Nama Pasien :

FORMULIR TRANSFER PASIEN

ANTAR RUANGAN TGL Lahir :

Tgl Masuk RS: Jam: Tgl Pindah Ruangan: Jam:

S Pindah dari ruang:

Diagnosis Utama:
ke ruang:
Alasan Pemindahan Pasien:
o Kondisi: memburuk/ tidak stabil/ tidak
ada perubahan.
Diagnosis Sekunder: o Fasilitas kurang/ membutuhkan
peralatan yang lebih baik
DPJP utama: o Tenaga: membutuhkan tenaga ahli
o Pemeriksaan Penunjang:.................
Dokter Konsulen/ Rawat Bersama o Lain- lain:.........................................

Risiko Selama Proses Transfer

□ Henti nafas □ Muntah □Perdarahan □Henti Jantung □ Kejang
□ Lain- Lain:..........................................................
Pasien/ keluarga mengetahui/ menyetujui alasan pemindahan:
Ya Tidak
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut
Nama : Tanda tangan keluarga
Hubungan:
( )
Metode pemindahan: Brankar kursi roda tempat tidur lain- Lain...................................
Kategori Transfer pasien 1 2 3 4
Pendamping saat pasien pindah: Dokter......................................Perawat/Bidan...............................…
Keterangan: 0 perawat<1 tahun, 1 perawat >1 tahun,2 pj ,3 Dokter dan perawat
a. Indikasi dirawat/Keluhan utama pasien selama dirawat:

B
b. Riwayat penyakit:
DM/HT/ Jantung/ Asma/ Keganasan/ CKD/Merokok/Psikiatri/Ketergantungan obat/
Dementia/ Alergi:…………………………./dll sebutkan:…………..Operasi…………………..

c. Alat yang terpasang di pasien:

Jenis Lokasi Ukuran Tgl dan Nama Jenis Ukuran Tgl dan Nama
Pemasangan Pemasangan
□ IV Line □ kateter urine
□ CVC □ NGT/ OGT
□ Drain □ ETT/ OPA/ NPA
□ Lain- Lain: □Gigi Palsu : tidak/Form Ya (MR/R1025/1/20
dipakai pasien/ dilepas)
Serah terimakan kepada keluarga
Jam ..........tgl.......

(nama:....................../ttd)
 FORMULIR TRANSFER PASIEN
ANTAR RUANGAN

d. Terpasang gelang identitas pink/biru dan gelang risiko: kuning(risiko tinggi jatuh)/ ungu (DNR),
merah (alergi), putih (kelemahan ekstremitas/ cimino lokasi:.....…

e. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:

□ EKG:................................... □MRI:...............................................

□RO. Thorax:............................ □CT. Scan:.......................................

□ Lab........................................... □ Lain- Lain:...............................................

f. Tindakan lain- lain yang telah dilakukan:

g. Obat- Obat yang telah diberikan:

□ infuse/transfusi:…………………………....................................cc/........jam.
□Pemberian oksigen nasal/ simple mask/ NRM/ RM…………….lpm
□ Terapi Lain- Lain:

Kondisi terakhir ketika akan dipindahkan:

0
Ku: ........…GCS(E: M: V: ) TD: mmHg, S: C, N: x/mn, RR: Sat O2: %,
Skala nyeri:.........lokasi:……..

Masalah Keperawatan Pasien:

A Rencana tindakan yang akan dilakukan/ Kondisi kritis yang harus diperhatikan:

R
Informasi penting lainnya:
1. Berkas Rekam Medis pasien ( berkas rawat inap/ Rawat Jalan): lengkap/tidak lengkap……………
2. Lain- lain :

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

Form MR/R1025/1/20
( Nama jelas/ ttd) ( Nama jelas/ ttd)
 SBAR OPERAN ANTAR UNIT KEPERAWATAN

