SURAT PEMBERIAN PENDELEGASIAN WEWENANG MANDATORI/

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No : .......................................

_________________________________________________________________

Nama :

Jabatan :

SIP/SIK :

Unit Kerja :

Dengan ini melimpahkan wewenang kepada :

Nama :

Jabatan :

SIP :

Unit Kerja

Untuk melaksanakan ketugasan atau kewenangan sebagaimana berikut :

1.....

2.....

3.....

4....

Surat pelimpahan wewenang ini berlaku sejak tanggal ..... s.d ......................... Segala sesuatu yang
berlaku dalam pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab pemberi wewenang dan dalam
pengawasan pemberi/pelimpah wewenang.

Penerima wewenang, Pemberi wewenang

............................... .................................

Mengetahui,

Pimpinan Puskesmas/Klinik,

..................................