FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

Tempat : BPM Bidan J

No. RM : 20

Biodata

Nama Ibu : Ny. N Nama Suami: Tn. A

Umur : 21 Tahun Umur : 25 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp. Setiadarma 3 rt 02/05 Alamat : Kp. Setiadarma 3 rt 02/05

bekasi bekasi
1. Data Subjektif

Tanggal Pengkajian : 27-10-2020

Pukul : 10.00

a. Alasan datang atau keluhan utama

- Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya

- Ibu mengeluh mengalami demam dan perdarahan pervaginam

- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

- Terdapat beberapa jaringan bercampur darah merah kehitaman dan berbau

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Dahulu dan Sekarang:

a) Jantung : tidak ada

b) Hipertensi : tidak ada

c) Diabetes Melitus : tidak ada

d) TBC (tuberkulosis) : tidak ada

 e) Hepatitis : tidak ada

f) Ginjal : tidak ada

g) Asma : tidak ada

h) Epilepsi :tidak ada

i) Malaria : tidak ada

j) HIV/AIDS : tidak ada

2) Riwayat Kesehatan Keluarga. Mengkaji penyakit yang mempengaruhi dan dipengaruhi

kehamilan seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, hepatitis, ginjal,

asma, epilepsi, malaria, dan HIV/AIDS serta riwayat kehamilan kembar.

- Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit

menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS) penyakit menurun (Hipertensi, asma ) serta

penyakit menahun ( jantung )

- Ibu mengatakan tidak ada Riwayat keturan kembar

c. Riwayat Menstruasi

1) HPHT : 20-01-2020

2) Lamanya Haid : 7 Hari : Teratur

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

No ANC INC Neonatus PNC

X
Pe nyulit

Jenis

Tempat

Penolon

Pe nyulit

PB / BB

Kea daan

ASI

Vit.A

Pe nyulit

Hamil
ini

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) Keluhan :
 2) Pemeriksaan dilakukan

3) Imunisasi TT :TT I

TT II

4) Pemeriksaan laboratorium :

Hb : 11 gr%/dl

Urine protein : negatif

Urine reduksi : negatif

5) KIE yang didapat :

f. Riwayat Psiko, Sosial, dan Budaya

1) Status Pernikahan: ibu mengatakan status pernikahan sah, penikahan yang ke-1

2) Respon terhadap kehamilan: ibu mengatakan keluarga dan suami sangat senang dengan

kehamilanya

3) Pengambil keputusan dalam keluarga : ibu mengatakan mendapatkan dukungan dari

keluarga

4) Rencana tempat persalinan :ibu mengatakan sudah merencanakan persalinan di RB

5) Penghasilan keluarga: Ibu mengatakan sudah menyiapkan keuangan untuk bersalin

6) Kepercayaan, adat istiadat, dan budaya: islam, jawa, indonesia

g. Riwayat Keluarga Berencana

- Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

h. Pola sehari-hari

1) Nutrisi

Makan : makan 2 kali sehari dengan porsi 1 piring

Minum : ibu biasa minum air putih 7-8 gelas perhari

Pasca abortus : nafsu makan berkurang dengan pola makan 1-2 kali sehari

2) Eliminasi

BAB :1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kehitaman

 BAK : 4-5 kali sehari, warna kuning, bau amoniak

Pasca abortus : tidak ada perubahan

3) Istirahat

Tidur siang : 1-2 jam

Tidur malam : ± 8 jam

Pasca abortus : terganggu karena demam dan rasa nyeri yang dialaminya

4) Personal hygiene

1) Kebiasaan:

a) Mandi 1 kali sehari dengan menggunakan sabun

b) Gosok gigi 2 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi

c) Pakaian diganti setiap kali sudah mandi

d) Pakaian dalam diganti setiap kali basah

2) Pasca abortus: tidak ada perubahan

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan umun

1) Keadaan umum : kurang baik, kesadaran komposmentis

2) TTV

a) Tekanan darah : 100/60 mmHg

b) Suhu : 37ºC

c) Nadi : 86x/menit

d) Pernafasan : 20x/menit

3) Berat badan : 49 Kg

4) Tinggi badan : 156 Cm

5) Lila :23.5

6) Tafsiran persalinan : 31-01-2021

 7) SPR (Skor Puji Rohjati) :

b. Pemeriksaan fisik

1) Muka : oval, tidak odem, tidak ada bekas luka

2) Mata : konjungtiva anemis, skela tidak ikhterus

3) Mulut : bibir lembab, tidak pecaah-pecah, gusi tidak epulis, tidak ada stomatitis,

gigi tidak karies

4) Leher : tidak ada pembesaran klenjar parotis, tiroid, limfe dan vena jugularis

5) Payudara : simetris, puting menonjol, hiperpegmentasi mamae, kolostrum sudah

keluar

6) Abdomen

a) Inspeksi : tidak ada bekas operasi

b) Palpasi

TFU 3 jari dibawah pusat inspeksi anogenital

c) Auskultasi : DJJ : -

7) Ekstremitas : jumlah jari lengkap, kuku tidak pucat, tidak terdapat odem, gerakan aktif,

tidak varises, refleks patela positif

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan HB: 11 gr%/dl

2) Pemeriksaan urin : protein : negatif

Reduksi : negatif

3) Pemeriksaan hepatitis : tidak

4) Pemeriksaan HIV : tidak

3. Asessment

G3P0A2 UK 16 (Minggu), dengan abortus habitualis. Masalah perdarahan dan kekurangan

cairan.
 Potensi masalah : infeksi.

Tindakan segera : kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk Tindakan kuretase

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janinnya bahwa saat ini ibu
mengalami keguguran yang berulang, dimana bagian janin sudah keluar dari Rahim
dan Sebagian masih tertinggal di Rahim dan ibu disarankan untuk kuretase yang akan
dilakukan oleh dokter spesialis kandungan untuk membersihkan sisa sisa dan bila
tidak dikeluarkan akan menyebabkan infeksi.
b. Menginformasikan hasil pemeriksaan yaitu TD : 100/60 mmHg, nadi 86x/menit,
suhu : 37, RR:20x/menit, ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
c. Membuat inform concent kepada keluarga untuk melakukan Tindakan kuretase yang
akan dilakukan oleh dokter spesialis kandungan, ibu telah menyetujui Tindakan yang
akan dilakukan.
d. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk melakukan Tindakan
kuretase dan pemasangan infus, kolaborasi telah dilakukan.
e. Memasang infus dengan cairan RL 40 tetes/menit dan oksitosin IV, infus telah
dipasang.
f. Lakukan persiapan kuretase dengan cara menganjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih dan anjurkan ibu untuk puasa, Tindakan kuretase telah disiapkan.
g. Berikan ibu dukungan emosional dengan cara suami atau keluarga untuk
mendampingi ibu, ibu telah diberikan dukungan.\
h. Lakukan pemantauan pasca kuretase dengan memantau jumlah darah dalam 24
jam, pemantauan telah dilakukan.
Berikan obat antibiotik amoksilin dengan dosis 3x1 perhari untuk mencegah
terjadinya infeksi dan tablet Fe dengan dosis 1x1 perhari, ibu telah diberikan tablet
Fe.
i. Beritahu ibu tanda tanda infeksi yaitu panas dingin dan menggigil, lochea berbau
busuk, ibu telah mengetahui tanda tanda infeksi
j. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk memulihkan kondisi ibu, ibu mengerti.
k. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu atau apabila ada keluhan, ibu akan
melaksanakannya
l. Dokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan