5

Nama Mahasiswa : Raihana

Tempat Praktik : Desa Paku Alam RT 02
Tanggal Praktik : 8November – 27 November 2021
Tanggal Pengkajian : 11 November 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE

A. Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian pada lansia adalah untuk mengidentifikasi kekuatan
dan keterbatasan klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat dapat
diberikan untuk meningkatkan fungsi optimal dan mencegah
ketidakmampuan dan ketergantungan. Pengkajian keperawatan pada lansia
terdiri dari pengkajian riwayat kesehatan, pengkajian status fungsional,
pengkajian status kognitif dan afektif, pengkajian status sosial.
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 68 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Paku Alam

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Ny. M
Hubungan : Anak Klien
Alamat : Desa Paku Alam
Jenis Kelamin : Perempuan

30
 31

c. Riwayat Keluarga

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Anggota keluarga yang sakit
: Meninggal perempuan
: Meninggal laki-laki
: Tinggal serumah

d. Alasan masuk ke panti

-
e. Status Kesehatan
1) Keluhan utama saat ini :
Ny. M anak klien mengatakan Ny. S sangat susah menghabiskan
makan sehingga badanya sangat kurus
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Pada tanggal 16 November 2021 dilakukan pengkajian kepada
klien. Ny. M anak klien mengatakan Ny. S sangat susah
menghabiskan makan sehingga badanya sangat kurus . Ny. S
hanya bisa duduk, apabila bangun harus dibantu dan tidak bisa
berdiri dan berjalan sendiri sama sekali, Ny. S tidak bisa berbicara
lagi akan tetapi masih bisa merespon komunikasi dengan ekspresi
wajah dan gerakan tubuh. Kondisi seperti ini sudah dialami Ny. S
hampir 5 tahunan saat terserang penyakit stroke yang ke 2 kalinya.
Anak klien juga mengatakan bahwa kondisi Ny.S sekarang lebih
bagus dari sebelumnya, karena saat terserang stroke hampir 1
tahun bagian tubuh kanan kaku dan tidak bisa digerakan sama
sekali, sekarang sudah bisa sedikit digerekan.
3) Riwayat kesehatan dahulu :
Ny. M anak klien mengatakan bahwa Ny.S sudah 2x mengalami
 32

penyakit stroke. Pertama kali terjadi stroke sekitar 10 tahun yang

lalu dan stroke yang kedua sudah sekitar 5 tahunan. Anak klien juga
mengatakan sebelum stroke tekanan darah Ny.S sampai 200/100
mmhg dan gula darah juga tinggi.
4) Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien ada memiliki riwayat Diabetes Mellitus

5) Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : IRT
b) Pekerjaan sebelumnya : Petani
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan:
Anak klien mengatakan pendapatan Ny.S dari dia dan suami
d) Jarak tempat kerja dari rumah :
-
e) Alat transportasi :
-
6) Alergi
Alergi yang dialami lansia seperti :
Anak klien mengatakan Ny.S tidak ada memiliki alergi obat-obatan
7) Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan :
Ny. M anak klien mengatakan bahwa Ny.S tidak pernah dibawa
ke pelayanan kesehatan saat terjadi serangan stroke yang
pertama maupun kedua. Hingga sekarang Ny.S juga tidak
pernah di periksa ke puskesmas. Apabila Ny.S sakit biasanya
hanya memanggil bidan desa atau tukang urut.
b) Tenaga kesehatan :
Dokter, perawat, apoteker
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti :
Ny. M mengatakan jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan
(puskesmas) adalah ± 2,5 KM.
8) Obat-obatan
a) Nama : Paracetamol
b) Dosis : 500 Mg
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : diminum sesuai anjuran
 33

