ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN IBU X STROKE DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

DI RUANG X RS PGI CIKINI

I. Diagnosa Medik
A. Definisi/Pengertian
Stroke merupakan sindrom yang dapat berkembang pesat dengan
timbulnya gejala klinis dan tanda-tanda lokal seperti hilangnya fungsi otak
yang berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat menyebabkan kematian tanpa
akibat yang jelas selain pembuluh darah (Craig J. Smith, 2008). Stroke dapat
terjadi dalam waktu kapan saja dimana penyebabnya berasal dari pembuluh
darah yang dapat muncul secara mendadak, progresif, dan cepat
(RISKESDAS, 2013). Menurut WHO (World Health Organization) stroke
didefinisikan suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak
dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak.Strokedikenal juga dengan istilah gangguan
Peredaran darah Otak (GPDO) yang merupakan suatu tanda atau gejala akibat
adanya gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak yang menimbulkan
gangguan fungsional otak berupa defisit neurologis atau kelumpuhan saraf
(Safrita Yet al, 2013).

B. Anatomi Fisiologi
Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa. Otak
menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20% pemakaian
oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak dibagi
menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), Otak kecil (serebelum), otak
tengah (mesensefalon), otak depan (diensefalon), dan Jembatan varol (pons
varoli) (Russell J. Greene and Norman D.Harris, 2008 ).

1. Otak Besar (Serebrum)

Merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia. Otak
besar mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental,
yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),
kesadaran, dan pertimbangan.
2. Otak Kecil (Serebelum)
Mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot dan tonus
otot, keseimbangan dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang
merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak
mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga berfungsi mengkoordinasikan
gerakan yang halus dan cepat.
3. Otak Tengah (Mesensefalon) Terletak di depan otak kecil dan
jembatan varol. Otak tengah berfungsi penting pada refleks mata,
tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.
4. Otak Depan (Diensefalon)
Terdiri atas dua bagian, yaitu thalamus yang berfungsi menerima
semua dari reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi
 dalam pengaturan suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap
bangun, dan penumbuhan sikap agresif.
5. Jembatan Varol (Pons Varoli) Merupakan serabut saraf yang
menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan. Selain itu,
menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.

C. Etiologi
Semua cerebrovascular diseases (CVD) atau penyakit serebrovaskular
berasal dariadanya gangguan pada pembuluh darah yang berfungsi menyuplai
atau mengalirkan darah ke otak. Adanya perubahan pada dinding pembuluh
mengakibatkan terhalangnya aliran darah yang dapat menyebabkan trombosis
dan sumbatan aliran darah di bagian pembuluh. Selain itu, adanya gangguan
suplai darah dan infark yang berturut-turut dapat terjadi oleh emboli yang
timbul dari bagian jaringan vaskular yang lemah di bagian proksimal pada
cabang otak yang sehat dan banyak terletak di bagian distal utama arteri atau
dari pembuluh arteri yang terletak di jantung(Hossman K.A, 2010).

D. Patofisiologi
Pada umumnya stroke merupakan serangan otak yang disebabkan
berkurangnya asupan darah ke bagian-bagian tertentu otak. Penyebabnya
akibat dari gumpalan yang menghambat aliran darah sehingga terjadi
penyempitan arteri serebral atau bahkan pecahnya pembuluh darah. Stroke
hemoragik yang terjadi dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada
jaringan sekitarnya melalui efek mekanik yang dihasilkan (efek massa) dan
Neurotoksisitas dari komponen darah serta timbulnya degradasi. Sekitar 30%
dari Intracerebral hemorrhage (ICH) terus berkembang selama 24 jam pertama
dan dalam waktu 4 jam kemungkinan menghasilkan sejumlah gumpalan darah
atau plak. Volume pendarahan ≥ 60 mL berhubungan dengan 71% - 93%
kematian pada 30 hari. Sebagian besar kematian yang terjadi di awalstroke
hemoragik (hingga 50% pada 30 hari) disebabkan oleh peningkatan tekanan
intrakranial secara mendadak yang dapat menyebabkan herniasi dan kematian
(Fagan and (David C. Hess, 2008). Patofisiologi intracerebral
hemorrhage(ICH)berasal ketika terjadinya faktor resiko pada pembuluh darah
seperti hipertensi arteri sulit dikendalikan) dan kerusakan saraf akibat tekanan
hidrostatik intracerebral hemorrhage(ICH). Kebanyakan kasus intracerebral
hemorrhage(ICH) terjadi ketika penetrasi mengecil(50-700 μm)
mengakibatkan arteri pecah hingga darah arteri bocor ke Parenkim otak.