Tgl22/ 11/2018 jam 13.00 dari ruang IGD ke ruang Anggrek

S Diagnosa medis: CHF/Dyspepsia
Nama Pasien :Tn F
Dokter yang merawat/ konsulen: dr. W/ dr. D
No MR : 06.02.21
B a. Riwayat penyakit:
DM/HT/ Jantung/ Astma/ Keganasan/ CKD/Merokok/Psikiatri/Ketergantungan obat/ Dementia/
Alergi: obat golongan paracetamol, alergi ikan/dll sebutkan
Operasi: tidak ada
b. Riwayat pemasangan alat: Infus/ DC/NGT/ OPA/ WSD/ doble lumen/ dll……………………( tgl/ jam
pemasangan :Infus jam 11.00 / 22/11/2018, DC dari RS Royal tgl 21/11/2018
c. Penggunaan gigi palsu tidak/ ya ( serah kepada keluarga/tulis nama jelas dan ttd penerima): serah
ke anak klien/ Bp. David (ÐÆ) jam 12.00 tgl 22/11/2018
d. Jenis infuse yang terpasang:RL 21 cc/jam menggunakan infuse pump/ syring pump.
e. Pemasangan oksigen nasal/ simple mask/ NRM/ RM: 2 lpm.
f. Terpasang gelang identitas pink/biru dan gelang risiko: kuning(risiko tinggi jatuh)/ ungu (DNR),
merah (alergi), putih (kelemahan ekstremitas/ cimino)
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:Lab:3 lembar /MRI: lembar /CT: lembar /
USG: lembar/ EKG: 12 lead/ Echokardigrafi: lembar/ Thorax: 1 lembar,
CTG,dll..........................(sebutkan/ tulis jenis/ tgl pemeriksaan dan jumlah film)hasil telah
diketahui dokter jaga IGD: dr. Tony

A Masalah Keperawatan ( dilengkapi dengan data subyektif dan obyektif dan hasil pengkajian terakhir
termasuk hasil abnormal pemeriksaan penunjang yang terkait dengan masalah keperawatan)
Pkl.12.40 Ku: lemah.GCS (E: 4 M: 6 V: 5 ) TD: 110/70mmhg S: 36.2 oC N: 120x/mnt
RR:28x/mnt
Form MR/R1025/1/20
Sat O2: 95%, Skala nyeri:0, lokasi:.tidak ada nyeri.
Masalah Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung ( kel: batuk, dada berdebar, nafas terasa berat, oedema kedua
tungkai, tachicardia, tachipnea ).
2. Pola nafas tidka efektif
3. Nausea ( tidak nafsu makan)
R Rencana tindakan yang akan dilakukan:
1.Pantau produksi urine tiap 3 jam.
2. Monitor TTV (Tensi, Nadi, RR)
3. Siapkan puasa untuk pemeriksaan lemak.
4. Echocardiografi bila KU baik
Informasi penting lainnya:
1. Berkas Rekam Medis pasien ( berkas rawat inap/ Rawat Jalan): lengkap/tidak lengkap……………………
2. Lain- lain:
 LMA, dan urgent Echo telah dikirim ke asuransi Pruden jam 12.00 WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( Nama jelas/ ttd) ( Nama jelas/ ttd)

Contoh

SBAR OPERAN ANTAR UNIT KEPERAWATAN

Tgl22/ 11/2018 jam 13.00 dari ruang IGD ke ruang Anggrek

S Diagnosa medis: CHF/Dyspepsia
Nama Pasien :Tn F
Dokter yang merawat/ konsulen: dr. W/ dr. D
Masalah Keperawatan:
No MR : 06.02.21
1. Penurunan curah jantung
2. Nausea

B a. Riwayat penyakit: DM/HT/ Jantung/ Astma/ Keganasan/ CKD/Merokok/Psikiatri/Ketergantungan