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
(1) Jenis makanan

Nasi, lauk dan sayur

(2) Frekuensi

2 kali sehari dan hanya sedikit

(3) Keseimbangan gizi

Kurang
(4) Anak klien mengatakan Ny.S sangat jarang mau makan da
apabila makan juga haya sedikit tidak pernah bisa
menghabiskan makan yang diberikan.
b) Pola minum :
Anak klien mengatakan setiap hari selalu minum air putih >1 liter
dan Ny. S mengatakan kadang meminum teh pada pagi hari
sebanyak 1 gelas.
c) Pola tidur :
1. Tidur siang
Anak klien mengatakan Ny. S memiliki jam tidur siang yang
tidak menentu biasanya sekitar pukul 14.00 – 15.30 WITA.
2. Tidur malam
Anak klien mengatakan Ny. S waktu tidur malam sekitar
pukul 21.00 – 04.30 WITA (sering terbangun)
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Anak klien mengatakan Ny. S jarang BAB kadang 1 kali sehari /
2 kali sehari, tidak ada memiliki keluhan saat BAB dan
konsistensi fases padat/cair, BAK Ny. M 3-5 kali sehari tidak ada
keluhan saat BAK dan warna urin kuning jernih.
e) Aktifitas sehari-hari :
Anak klien mengatakan Ny. S mandi 1 kali sehari pagi dan sore
hari, gosok gigi 2 kali sehari pagi dan malam hari, Ny. M anak
klien mengatakan aktifitas setiap hari Ny. S hanya duduk atau
rebahan dirumah karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti
berjalan dan lai-lain.
 34

f) Rekreasi :
Anak klien mengatakan Ny.S mengatakan sudah sangat jarang
bahkan tidak pernah rekreasi, jika mempunyai cukup luang
kebiasaannya cuma bertamu kerumah saudara yang ada di
desa.
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Saat pengkajian, kondisi emosi Ny. S tampak senang karena ada
mahasiswa yang datang melakuka pengkajian dan pemeriksaa
kepadanya. Ny.S sangat menurut saat proses pemeriksaan
hanya saja Ny.S tidak bisa mengungkap karena gangguan
komunikais tidak bisa berbicara, sehingga Ny.S hanay bisa
senyum, ketawa dan menggerakan tanganya untuk
mengekspresikanya.
b) Status depresi dan kecemasan :
Anak klien mengatakan Ny.S tidak pernah merepotkan keluarga
Ny.S tidak pernah menangis ataupun terlihat cemas
c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit :
Anak klien mengatakan Ny.S tidak pernah mengeluh sakit dan
apabila disuruh minum obat menurut dan langsung di minum.
3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Dukungan keluarga yang didapatkan klien sehari-hari Ny.S
dirawat penuh oleh anaknya, Ny. S tiggal bersama Ny.M anak
klien. Nampak Ny. M anak klien menjaga Ny.S dengan baik dan
penuh perhatian.
b) Hubungan antar keluarga :
Ny. M anak klien mengatakan tidak ada permasalahan
dikeluarga, hubungan dengan saudara-saudaranya terjalin baik.
c) Hubungan dengan orang lain :
Tetangga Ny. M sangat ramah, komunikasi mereka sangat baik
dan tidak ada permasalah dengan tetangga.

4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
 35

Agama Ny. S adalah Islam, Ny. S sudah tidak bisa melakukan

sholat 5 waktu
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Ny. M anak klien mengatakan penyakit yang diderita Ny. S
adalah ujian dari tuhan, dan juga meruapakan penyakit karena
faktor usia. Anak klien mengatakan Ny.S selalu menurut apabila
di periksa oleh bidan desa dan di urut. Anak klien juga
mengatakan Ny.S memiliki semangat yang luar biasa dari Ny.S
pertama kali sakit hingga sekarang hampir 10 tahu bertahan
dengan kondisi seperti sekarang.
g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : E4 V6 M5
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Suhu : 36,5 oC
d) Nadi : 77 x/menit
e) Tekanan darah : 120/90 mmHg
f) Pernafasan : 18 x/menit
g) Tinggi badan : 162 cm
h) Berat badan : 35 kg
i) IMT : 13,31 (Normal : 18,5 – 25,0)
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : Kepala Ny. S terlihat bersih, tidak
terlihat adanya ketombe dan tidak
ada terdapat luka pada bagian
kepala
Kerontokan rambut : Rambut Ny. S mengalami
kerontokan saat disisir
Warna : Warna rambut Ny. S hitam
keputihan
Tekstur rambut : Rambut Ny. S halus
Keluhan : Ny. S tidak adamengeluhkan sakit
pada bagian kepala
b) Mata
Pupil : Refleks cahaya ada, terdapat
lingkaran berawarna abu-abu
 36

disekitr pupil (arcus senilis)

