TUGAS FARMAKOTERAPI 4

GANGGUAN KOAGULASI DAN TROMBOSIT

DISUSUN OLEH :

NAMA : ARIF DARWIS

NIM : F201902003

KELAS : C5NR

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2021
 Gangguan Koagulasi dan
Trombosit
Anastasia Rivkin dan Sandeep Vansal

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Jelaskan dasar-dasar pengaturan hemostasis dan trombosis.
2. Pilih terapi nonfarmakologis dan farmakologis yang sesuai untuk pasien hemofilia dalam situasi
klinis tertentu dan skenario khusus pasien.
3. Hitung dosis faktor-konsentrat yang sesuai untuk suatu produk, dengan persentase koreksi yang diinginkan
berdasarkan situasi klinis.
4. Buat daftar kemungkinan komplikasi dari episode perdarahan hemofilia.
5. Pilih strategi pengobatan yang tepat untuk pasien dengan penghambat faktor VIII atau IX.
6. Merancang rencana perawatan untuk pasien dengan varian spesifik penyakit von Willebrand.
7. Jelaskan berbagai gangguan koagulasi yang diturunkan secara resesif (RICD) dan peran penggantian faktor
spesifik dalam manajemen RICD.

8. Merekomendasikan pendekatan pengobatan lini pertama dan lini kedua untuk purpura trombositopenik imun.
9. Identifikasi gambaran klinis dasar, penyebab, dan tatalaksana purpura trombositopenik trombotik.

PENGANTAR faktor VIII, dan hemofilia B (penyakit Natal) disebabkan oleh

Komponen Sistem Hemostatik defisiensi faktor IX. Insiden hemofilia A dan B diperkirakan

F
Setelah cedera endotel, respons dinding pembuluh darah
melibatkan vasokonstriksi, pembentukan sumbat trombosit,
koagulasi, danfibrinolisis peraturan. Dalam keadaan normal,
trombosit beredar dalam darah dalam bentuk tidak aktif. Setelah
cedera, trombosit mengalami aktivasi, yang terdiri dari (a) adhesi ke
subendotel, (b) sekresi granula yang mengandung mediator kimia
(misalnya, adenosin difosfat, tromboksan A2, trombin, dll), dan
(c) agregasi. Faktor kimia yang dilepaskan dari jaringan yang terluka dan
trombosit merangsang kaskade koagulasi dan pembentukan trombin.
Pada gilirannya, trombin mengkatalisis konversi fibrinogen menjadi fibrin
dan penggabungan berikutnya ke dalam sumbat trombosit.
Sistem koagulasi terdiri dari jalur intrinsik dan ekstrinsik.
Kedua jalur tersebut terdiri dari serangkaian reaksi enzimatik
yang pada akhirnya menghasilkan trombin, fibrin, dan bekuan
darah yang stabil. Sejalan dengan koagulasi, sistem fibrinolitik
diaktifkan secara lokal. Plasminogen diubah menjadi plasmin,
yang melarutkan jalinan fibrin (Gambar 67-1).1
GANGGUAN KOAGULASI YANG DIwariskan
masing-masing 1 dalam 5000 dan 1 dari 30.000 kelahiran laki-
laki. Kedua jenis hemofilia tersebar merata di semua kelompok
etnis dan ras.1
Patofisiologi
Patofisiologi hemofilia didasarkan pada defisiensi faktor VIII atau IX
yang mengakibatkan pembentukan trombin yang tidak adekuat dan
gangguan kaskade koagulasi jalur intrinsik (lihat Gambar 67-1). Gen
faktor VIII dan IX terletak pada kromosom X. Hemofilia adalah
penyakit terkait-X resesif. Umumnya, laki-laki yang terkena yang
membawa salah satu alel yang rusak pada kromosom X mereka tidak
mengirimkan gen tersebut kepada anak laki-laki mereka. Namun,
anak perempuan mereka adalah pembawa wajib. Lebih dari 1000
mutasi pada gen faktor VIII dan IX telah diidentifikasi menyebabkan
hemofilia klinis.2
Akibatnya, hemofilia bukanlah hasil dari mutasi genetik
tunggal. Namun, inversi pada intron 22 dari gen faktor VIII
menyumbang 40% dari kasus hemofilia A berat. Karena
tingginya insiden, mutasi ini digunakan untuk tes pembawa
dan prenatal.3

