PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

AG/VI/19/REV01

Nama Mahasiswa : Kelompok 17

Sumber data : Pasien
Tanggal Masuk RSJ :-
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2021
Diagnosa Medik : Skizofrenia unidentified

A. IDENTITAS
1. Initial : R
2. Umur : 30 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : -
5. Agama : Kristen Protestan
6. Suku : Jawa
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan terakhir : -
9. Pekerjaan saat ini : -
10. Alamat tinggal : -

B. PENAMPILAN
1. Pakaian : Pasien berpakaian rapi saat dikaji oleh perawat.

2. Berhias : Pasien tampak tidak berhias.

3. Kebersihan badan : Kebersihan badan pasien sudah cukup baik dan bersih, dimana saat dikaji
pasien sudah mandi dan sudah menggosok gigi.

4. Postur : Postur tubuh pasien tampak tegap saat dikaji.

5. Ekspresi wajah : Saat dilakukan pengkajian, ekspresi wajah pasien tampak murung dan
menunduk ke bawah, tidak memperhatikan perawat.

C. ALASAN DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Pasien dibawa ke RSJ karena tidak mau keluar kamar selama 2 minggu.
D. FAKTOR PREDISPOSISI Masalah
Keperawatan

a) BIOLOGIS

1. Riwayat Trauma otak/ kepala

o Ya
o Tidak

Jelaskan……………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
………………………………………………. …..

2. Riwayat anggota keluarga mengalami masalah kejiwaan:

o Melihat/ mendengar sesuatu yang tidak dapat dilihat/ dengar orang lain
o Marah marah yang sulit dikendalikan
o Perasaan mudah berubah dengan cepat dari sedih ke gembira
o Sulit menjalin komunikasi dan hubungan dengan orang lain/ lingkungan
 o Mengurung diri dan tidak ingin berinteraksi dengan orang lain
…………………
Jelaskan……………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …
……………………………………………….
3. Pengobatan gangguan jiwa sebelumnya
o Belum pernah
o Pernah dan berhasil
o Putus Obat
…………………
Jelaskan…………………………………………………………………………………….. …………………
……………………………………………………………………………………………… ….
…………………………………………………

4. Riwayat penggunaan narkotika dan zat berbahaya: …………………

………………………………………………………………………………………………… …………………
………………………………………………………………………………………………… ….
…………………………………………………

5. Riwayat penggunaan alkohol: …………………

………………………………………………………………………………………………. …………………
………………………………………………………………………………………………… …..
………………………………………………..

b) PSIKOLOGIS

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan/ traumatis. …………………

Jelaskan : …………………
Pasien mengatakan memiliki masa lalu yang tidak menyenangankan dikarenakan pasien …………………
dipegang-pegang bagian tubuhnya, dan pasien sangat merasa sedih atas kejadian tersebut. …………..

Frekuensi dialami :
Saat pasien SD. …………………
…………………
Peran: Korban / Pelaku / Saksi (*lingkari yang sesuai) …………………
………..
2. PROSES BERDUKA
a. Jenis kehilangan
Orang tua meninggal karena ditabrak mobil (KLL).

b. Waktu terjadi
Tidak terkaji detail dalam video kasus.
…………………
c. Tahap kehilangan: …………………
Menyangkal / Marah / Tawar menawar / Depresi/ Menerima. ………………

d. Respon berduka
Pasien berterima akan kejadian yang telah terjadi tersebut. …………………
…………………
3. Pola Asuh dalam keluarga ............................
o Otoriter .........................
o Permisif
o Demokratis Masalah
o Pengabaian Keperawatan
o Lain-lain…………………………………………………………………….
Jelaskan : Tidak terkaji detail dalam video.
…………………
…………………
4. Pendidikan …………………
 Pendidikan terakhir : …………
Tidak terkaji detail dalam video kasus.

 Keberhasilan/ kegagalan selama sekolah

Tidak terkaji detail dalam video kasus.

 Apakah pernah bermasalah selama di sekolah

 Pasien saat SD dipegang-pegang. …………………
…………………
5. Pekerjaan …………………
 Riwayat pekerjaan sebelum masuk RSJ …………………
Tidak terkaji detail dalam video kasus. …………………
…………………
 Berpindah-pindah pekerjaan …………………
Tidak terkaji detail dalam video kasus. …………………
…………………
 Mengalami pemutusan hubungan kerja …………………
Tidak terkaji detail dalam video kasus. …………………
Jelaskan : - …………………
……………...
6. Konsep Diri
 Gambaran Diri
Pasien merasa tidak ada yang disukai dari bagian tubuhnya.

