PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON

MONITORING OPERASI/TINDAKAN PEMBEDAHAN

Nama : Usia :
Tanggal lahir : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : No. RM :
Hari/Tanggal :

Jenis Operasi/ Tindakan Pembedahan :

Nama Dokter Pelaksana :
Nama Perawat :
Waktu Vital Sign Status Status Nyeri Keterangan
(TD, Nadi, Perdarahan
nafas)
Sebelum Pembedahan

Selama Pembedahan

Setelah Pembedahan

TTD
Dokter Pelaksana Perawat

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON

LAPORAN OPERASI/ TINDAKAN

Nama : Usia :
Tanggal lahir : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : No. RM :
Hari/Tanggal :

Nama Dokter/Pelaksana :
Nama Perawat/Asisten :
Jenis Anestesi :
Area yang dilakukan tindakan :
Waktu Tindakan Dimulai :
Waktu Tindakan Selesai :
Diagnosis Pra Bedah :
Diagnosis Pasca Bedah :
Nama/Macam Operasi/Tindakan Pembedahan :
Jenis Operasi : Bersih / Kotor *
Jenis Tindakan : Emergency / Elektif *
Antibiotik pra operasi : Ya / Tidak *; Jenis :
Waktu Pemberian :
Laporan Operasi :

Dokter Pelaksana

( )