E. Tanda dan Gejala

Gejala yang paling umum dari stroke adalah munculnya secara mendadak
mati rasa pada wajah maupun setengah anggota badan atau merasa kelemahan
pada lengan atau kaki, paling sering pada satu sisi tubuh. Gejala lain yang
dapat terjadi ialah kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami
pembicaraan, kesulitan melihat dengan satu atau kedua mata, kesulitan
berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi, sakit kepala parah
tanpa diketahui penyebabnya, pingsan atau tidak sadarkan diri.
 Gejala stroke tergantung dari bagian otak yang rusak. Dalam beberapa
kasus, seseorang bahkan mungkin tidak menyadari bahwa ia telah mengalami
stroke. Gejala biasanya terjadi tiba-tiba dan tanpa tanda yang terlihat, atau
dapat membuat seseorang meninggal langsung pada hari pertama atau dua.
Gejala paling parah biasanya ketika stroke pertama terjadi, tetapi dapat juga
memburuk dalam waktu lambat. Sakit kepala dapat terjadi terutama jika stroke
disebabkan oleh pendarahan di otak.

F. Pemeriksaan Penunjang
 CT Scan
 MRI
 EKG
 Kadar Gula Darah

G. Penatalaksanaan
Pasien dengan stroke akut membutuhkan perawatan di rumah sakit. Sekitar
10-20% dari pasien tersebut akan mengalami penurunan fisiologi pada jam
pertama serta kondisi fisik yang lebih buruk dibanding pasien yang kondisinya
stabil (Misbach, 2004). Secara umum, pemberian terapi pada stroke bertujuan
untuk stabilisasi jalan napas atau pernapasan dan stabilisasi hemodinamik.
Pada stabilisasi jalan napas dilakukan dengan pemantauan secara terus
menerus terhadap status neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan
saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit
neurologis yang nyata. Untuk penanganan terapi dianjurkan pemberian
oksiden pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95% atau perbaiki jalan nafas
termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar serta
memberikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan
kesadaran.
Manajemen stroke hemoragik dapat dilihat dari penyebab perdarahan
(misalnya, tekanan darah tinggi, penggunaan obat-obatan antikoagulan, trauma
kepala, pembuluh darah malformasi). Kebanyakan pasien dipantau secara
ketat di unit perawatan intensif selama dan setelah stroke hemoragik.
Perawatan awal pada pasien stroke hemoragik mencakup beberapa komponen
yaitu (1) menentukan penyebab perdarahan, (2) mengontrol tekanan darah (3)
menghentikan semua obat yang dapat meningkatkan perdarahan (misalnya,
warfarin, aspirin). Jika pasien telah menggunakan warfarin, perawatan khusus
seperti faktor VIIa atau transfusi faktor pembekuan darah, dapat diberikan
untuk menghentikan pendarahan yang sedang berlangsung, (4) mengukur dan
mengendalikan tekanan dalam otak. Tekanan dalam otak dapat diukur dengan
menggunakanalat yang dikenal sebagai tabung ventriculostomy, melalui
tengkorak ke daerah otak yang disebut Ventrikel.

II. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar Defisit perawatan diri : mandi makan
A. Definisi
Perawatan Diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan
kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya.(Depkes, 2000 dalam
Wibowo, 2009), Poter, Perry (2005) mengemukakan bahwa Personal
Hyg i e n e   a d a l a h   s u a t u   t i n d a k a n   u n t u k   m e m e l i h a r a   k e b e r s i h a n  
d a n   k e s e h a t a n seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Wahit Iqbal
Mubarak (2007), juga
mengemukakan bahwa higiene personal atau kebersiha
n   d i r i   a d a l a h   u p a y a seseorang dalam memelihara kebersihan dan
kesehatan dirinya untuk memperolah kesejahteraan fisik dan
psikologis.seseorang yang tidak dapat melakukan perawatan diri dinyatakan
mengalami defisit perawatan diri. Nurjannah (2004), dalam Wibowo (2009),
mengemukakan bahwa Defisit Perawatan Diri adalah gangguan kemampuan u
ntuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) .
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000), dalam Anonim
(2009) Kurang
Perawatan Diri adalah kondisi dimana seseorang tidak 
m a m p u   m e l a k u k a n  perawatan kebersihan untuk dirinya. Pasien yang
mengalami gangguan jiwa kronik seringkali tidak
memperdulikan perawatan diri.
Hal ini menyebabkan pasien dikucilkan dalam keluarga danmasyarakat (Keliat
2009). Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami
defisit
perawatand i r i . H a l   i n i   d i s e b a b k a n   k a r e n a   k e t i d a k t a h u a n  
d a n   k e t i d a k b e r d a y a a n   y a n g  berhubungan dengan keadaannya sehin
gga terjadilah defisit perawatan diri (Muslim, 2010)

