SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Nomor HP : ______________________________________

Bahwa selaku orang tua /wali*) dari Peserta didik :

Nama : ______________________________________
Kelas / No. Absen : ______________________________________
Nomor HP : ______________________________________
Hubungan dengan Peserta didik : ______________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan / Tidak mengizinkan*) putra / putri*) kami untuk mengikuti Proses
BelajarTatap Muka Terbatas di Sekolah; dengan alasan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Bersedia mengingatkan dan membantu putra / putri*) kami untuk menyiapkan diri
dengan perangkat protokol kesehatan saat pelaksanaan Proses Belajar, Tatap Muka di
sekolah,
3. Bersedia ikut membimbing, mengingatkan, dan mengawasi putra / putri*) kami untuk
mengikuti jadwal belajar Tatap Muka Terbatas yang sudah disusun oleh sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Malang, ...... September 2021

Orang tua / wali

______________________

Ket:
*)Coret yang tidak perlu
- Surat pernyataan ini harap diisi dengan tulisan tangan dan dikembalikan hari Selasa 7 September 2021 serta wajib
dibawa ke sekolah untuk diserahkan ke wali kelas atau kurikulum.