HEMOFILIA Komplikasi Hemofilia

Etiologi dan Epidemiologi
Hemofilia A dan B adalah kelainan koagulasi yang diakibatkan
oleh defek pada gen yang mengkode protein koagulasi plasma.
Hemofilia A (hemofilia klasik) disebabkan oleh defisiensi
Tingkat keparahan perdarahan yang terkait dengan hemofilia
berkorelasi dengan tingkat defisiensi faktor VIII atau faktor IX
yang diukur terhadap standar plasma normal. Tabel 67–1
merangkum usia saat onset dan manifestasi laboratorium dan
klinis hemofilia A dan B.4

1003
1004 BAGIAN 14 | GANGGUAN HEMATOLOGI

JALUR INTRINSIK Perlakuan

PK HK »» Hasil yang diinginkan
Saat ini, tidak ada obat untuk hemofilia A atau B. Harapan hidup
XIIXIIa HK
penderita hemofilia hanya 8 hingga 11 tahun pada 1920-an dan 1930-
an. Dengan pengembangan strategi pengobatan yang efektif,
harapan hidup saat ini sekitar 63 hingga 75 tahun, atau hampir sama
dengan populasi normal.5
Tujuan jangka pendek pengobatan hemofilia adalah:
XIXIa • Mengurangi jumlah episode perdarahan per tahun atau
frekuensi perdarahan
JALAN EKSTRINSIK
IXIXaVIIa • Menormalkan atau meningkatkan kadar konsentrat faktor pembekuan

VIIIaTF Tujuan jangka panjang pengobatan hemofilia adalah:

• Mempertahankan fungsi sendi klinis
x Xa x • Menormalkan skor sendi ortopedi
Va • Menormalkan skor sendi radiologis
• Pertahankan pengukuran kualitas hidup
XIII
protrombintrombin

»» Pendekatan Umum untuk Pengobatan

XIIIa
fibrinogenfibrin Penggantian faktor intravena dengan rekombinan atau
produk turunan plasma untuk mengobati atau mencegah perdarahan
Fibrin ikatan silang adalah pengobatan utama hemofilia. Profilaksis primer didefinisikan
sebagai pemberian konsentrat faktor secara teratur dengan tujuan
mencegah perdarahan sendi.6 Alasan untuk profilaksis primer adalah
GAMBAR 67-1. Model kaskade koagulasi menunjukkan aktivasi
bahwa individu dengan tingkat faktor lebih besar dari 0,02 IU/mL (20
melalui jalur intrinsik atau ekstrinsik. Model ini menunjukkan
IU/L) jarang menderita perdarahan spontan dan artropati. Oleh
aktivasi berturut-turut faktor koagulasi yang berlangsung dari
karena itu, untuk mempertahankan tingkat palung di atas ini dapat
atas ke bawah di mana trombin dan fibrin dihasilkan. (PK,
mengubah hemofilia "berat" menjadi penyakit "sedang", dengan
prekallikrein; HK, kininogen dengan berat molekul tinggi; TF,
penghapusan perdarahan sendi dan artropati terkait.7
faktor jaringan.) (Dari Roberts HR et al. Biologi molekuler dan
biokimia faktor koagulasi dan jalur hemostasis. Dalam:
Meskipun profilaksis primer mahal, kohort historis menunjukkan
Lichtman MA, Beutler E, Coller BS et al, eds. Williams
hasil yang semakin baik (fungsi sendi dan gambaran radiologis)
Hematology, edisi ke-7. New York: McGraw-Hill, 2006:1665–
dengan penggunaannya. Dewan Penasihat Medis dan Ilmiah dari
1694.)
Yayasan Hemofilia Nasional Amerika Serikat merekomendasikan
profilaksis primer pada pasien dengan:

