SURAT IZIN MASUK RUANGAN

Nomor : C.Tel.0348-SAS/UM.420/TR6-PLK/2021
https://simaru.tr6.my.id/

Sehubungan dengan pengajuan izin masuk ruangan yang kami terima, dengan ini kami memberikan izin
masuk kepada :

No Instansi Nama No Telp

1 PT LINTAS TEKNOLOGI AGUS TRI ADIYANTO 081333201323
INDONESIA

Dengan data perizinan sebagai berikut :

Kode Izin : IWQXC9

Status Izin : Temporer
Witel : Kalimantan Tengah
Keperluan : Survey DWDM
PIC Telkom : Indra Bari / Isnaini
Tanggal Mulai : 30 November 2021
Tanggal Selesai : 03 Desember 2021
Lokasi : TML - RUANG GENSET, TML - RUANG RECTIFIER, TML - RUANG
BATTERY, TML - RUANG DWDM

Beberapa hal yang harus diketahui dan dipatuhi personil / mitra pada saat masuk lokasi adalah :

a. Petugas yg boleh masuk kelokasi adalah yang namanya terdaftar disurat ini.
b. Melapor kedatangan kepada security dengan memperlihatkan surat izin ini.
c. Melakukan check in pada web simaru dan menyerahkan identias kepada security.
d. Melaksanakan protokol kesehatan selama berada di lingkungan Telkom.
e. Setiap personil / mitra yang bekerja harus dilengkapi dengan Alat Pelindung Diri (APD) dan sarana
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang sesuai dengan jenis pekerjaan.
f. Selalu berkoordinasi & komunikasi dengan PIC Telkom setempat.
g. Bahwa gangguan perangkat operasional existing yang ditimbulkan akibat dari kegiatan pelaksanaan
pekerjaan tersebut menjadi tanggung jawab saudara.
h. Dilarang merokok di tempat kerja.
i. Selalu menjaga kebersihan tempat kerja dengan cara membuang sampah ditempatnya.
j. Sebelum meninggalkan tempat kerja melapor kepada Security bahwa pekerjaan telah selesai.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Palangkaraya, 30 November 2021

Pengelola SAS
Witel Kalimantan Tengah

FARKAN EFFENDI IDIPA

NIK. 670510

1/2
 SURAT IZIN MASUK RUANGAN
Nomor : C.Tel.0348-SAS/UM.420/TR6-PLK/2021
https://simaru.tr6.my.id/

LAMPIRAN

2/2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)