obat/ Dementia/ Alergi: obat golongan paracetamol, alergi ikan/dll sebutkan
Operasi: tidak ada
b. Riwayat pemasangan alat: Infus/ DC/NGT/ OPA/ WSD/ doble lumen/ dll……………………( tgl/
jam pemasangan :Infus jam 11.00 / 22/11/2018, DC dari RS Royal tgl 21/11/2018
c. Penggunaan gigi palsu tidak/ ya ( serah kepada keluarga/tulis nama jelas dan ttd penerima): serah
ke anak klien/ Bp. David (ÐÆ) jam 12.00 tgl 22/11/2018
d. Jenis infuse yang terpasang:RL 21 cc/jam menggunakan infuse pump/ syring pump.
e. Pemasangan oksigen nasal/ simple mask/ NRM/ RM: 2 lpm.
f. Terpasang gelang identitas pink/biru dan gelang risiko: kuning(risiko tinggi jatuh)/ ungu (DNR),
merah (alergi), putih (kelemahan ekstremitas/ cimino)
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:Lab: 3 lembar /MRI: lembar /CT: lembar /
USG: lembar/ EKG: 12 lead/ Echokardigrafi: lembar/ Thorax: 1 lembar, CTG,dll..........................
hasil telah diketahui dokter jaga IGD: dr. T
h. Keluhan utama pasien sebelum masuk RS: sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, perut
mual tidak nafsu makan, nyeri ulu hati .
A Pkl.12.40 Ku: lemah.GCS (E: 4 M: 6 V: 5 ) TD: 110/70 mmhg , S: 36.2 oC N: 120x/mnt
RR:28x/mnt. Form MR/R1025/1/20
Sat O2: 95%, Skala nyeri:0, lokasi:tidak ada nyeri.
Keluhan/hasil pengkajian : batuk, dada berdebar, nafas terasa berat, oedema kedua tungkai, mual
berkurang setelah pemberian anti emetic, HB: 9 gram %, thorax kardiomegali

R Rencana tindakan yang akan dilakukan:

 1.Pantau produksi urine tiap 3 jam.
2. Monitor TTV (Tensi, Nadi, RR)
3. Siapkan puasa untuk pemeriksaan lemak.
4. Echocardiografi bila KU baik
Informasi penting lainnya:
1. Berkas Rekam Medis pasien ( berkas rawat inap/ Rawat Jalan): lengkap/tidak lengkap……………………
2. Lain- lain:
 LMA, dan urgent Echo telah dikirim ke asuransi Pruden jam 12.00 WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( Nama jelas/ ttd) ( Nama jelas/ ttd)

Form MR/R1025/1/20

SBAR OPERAN ANTAR UNIT KEPERAWATAN

 Tgl22/ 11/2018 jam 13.00 dari ruang IGD ke ruang Anggrek
S Diagnosa medis: CHF/Dyspepsia
Nama Pasien :Tn F
Dokter yang merawat/ konsulen: dr. W/ dr. D
No MR : 06.02.21
B h. Riwayat penyakit:
DM/HT/ Jantung/ Astma/ Keganasan/ CKD/Merokok/Psikiatri/Ketergantungan obat/ Dementia/
Alergi: obat golongan paracetamol, alergi ikan/dll sebutkan
Operasi: tidak ada
i. Riwayat pemasangan alat: Infus/ DC/NGT/ OPA/ WSD/ doble lumen/ dll……………………( tgl/ jam
pemasangan :Infus jam 11.00 / 22/11/2018, DC dari RS Royal tgl 21/11/2018
j. Penggunaan gigi palsu tidak/ ya ( serah kepada keluarga/tulis nama jelas dan ttd penerima): serah
ke anak klien/ Bp. David (ÐÆ) jam 12.00 tgl 22/11/2018
k. Jenis infuse yang terpasang:RL 21 cc/jam menggunakan infuse pump/ syring pump.
l. Pemasangan oksigen nasal/ simple mask/ NRM/ RM: 2 lpm.
m. Terpasang gelang identitas pink/biru dan gelang risiko: kuning(risiko tinggi jatuh)/ ungu (DNR),
merah (alergi), putih (kelemahan ekstremitas/ cimino)
n. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:Lab:3 lembar /MRI: lembar /CT: lembar /
USG: lembar/ EKG: 12 lead/ Echokardigrafi: lembar/ Thorax: 1 lembar,
CTG,dll..........................(sebutkan/ tulis jenis/ tgl pemeriksaan dan jumlah film)hasil telah
diketahui dokter jaga IGD: dr. Tony

A Masalah Keperawatan ( dilengkapi dengan data subyektif dan obyektif dan hasil pengkajian terakhir
termasuk hasil abnormal pemeriksaan penunjang yang terkait dengan masalah keperawatan)
Pkl.12.40 Ku: lemah.GCS (E: 4 M: 6 V: 5 ) TD: 110/70mmhg S: 36.2 oC N: 120x/mnt
RR:28x/mnt
Sat O2: 95%, Skala nyeri:0, lokasi:.tidak ada nyeri.
Masalah Keperawatan:
4. Penurunan curah jantung ( kel: batuk, dada berdebar, nafas terasa berat, oedema kedua
tungkai, tachicardia, tachipnea ).
5. Pola nafas tidka efektif
6. Nausea ( tidak nafsu makan)