Tabel 67–1
Manifestasi Laboratorium dan Klinis Hemofilia

Sedang (0,01–0,05 IU/mL

Parah (<0,01 IU/mL [10 IU/L])A [10–50 IU/L]) Ringan (> 0,05 IU/mL [50 IU/L])2

Usia saat onset 1 tahun atau kurang 1-2 tahun tahun–dewasa

Gejala neonatus
PCB Biasa Biasa Langka

ICH sesekali Luar biasa Langka

Perdarahan otot/sendi Spontan Trauma kecil Trauma kecil

Perdarahan SSP Berisiko tinggi Risiko sedang Langka

Perdarahan pascaoperasi Frank berdarah, parah Pendarahan luka, umum Pendarahan luka
(tanpa profilaksis)
Perdarahan oral berikut Biasa Umum Umum
trauma, pencabutan gigi

SSP, sistem saraf pusat; PIS, perdarahan intrakranial; PCB, perdarahan pasca sunat.
Rentang normal tingkat aktivitas faktor VIII/IX adalah 0,5-1,5 IU/mL (500-1500 IU/L). 1 IU/mL (1000 IU/L) sesuai dengan 100% faktor yang ditemukan dalam 1 mL plasma
normal.
 Presentasi Klinis dan Diagnosis Hemofilia A dan B

Hemofilia A dan B secara klinis tidak dapat dibedakan. • Hematuria

Gejala • Perdarahan intrakranial (spontan atau setelah trauma), dengan sakit

• Ekimosis kepala, muntah, perubahan status mental, dan tanda-tanda
• Hemartrosis—pendarahan ke dalam ruang sendiA (terutama lutut, neurologis fokal
siku, dan pergelangan kaki) • Pendarahan berlebihan dengan operasi
• Nyeri sendi, bengkak, dan eritema Parameter Diagnostik/pengujian Laboratorium
• Kehangatan kulit • Sejarah keluarga
• Rentang gerak berkurang • Waktu protrombin normal (PT)
• Perdarahan otot • Jumlah trombosit normal
• Pembengkakan • Waktu tromboplastin parsial teraktivasi yang berkepanjangan (aPTT)
• Nyeri dengan gerakan otot yang terkena • Tingkat faktor VIII rendah (hemofilia A)
• Tanda-tanda kompresi saraf • Tingkat faktor IX rendah (hemofilia B)
• Potensi kehilangan darah yang mengancam jiwa, terutama dengan
pendarahan paha ACiri-ciri hemofilia; hemarthrosis berulang yang tidak dikelola
• Pendarahan mulut dengan pencabutan gigi atau trauma dengan baik menyebabkan deformitas dan nyeri kronis (artropati
• Perdarahan urogenital hemofilik).
• Pendarahan gastrointestinal (GI)

hemofilia A dan B berat (faktor VIII atau faktor IX kurang dari

1%). Durasi optimal terapi profilaksis tidak diketahui.8,9 episode perdarahan ringan dapat diobati dengan 1-desamino-8-darginine
vasopressin (desmopressin acetate [DDAVP]), analog sintetis dari hormon
»» Terapi Nonfarmakologis antidiuretik, vasopresin. DDAVP menyebabkan pelepasan faktor von
Perawatan Pendukung Istirahat, es, kompresi, elevasi (RICE) Willebrand (vWF) dan faktor VIII dari tempat penyimpanan endotel. DDAVP
dapat digunakan selama episode perdarahan, diikuti dengan meningkatkan kadar faktor VIII plasma tiga kali lipat menjadi lima kali lipat
gips, belat, dan kruk setelah perdarahan dikendalikan. dalam waktu 30 menit. Dosis yang dianjurkan adalah 0,3 mcg/kg IV (dalam
50 mL saline normal yang diinfuskan selama 15-30 menit) atau secara
Operasi Sinovektomi artroskopik bedah mengurangi penyakit yang resisten
subkutan (dalam <1,5 mL) atau 150 hingga 300 mcg intranasal melalui
terhadap terapi penggantian dan hemartrosis berulang pada satu sendi.
semprotan hidung pekat, dapat diulang setelah 24 jam.10 Efek puncak
Prosedur ini menghilangkan jaringan sendi yang meradang. Pasien
dengan pemberian intranasal
mungkin mengalami penurunan rentang gerak setelah operasi.
Orthotic Protesa sendi tidak menangani deformitas secara langsung.
Orthotic pada hemofilia berfungsi sebagai tindakan suportif yang
penting sebelum atau sesudah operasi.
Pertemuan Pasien 1, Bagian 2: Hemofilia
»» Terapi Farmakologi
Hemofilia A Obat-obatan: Tidak ada

