Pendokumentasian Nifas
Pendokumentasian Nifas
Kunjungan I 1. Pemeriksaan Umum : Diagnosa : 08.50 1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
a. KU Ibu : Baik Ibu P1A0H0 6 jam WIB pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik,
Tanggal : 26 April 2021 b. Kesadaran : postpartum normal, tanda vital dalam batas normal,
Pukul : 08.45 WIB Composmentis KU ibu baik TD : 110 / 70 mmHg
c. Tanda vital : N : 82 x / menit
Ibu mengatakan : TD : 110/70 mmHg P : 20 x / menit
1. Senang dengan N : 82 x / menit S : 36,2 0C
kelahiran bayinya P : 20 x / menit Kontraksi rahim ibu baik dan jumlah
2. Perutnya terasa S : 36,20C perdarahan ibu normal
mules Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan
3. Telah meyusui 2. Pemeriksaan Kebidanan : yang diberikan.
bayinya, a. Inspeksi :
4. Belum mengetahui 1) Putting susu : menonjol 2. Memberitahu ibu bahwa rasa mules yang
tentang teknik kanan kiri dialami ibu merupakan hal yang normal karena
menyusui yang 2) Pengeluaran ASI : rahim sedang berkontraksi untuk proses
benar. kolostrum kanan kiri penyusutan rahim ke kondisi sebelum hamil.
5. Sudah BAK ke 3) Pengeluaran Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan
kamar mandi. pervaginam : Lochea yang diberikan.
6. Belum ada BAB rubra
4) Perdarahan : + 100 cc 3. Mengajari pada ibu cara mengurangi rasa nyeri
5) Luka jahitan rapi, dan pada perut ibu dengan cara menarik nafas
tidak ada tanda-tanda dalam dari hidung, kemudian keluarkan
infeksi perlahan melalui mulut.
Evaluasi : Ibu mengerti dan langsung
b. Palpasi mempraktikkannya dan nyeri sedikit teratasi
1) TFU : 2 jari di bawah
pusat
2) Kontraksi uterus :Baik
150
Kunjungan II 1. Pemeriksaan Umum : Diagnosa : 16.35 1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
a. KU Ibu : Baik Ibu P1A0H0 4 hari WIB pemeriksaan bahwa saat ini keadaan umum ibu
Tanggal : 30 April 2021 b. Tanda vital : postpartum normal, baik dan tanda vital ibu dalam batas normal.
Pukul : 16.30 WIB TD : 120/80 mmHg keadaan umum ibu Evaluasi : Ibu merasa senang dengan hasil
N : 80 x / menit baik pemeriksaannya
Ibu mengatakan : P : 21 x / menit
1. ASI ibu lancar S : 36,40C 2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga
2. Sudah mulai kebersihan diri, dengan cara :
melakukan beberapa 2. Pemeriksaan Kebidanan : a. Sering mengganti pembalut atau jika terasa
aktifitas seperti a. Inspeksi : sudah penuh segera ganti.
biasa 1) Putting susu : b. Cuci kemaluan dari arah depan kebelakang
3. Ibu sudah BAB 2 menonjol kanan kiri c. Merawat payudara yaitu membersihkannya
hari setelah dan tidak ada lecet dengan air hangat, tidak memakai sbun, dan
persalinan pada putting biarkan kering.
4. Pengeluaran dari 2) Pengeluaran ASI : d. Jangan berikan apapun pada luka jahitan di
kemaluannya sudah Ada kanan kiri perineum ibu, karena bisa menyebabakan
mulai berkurang dan 3) Pengeluaran infeksi.
berwarna merah pervaginam : Lochea e. Memakai pakaian dalam yang dapat
kekuningan sanguilenta menyerap keringat,
4) Luka jahitan sudah Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan
mulai kering yang diberikan.