R Rencana tindakan yang akan dilakukan:

1.Pantau produksi urine tiap 3 jam.
2. Monitor TTV (Tensi, Nadi, RR)
3. Siapkan puasa untuk pemeriksaan lemak.
4. Echocardiografi bila KU baik
Informasi penting lainnya:
3. Berkas Rekam Medis pasien ( berkas rawat inap/ Rawat Jalan): lengkap/tidak lengkap……………………
4. Lain- lain:
 LMA, dan urgent Echo telah dikirim ke asuransi Pruden jam 12.00 WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( Nama jelas/ ttd) ( Nama jelas/ ttd)

Form MR/R1025/1/20

Contoh

SBAR OPERAN ANTAR UNIT KEPERAWATAN

 Tgl22/ 11/2018 jam 13.00 dari ruang IGD ke ruang Anggrek
S Diagnosa medis: CHF/Dyspepsia
Nama Pasien :Tn F
Dokter yang merawat/ konsulen: dr. W/ dr. D
Masalah Keperawatan:
No MR : 06.02.21
1. Penurunan curah jantung
2. Nausea

B a. Riwayat penyakit: DM/HT/ Jantung/ Astma/ Keganasan/ CKD/Merokok/Psikiatri/Ketergantungan

obat/ Dementia/ Alergi: obat golongan paracetamol, alergi ikan/dll sebutkan
Operasi: tidak ada
b. Riwayat pemasangan alat: Infus/ DC/NGT/ OPA/ WSD/ doble lumen/ dll……………………( tgl/
jam pemasangan :Infus jam 11.00 / 22/11/2018, DC dari RS Royal tgl 21/11/2018
c. Penggunaan gigi palsu tidak/ ya ( serah kepada keluarga/tulis nama jelas dan ttd penerima): serah
ke anak klien/ Bp. David (ÐÆ) jam 12.00 tgl 22/11/2018
d. Jenis infuse yang terpasang:RL 21 cc/jam menggunakan infuse pump/ syring pump.
e. Pemasangan oksigen nasal/ simple mask/ NRM/ RM: 2 lpm.
f. Terpasang gelang identitas pink/biru dan gelang risiko: kuning(risiko tinggi jatuh)/ ungu (DNR),
merah (alergi), putih (kelemahan ekstremitas/ cimino)
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:Lab: 3 lembar /MRI: lembar /CT: lembar /
USG: lembar/ EKG: 12 lead/ Echokardigrafi: lembar/ Thorax: 1 lembar, CTG,dll..........................
hasil telah diketahui dokter jaga IGD: dr. T
h. Keluhan utama pasien sebelum masuk RS: sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, perut
mual tidak nafsu makan, nyeri ulu hati .
A Pkl.12.40 Ku: lemah.GCS (E: 4 M: 6 V: 5 ) TD: 110/70 mmhg , S: 36.2 oC N: 120x/mnt
RR:28x/mnt.
Sat O2: 95%, Skala nyeri:0, lokasi:tidak ada nyeri.
Keluhan/hasil pengkajian : batuk, dada berdebar, nafas terasa berat, oedema kedua tungkai, mual
berkurang setelah pemberian anti emetic, HB: 9 gram %, thorax kardiomegali

R Rencana tindakan yang akan dilakukan:

1.Pantau produksi urine tiap 3 jam.
2. Monitor TTV (Tensi, Nadi, RR)
3. Siapkan puasa untuk pemeriksaan lemak.
4. Echocardiografi bila KU baik
Informasi penting lainnya:
1. Berkas Rekam Medis pasien ( berkas rawat inap/ Rawat Jalan): lengkap/tidak lengkap……………………
2. Lain- lain:
 LMA, dan urgent Echo telah dikirim ke asuransi Pruden jam 12.00 WIB

Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( Nama jelas/ ttd) ( Nama jelas/ ttd)

Form MR/R1025/1/20