B. Anatomi Fisiologi

C. Data Mayor/Minor
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Menolak melakukan perawatan diri

Objektif

1. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias

secara mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
 1. (tidak tersedia)
Objektif

1. (tidak tersedia)
D.
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Defisit keperawatan diri: Setelah dilakukan tindakanDukungan perawatan diri :
Mandi keperawatan 1x24 jam Mandi
maka kriteria hasil : Observasi
1. Kemampuan mandi
− Identifikasi usia dan budaya
meningkat dalam membantu kebersihan
2. Verbalisasi keinhinan diri
melakukan perawatan diri − Identifikasi jenis bantuan yang
meningkat dibutuhkan
3. Minat melakukan− Monitor kebersihan tubuh
perawatan diri meningkat (mis. rambut, mulut, kulit,
4. Mempertahankan kuku)
kebersihan diri meningkat − Monitor integritas kulit
Terapeutik
− Sediakan peraiatan mandi
(mis. sabun, sikat gigi,
shampoo. pelembap kulit)
− Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
− Fasilitasi menggosok
gigi,sesuaikebutuhan
− Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
− Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
− Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
− Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
− Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
Defisit perawatan diri : 1. Kemampuan makan Tindakan
Makan meningkat Observasi
− Identifkasi diet yang
dianjurkan
− Monitor kemampuan menelan
− Monitor status hidrasi pasien,
jika perlu
Terapeutik
− Ciptakan lingkungan yang
 menyenangkan selama makan
− Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum
− Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
− Letakkan makanan di sisi mata
yang sehat
− Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
− Siapkan makanan dengan suhu
yang meningkatkan nafsu
makan
− Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
− Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
− Motivasi untuk makan di ruang
makan, jika tersedia
Edukasi
− askan posisi makanan pada
pasien yang mengalami
gangguan pengli
− dengan menggunakan arah
jarum jam (mis. sayur di jam
12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis
analgesik, antiemetik), sesuai
indikas

E.
N Hari/Tangga Pukul Implementasi Evaluasi
o l
.
1. Rabu, 3 08.30 1. Membina S:
November - hubungan saling a. Nama saya Tn.S
2021 09.30 percaya. suka dipanggil S saja.
2. Menjelaskan b. Klien mengatakan
pentingnya sudah mengerti
kebersihan diri. begitu pentingnya
3. Menjelaskan cara kebersihan pada
menjaga kebersihan dirinya.
diri dan cara mandi. c. Klien mengatakan
4. Membantu klien akan selalu menjaga
memperaktekkan kebersihan dirinya
cara menjaga
 kebersihan diri dan dan akan mandi.
mandi. d. Klien mengatakan
5. senang bisa dibantu
Menganjurka dalam kebersihan
n klien tubuhnya.
memasukkan O: Klien
dalam jadwal menjawab
kegiatan dengan suara
pelan.
A: Klien
dapat
menyebutkan
kembali cara
menjaga
kebersihan.
P: Pertemuan
selanjutnya
Jam 13.00-
13.30 WIB
Dengan topik
cara

12.00 S : Klien
- mengatakan
12.30 sudah bisa
melakukan
cara makan
yang baik dan
benar
O : Klien
tampak bisa
mempraktekk
an cara makan
yang baik dan
benar
A : Klien
mampu
melakukan
kegiatan
dengan baik
tanpa arahan
P :
Optimalkan
SP 3 dan
 lanjut SP 4

III. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Wawancara
DS : “Klien mengatakan ada gatal dibagian punggung”
“Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri”
“Klien Mengatakan nyeri sendi saat di gerakkan”