PE:
DDAVP Terapi primer didasarkan pada tingkat keparahan penyakit
Bengkak danmerah
sendi jenis siku dan lutut bilateral. Berat 11,1 pon (5,04 kg)
perdarahan.10 Kebanyakan pasien dengan penyakit ringan sampai
Lab: sedang dan
Jumlah trombosit: 145 × 103/mm3 (145 × 109/L) (normal 140–440 × 103/mm3 [140–440 × 109/L])
aPTT: 90 detik (normal 25-40 detik)
INR: 1 (normal 0,8–1,2)
Faktor VIII: 5% (normal 50%–150%)
Pertemuan Pasien 1, Bagian 1: Hemofilia
Aktivitas kofaktor ristocetin (vWF:RCo): 150 IU/dL atau 1500 IU/L (normal 50–200 IU/dL atau 500–2000 IU/L)
Dengan informasi tambahan ini, apakah presentasi pasien ini konsisten dengan hemofilia? Jenis hemofilia apakah ya
Identifikasi tujuan perawatan Anda untuk pasien ini.
Seorang anak laki-laki berusia 2 bulan tanpa riwayat medis masa lalu yang signifikan mengalami pendarahan ringan ke dalam ruang sendi lutut dan siku. Bayi itu mudah tersinggung dan memiliki sendi be
Informasi tambahan apa yang Anda perlukan untuk membuat rencana perawatan untuk pasien ini?
Apa faktor risiko pasien ini untuk hemofilia?
terjadi 60 hingga 90 menit setelah pemberian, yang sedikit lebih lambat
dibandingkan dengan pemberian IV. Infus desmopresin dapat diberikan
setiap hari hingga 2 hingga 3 hari. Wajah memerah, hipertensi atau
hipotensi, gangguan GI, dan sakit kepala adalah efek samping yang umum
dari desmopresin. Retensi air dan hiponatremia dapat terjadi; pasien harus
diinstruksikan untuk membatasi asupan air saat mengambil desmopresin.
Efek samping yang serius termasuk kejang yang berhubungan dengan
hiponatremia dan infark miokard. Karena insiden kejang terkait
hiponatremia yang lebih tinggi pada pasien berusia kurang dari 2 tahun,
penggunaan desmopresin tidak dianjurkan pada populasi ini. Takifilaksis,
respons yang dilemahkan dengan pemberian berulang, dapat terjadi
setelah beberapa dosis.11
Menurut produsennya, penggunaan DDAVP dikontraindikasikan
pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 50 mL/menit (0,83
mL/s); Namun, telah digunakan off label pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal.
Terapi Antifibrinolitik Asam aminokaproat dan asam traneksamat adalah
agen antifibrinolitik yang mengurangi aktivitas plasminogen yang
menyebabkan penghambatan lisis bekuan dan stabilisasi bekuan. Agen ini
biasanya digunakan sebagai tambahan dalam prosedur gigi atau yang sulit
dikendalikanepistaksis dan episode menoragia dan harus diberikan dengan
konsentrat faktor yang sesuai untuk membentuk bekuan.10
Penggantian Faktor VIII Pasien dengan hemofilia berat dapat menerima
primer (sebelum perdarahan besar pertama) atau sekunder
(setelah perdarahan besar pertama) profilaksis. Semua penderita
hemofilia dengan perdarahan mayor memerlukan penggantian faktor
VIII.12 Terapi mungkin termasuk rekombinan (diproduksi melalui
transfeksi sel mamalia dengan gen faktor VIII manusia) atau faktor
VIII yang diturunkan dari plasma (konsentrat dari plasma yang
dikumpulkan) (Tabel 67–2). Pilihan produk dan dosis didasarkan pada
skenario klinis keseluruhan karena kemanjuran berbagai persiapan
tidak berbeda. Konsentrat faktor koagulasi turunan plasma generasi
baru jauh lebih aman karena kemajuan dalam pengujian virus dan
teknologi inaktivasi. Meskipun konsentrat faktor VIII rekombinan asli
distabilkan dengan albumin serum manusia, berpotensi menciptakan
sumber kontaminasi virus, konsentrat faktor VIII rekombinan
generasi baru distabilkan dengan sukrosa, menghilangkan
kekhawatiran akan penularan virus.10
Tingkat keparahan perdarahan dan lokasinya merupakan penentu
utama persentase koreksi target, serta durasi terapi.Tabel 67–3).
Kisaran normal tingkat aktivitas faktor VIII adalah 1 IU/mL (1000 IU/L),
yang sesuai dengan 100% faktor yang ditemukan dalam 1 mL plasma
normal. Pendarahan ringan dapat diobati dengan tujuan 25% sampai
30% (0,25-0,30 IU/mL [250-300 IU/L]) dari aktivitas normal, sedangkan
perdarahan serius atau mengancam jiwa membutuhkan lebih dari
75% aktivitas normal. Faktor VIII adalah molekul besar yang tetap
berada di ruang intravaskular, dan volume distribusinya diperkirakan
sekitar 50 mL/kg. Umumnya, tingkat faktor VIII meningkat sebesar 2%
(0,02 IU/mL