Konjungtiva : Anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : Tidak
Penglihatan : Anak klien mengatakan penglihatan
Ny. S mungkin sekarang sudah
mulai kabur karena fakktor usia
Peradangan : Pada bagian mata tidak ada
mengalami peradangan
Riwayat Katarak : Ny. S tidak ada memiliki riwayat
katarak
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri saat mata Ny. M
ditekan
Kacamata : Ny. S tidak menggunakan kecamata
Keluhan : Tidak ada keluhan
c) Hidung
Kondisi hidung : Kondisi hidung Ny. S bersih, tidak
ada darah yang keluar dari hidung.
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak ada peradangan pada
hidung
Penciuman : Ny. S tidak ada mengalami
gangguan penciuman
Pernafasan cuping : Tidak
hidung
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Obstruksi : Tidak ada obstruksi di hidung Ny. S
Keluhan : Ny. S tidak ada flu
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Mulut Ny. S tampak bersih, tidak
tampak adanya kotoran disekitar
mulut Ny. S
Mukosa : Membran mukosa bibir tampak
pecah- pecah
Peradangan/stomatitis : Tidak adanya peradangan pada
mulut
Lidah : Tidak terdapatnya keputihan
dibagian lidah
Gigi : ompong, tersisa hanya beberapa
bilah gigi
Ladang Gusi : Tidak terdapat peradangan pada gusi
Karies : Tidak ada karies pada gigi Ny. S
Lesi : Tidak tampak adanya lesi di
 37

sekitar mulut
Kesulitan mengunyah : Ny.S mengalami kesulitan dalam
mengunyah makanan
Kesulitan menelan : Ny. S megalami gangguan
menelan
Keluhan : Anak klien mengatakan Ny.S saat
makan terakdang kesusahan
karena mungkin ada sedikit
gangguan menelan
e) Telinga
Kebersihan : Telinga tampak bersih, tidak ada
kotoran yang keluar dari telinga
Peradangan : Tidak ada peradangan pada
telinga
Obstruksi : Tidak tampak adanya obstruksi
pada telinga Ny. S
Pendengaran : Pendengaran Ny. S sedikit
terganggu karena faktor usia
Keluhan : Ny. S tidak ada mengeluh nyeri
pada bagian telinga

f) Leher
Pembesaran kelenjar : Tidak ada terdapatnya
thyroid pembesaran kelenjar thyroid
JVP : Tidak terdapat kenaikan JVP
Kaku kuduk : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan : Tidak ada benjolan pada leher
Keluhan : Ny. S terkadang mengatakann
nyeri pada bagian leher belakang
g) Dada
Inpeksi : Dada terlihat simetris, pergerakan
dada simetris, bentuk dada normal
chest dan iktus cordis tampak
tetapi tidak kuat,
Perkusi : Terdengar suara sonor pada
bagian paru dan pada jantung
terdengar suara pekak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
 38

benjolan dan tidak ada otot bantu

nafas.
Aukultasi : suara nafas vesikuler, suara
jantung s1 s2 tunggal.
Keluhan : Tidak ada keluhan seperti nyeri
tekan
h) Abdomen
Inpeksi : Terlihat cekung kedalam karena
sangat kurus, tidak ada bekas
luka/jahitan, warna kulit konsisten
dengan yang lain
Auskultasi : bising usus 10 kali / menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani pada
kuadrat kedua pada lambung
Keluhan : Ny. S tidak ada mengeluh
kembung atau nyeri tekan
i) Genetalia
Kebersihan : bersih, tidak ada lesi atau luka
pada area genetalia
Haemoroid : tidak ada haemoroid
Infeksi : tidak ada infeksi pada bagian
genetalia
Menstruasi : -
Keluhan : Ny.S tidak ada mengalami
kesulitan saat BAB/BAK