2. Pemeriksaan fisik
- kulit teraba lengket
- tercium bau yang tidak sedap
- skala nyeri 5/10
- warna kulit kusam
- turgor kulit elastis
- lesi (-)

3. Pengukuran
- TD : 140/80
- N : 65 x/menit
- S : 36 derjata celcius
- kekuatan otot 5

4. Pemeriksaan penunjang
- laboratorium
- rontgen

B. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Ds : Defisit Perawatan Diri
“Klien mengatakan ada gatal dibagian
punggung”
“Klien mengatakan tidak bisa mandi
sendiri”
“Klien Mengatakan nyeri sendi saat di
gerakkan”
DO :
“Kulit terasa lengket”
“Tercium bau yang tidak sedap”
“Skala nyeri 5/10”
 C. PES
Data Etiologi Masalah
DS : 1. Sakit sehingga tidak dapat Defisit Perawatan
a. Klien mengatakan aktivitas melakukan sendiri Diri: Mandi
klien dibantu oleh keluarga Berhubungan Dengan
dan perawat Kelemahan
b. Klien mandi dan aktivitas
lainnya dibantu oleh keluarga
dan perawat.
DO :
a. Rambut tampak
kusam, berminyak,
berketombe, tidak
mudah dicabut
b. Mulut tampak
kering, gigi sudah
tidak ada dibagian
bawah, gigi tampak
kotor, lidah tampak
putih

D.

Diagnosa Intervensi Evaluasi

Keperawatan
Defisit keperawatan Dukungan perawatan diri : S:
diri: Mandi Mandi e. Nama saya Tn.S suka
Observasi dipanggil S saja.
− Identifikasi usia dan budaya f. Klien mengatakan sudah
dalam membantu mengerti begitu pentingnya
kebersihan diri kebersihan pada dirinya.
− Identifikasi jenis bantuan g. Klien mengatakan akan
yang dibutuhkan selalu menjaga kebersihan
− Monitor kebersihan tubuh dirinya dan akan mandi.
(mis. rambut, mulut, kulit, h. Klien mengatakan senang
kuku) bisa dibantu dalam
− Monitor integritas kulit
kebersihan tubuhnya.
Terapeutik O: Klien menjawab
− Sediakan peraiatan mandi dengan suara pelan.
(mis. sabun, sikat gigi, A: Klien dapat
shampoo. pelembap kulit)
menyebutkan
− Sediakan lingkungan yang
kembali cara
 aman dan nyaman menjaga kebersihan.
− Fasilitasi menggosok P: Pertemuan
gigi,sesuaikebutuhan selanjutnya Jam
− Fasilitasi mandi, sesuai 13.00-13.30 WIB
kebutuhan Dengan topik cara
− Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
− Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi
− Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
− Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien,
jika perlu
Defisit keperawatan Tindakan S : Klien
diri: Makan Observasi mengatakan sudah
− Identifkasi diet yang bisa melakukan cara
dianjurkan makan yang baik
− Monitor kemampuan dan benar
menelan O : Klien tampak
− Monitor status hidrasi bisa mempraktekk
pasien, jika perlu an cara makan yang
Terapeutik baik dan benar
− Ciptakan lingkungan yang A : Klien mampu
menyenangkan selama melakukan kegiatan
makan dengan baik tanpa
− Atur posisi yang nyaman arahan
untuk makan/minum P : Optimalkan SP 3 dan
− Lakukan oral hygiene lanjut SP 4
sebelum makan, jika perlu
− Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
− Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
− Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
− Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
− Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika
perlu
− Motivasi untuk makan di
ruang makan, jika tersedia
Edukasi
 − askan posisi makanan pada
pasien yang mengalami
gangguan pengli
− dengan menggunakan arah
jarum jam (mis. sayur di
jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
(mis analgesik, antiemetik),
sesuai indikas

E. Implementasi dalam Bentuk DAR

IV. Daftar Pustaka

Ackley, B. J., Ladwid, G. B,. & Makic, M. B. F (2017). Nursing Diagnosis
Handbook An Evidence-Based Guide to Planning care, 11th Ed. St. Louis:
Elsevier

Carpemito-Moyet. L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical

Practice. 14th Ed. Pjiladelphia: LippincottWilliams & Wilkins