SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jacob Hendrawan Sinambela

NIM : 1910922075
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil
Semester :5
Tempat / Tgl Lahir : Balige, 9 Maret 2001
Alamat : Jalan Pardede Pasir No 18, Balige
No. Telp / HP : 081292064007

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima
beasiswa dari Sumber/ Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan UKT
Periode/Tahun 2021/2022

Padang, 22 November 2021

Yang menyatakan,

Jacob Hendrawan Sinambela

1910922075