j) Ekstremitas
Kekuatan otot : 1111 1111

1111 1111

Postur tubuh : membungkuk

Rentang gerak : Tidak bisa berdiri dan berjalan
Deformitas : tidak ada mengalami deformitas
Tremor : kaki dan tangan mengalami
tremor saat mulai beranjak
bangun dari tidur
Nyeri : Tidak ada keluhan nyeri
Pembengkakan sendi : Tidak ada pembengkakan pada
bagian sendi akan tetapi ada ke
 39

kakuan di bagian sendi tangan

dan kaki
Edema : Tidak ada pembengkakan pada
bagian tangan atau kaki
Penggunaan alat : Dibantu penuh
bantu

Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee - -
Achiles - -
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun
k) Integumen
Kebersihan : kebersihan kulit baik
Warna : sawo matang
Kelembaban : Kering
Lesi : terdeapat lesi bekas gatal pada kulit
Turgot : kembali dalam < 3 detik
Akral : Hangat
Pruritas : tidak ada
Perubahan Faktur : tidak ada perubahan tekstur kulit
Gangguan pada kulit : tidak ada kemerahan atau
pembekakan pada kulit
h. Pengkajian keseimbangan untuk lansi
Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Tes koordinasi Ke Nilai
t
1 Berdiri dengan postur normal 1
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 1
3 Berdiri dengan kaki rapat 1
4 Berdiri dengan satu kaki 1
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 1
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 1
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 1
didepan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 1
10 Berjalan menyamping 1
11 Berjalan mundur 1
12 Berjalan mengikuti lingkaran 1
13 Berjalan pada tumit 1
14 Berjalan dengan ujung kaki 1
 40

Jumlah 14

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : Ny. S tidak mampu melakukan karena kondisi Ny.S

tidak bisa berdiri dan berjalan.

i. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari
(ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri 
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai

pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil

kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
 41

4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut
( pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung : 
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis hasil/ nilai:
A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: Ny. M mengalami ketergantungan pada ke 5 fungsi dan

hanya bisa melakukan menyuap makanan yang secara mandiri

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur
kinerja dalam aktifitas sehari-hari.
NILAI KETERANGA
No KRITERIA
BANTUAN MANDIRI N
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda 5
5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci 0 5 5
 42

muka, menyisir, mencukur

dan menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet 5
5 10
(menyemprot, mengelap)
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di jalan yang datar
(jika tidak mampu jalan / 10
10 15
melakukannya dengan
kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian termasuk 5
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 5
10 Mengontrol BAK 5 10 5
Total 50

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan : dari hasil penilaian Barthel Indeks didapatkan hasil 50
dimana Ny. S mengalami ketergantungan berat/ sangat
ketergantungan.

j. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur?
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri?
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban “ya” 1 atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran
dokter
e) Cenderung mengurung diri
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka
ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: pasien tidak mengalami gangguan emosional

k. Pengkajian status kognitif dan afektif

 43

1) SPMSQ (short portable mental status

quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang?
Jawab: 
2 Tahun berapa sekarang?
Jawab: 
3 Kapan bapak/ ibu lahir?
Jawab: 
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang?
Jawab: 
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang?
Jawab: 
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang
tinggal bersama bapak/ ibu?
Jawab:

7 Siapa nama naggota keluarga yang tinggal
bersama bapak/ ibu?
Jawab:

8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia?
Jawab: 
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia
sekarang?
Jawab:

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawab: 
Jumlah 0 10

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: Ny. S memiliki keruskan intelektual berat karena

klien memiliki gangguan komunikasi verbal sehingga tidak bisa
menjawab semua pertanyaan secara verbal.