 Ideal Diri Masalah

Pasien mengatakan dirinya jelek, karena sering dikatakan jelek oleh temannya Tuti dari Keperawatan
kampung. …………………
…………………
 Peran Diri …………………
Pasien merasa tidak bangga dengan dirinya, karena pasien merasa dirinya jelek. …………………
…………………
 Harga Diri ……………
Pasien merasa dirinya tidak berharga, sehingga tidak menghabiskan makanannya karena
pasien merasa tidak ada guna untuk hidup berlama-lama.

 Identitas diri
Beragama nasrani dan merasa tidak ada harga diri serta tidak berguna.

7. Koping mekanisme

o Cara yang digunakan untuk menyelesaikan masalah

Pasien mengatakan saat ada masalah suka menyendiri ketika marah dan menghindari
siapapun.

o Kebiasaan saat marah:

 Mendengarkan music
 Berdoa …………………
 Mengobrol / diskusi dengan orang lain …………………
 Menyendiri …………………
…………………
 Membanting barang
……
 Minum minuman keras
 Merokok
 Lari dari rumah
 Lain-lain : tidur.
…………………
…………………
c) SOSIAL ………………
1. Agama dan Budaya
 Budaya tertentu yang membuat tekanan pada psikologis klien, jelaskan
…………………
Tidak terkaji di dalam video …………………
……………...
 Nilai-nilai dalam agama yang membuat tekanan pada psikologis klien, jelaskan

Pasien tidak ingin berdo , pasien mengatakan bahwa doa tidak ada gunanya bagi dia.

…………………
2. Support system …………………
Bentuk dukungan yang diberikan oleh keluarga …………......

Tidak terkaji di dalam video.

Bentuk dukungan yang diberikan oleh lingkungan di luar keluarga

 Tidak terkaji di dalam video.

3. Hubungan Sosial
o Aktivitas sosial yang diikuti

Pasien tidak pernah melakukan aktivitas sosial. Pasien mengatakan bahwa pasien lebih
sering menghabiskan waktu di kamar dengan mengurung diri. Pasien juga tidak ingin keluar
karena sering dihina jelek oleh temannya.

o Jumlah teman yang dimiliki

Pasien mengatakan memiliki 1 teman di kampung halaman tetapi pasien tidak memiliki
teman di Rumah Sakit. Pasien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai teman.

E. FAKTOR PRESIPITASI / PENCETUS TIMBULNYA GEJALA (< 6 BULAN)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
F. RESPON Masalah
Keperawatan
1) FISIOLOGIS
o Tekanan Darah……………………………………………………………… …………………
o Nadi ………………………………………………………………………… …………………
o Pernapasan …………………………………………………………………. …………………
Lain-lain: …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
…………………
2) KOGNITIF …………………
a. Bicara …………………
Kualitas …………………
o Artikulasi : Jelas / Tidak jelas …..
o Repetitive
o Bermakna
o Tangensial
o Sirkumtansial
o Cepat dan terburu-buru/ Pressured
o Tidak terstruktur
o Fragmentasi

Kuantitas
o Sedikit kata-kata
o Terlalu banyak kata-kata
o Kata-kata tanpa makna
Rate:
o Lambat …………………
o Normal …………………
o Cepat …………………
…………………
Jelaskan…………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………… …………

b. Pemikiran
Bentuk dan Isi:
o Logis
o Tidak logis
o Flight of ideas …………………
o Blocking …………………
………………
o Neologisme
o Waham
o Abstrak
o Konkrit Masalah
Jelaskan……………………………………………………………………………………… Keperawatan
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… ………………
………………
…………………
c. Judgement …………………
Jelaskan kemampuan klien dalam membuat keputusan …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………………
……………………………………………………………………………………………… …………..
…………………………….

d. Insight (Kesadaran Akan Penyakit Yang Dialami)

Jelaskan kesadaran diri klien akan penyakitnya
………………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Nama klien : ..............................................

Umur : ..............................................

Data (Symptom)
No. Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
(DO dan DS)
POHON MASALAH
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : ..............................................

Umur : ..............................................

1. .............................................

2. ............................................

3. .............................................
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI
Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................
Waktu No Diagnosa Kep Implementasi dan Respon klien Paraf,Nama
 EVALUASI
Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................
No Tanggal/ SOAP Paraf, Nama
Diagnosa Jam
Kep