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan
benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
 44

2 Orientasi 5 0 Dimana sekarang kita

berada?
Negara :
Propinsi:
Rumah

3 Registrasi 3 0 Sebutkan 3 nama obyek

(misal: kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
1. Objek buku
2. Objek pulpen
3. Objek jam
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada poin ke 2 (tiap poin
nilai 1), misal: kursi, meja,
kertas
1. Objek jam
2. Objek buku
3. Objek pulpen
6 Bahasa 9 3 a. Menanyaka
n pada klien tentang
benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi,
pensil

b. Minta klien
untuk mengulangi kata
berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi

c. Minta klien
untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas
ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahka
 45

n pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai
satu poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahka
n kepada klien untuk
menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30 3

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: Ny. S memiliki aspek kofnitif terdapat kerusakan

fungsi mental berat. Hal ini dikarenakan Ny. S megalami gangguan
komunikasi verbal sehingga tidak bisa menjawab pertayaan.

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala
jatuh pada lansia

No Pengkajian Skala Skor

1 Riwayat jatuh:
Apakah lansia
pernah jatuh Pernah Pernah : 25
dalam 3 bulan
terakhir? Tidak pernah Tidak pernah : 0
2 Diagnosa
sekunder:
Apakah lansia Ada Ada: 15
memiliki lebih Tidak ada Tidak ada: 0
dari satu
penyakit?
3 Alat bantu jalan 1) Berpegangan pada benda- Perabotan: 30
atau berpindah: benda disekitar (kursi,
lemari, meja)
Walker: 15
2) Kruk/ tongkat/ walker
3) Bed rest/ dibantu perawat Bed rest: 0

4 Terapi
intravena : 1) Menggunakan
Menggunakan: 30
Apakah saat ini 2) Tidak menggunakan
lansia terpasang Tidak: 0
infus?
5 Gaya berjalan/ 1) Tidak Mampu Tidak mampu: 20
cara berpindah 2) Lemah (tidak bertenaga)
Lemah: 10
Gangguan/ tidak
3) Normal/ bed rest/ Normal/bedrest/
imobilisasi (tidak dapat
 46

bergerak sendiri) imobilasasi: 0

6 Status mental
1) Lansia mengalami
Mudah lupa: 15
keterbatasan daya ingat
2) Lansia menyadari kondisi Orietasi baik: 0
dirinya sendiri
TOTAL SKALA 30

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan: Ny. M memiliki tingkar risiko jatuh yang rendah karena

Ny.S tidak melakukan aktivitas seperti berdiri sendiri.

m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk
pengkajian tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya Tidak
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya Tidak
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya Tidak
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya Tidak
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada Ya Tidak
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak
 47

keadaanya dari anda?

SKOR 6

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan:

n. Penilaian potensi dekubitus Skor norton digunakan untuk menilai

potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
 Baik
4
 Cukup baik
 Buruk 3
 Sangat buruk
2
1
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh
4
 Apatis
 Bingung 3
 Pingsan/ tidak sadar
2
1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri
4
 Berjalan dengan bantuan
 Terbatas dikursi 3
 Terbatas ditempat tidur
2
1
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas
4
 Sedikit terbatas
 Sangat terbatas 3
 Sulit bergerak
2
1
 48

5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol
4
 Kadang-kadang
 Sering inkontinensia urin 3
 Inkontinensia alvi dan urin
2
1
SKOR 15

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya
ulkus diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : Ny. S memiliki peningkatan risiko 50 kali lebih besar

terjadinya ulkus diabetikum

o. Informasi Penunjang

1) Diagnosa Medis

Stroke
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medi
-
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar baik dengan adanya lampu pada
setiap ruangan, kondisi lantai kayu, keadaan lantai kering, jarak ke
kamar mandi dan dapur dekat, tidak terdapat handrail atau
pegangan di kamar mandi, penggunaan WC.
B. Data Fokus
Data subjektif :
1. Ny.
Data Obyektif :
 49

C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

Gangguan Gangguan
1
Menelan neuromusk
ular
Gangguan Ketidakma
2
nutrisi kurang mpuan
dari menelan
kebutuhan makanan
tubuh
Gangguan Penurunan
3.
Mobilitas fisik ketahanan
tubuh dan
kekuatan
otot
Gangguan Pelemahan
4.
komunikasi sistem
verbal muskoloska
letal

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

50