Tabel 67–2
Konsentrat Faktor

Metode Inaktivasi atau

Nama merk tipe produk Pengecualian Virus Konten Lainnya

Konsentrat Faktor
VIIIalfanat Plasma Deterjen pelarut, panas kering Albumin, heparin, vWF
Advate Rekombinan Tidak ada Trehalosa
Bioklat Rekombinan Tidak ada Albumin
memilih Rekombinan Tidak ada Sukrosa
Heliksat FS Rekombinan Deterjen pelarut Sukrosa
Hemofil M Plasma Deterjen pelarut, monoklonal Albumin
antibodi
Humate-P Plasma Pasteurisasi Albumin, vWF
Koate-DVI Plasma Deterjen pelarut, panas kering Albumin, vWF
Kogenate FS Rekombinan Deterjen pelarut, monoklonal Sukrosa
antibodi
Monoklat P Plasma Pasteurisasi, antibodi monoklonal Albumin
Menggabungkan kembali Rekombinan Antibodi monoklonal Albumin
ReFacto Domain rekombinan B dihapus Tidak ada Sukrosa
Xyntha Domain rekombinan B dihapus Pelarut-deterjen, nanofiltrasi Sukrosa
Konsentrat Faktor IX
AlphaNine SD Plasma Deterjen pelarut, nanofiltrasi Tidak Heparin
BeneFIX Rekombinan ada Sukrosa
monoton Plasma Antibodi monoklonal, nanofiltrasi Tidak
Rixubis Rekombinan ada
Alprolix Rekombinan Tidak ada

APCC
Feiba VH atau NF Plasma Panas uap II, VIIa, IX, X, antigen koagulan faktor VIII
PCC
Bebulin VH Plasma Panas uap Heparin, II, IX, X
Profilnine SD Plasma Deterjen pelarut II, VII, IX, X
Propleks T Plasma Panas kering Heparin, II, VII, IX, X
Lainnya
NovoSeven RT Rekombinan VII Tidak ada Sukrosa
wilat Kompleks plasma vWF/VIII Deterjen pelarut dan panas kering Sukrosa

APCC, konsentrat kompleks protrombin yang diaktifkan; PCC, konsentrat kompleks protrombin; vWF, faktor von Willebrand.
 Tabel 67–3
Pedoman Dosis Pengganti dengan Faktor VIII dan Faktor IX
Tingkat Faktor VIII Plasma yangTingkat Faktor XI Plasma yang
Jenis PerdarahanDiinginkan (% dari Normal)Diinginkan (% dari Normal)
SSP, intrakranial, retrofaring, 80–100
retroperitoneal, profilaksis bedah 30
Hemarthrosis ringan, mukosa (misalnya,
epistaksis), hematoma superfisial
[20 IU/L]) untuk setiap 1 unit/kg konsentrat faktor VIII yang diinfuskan.
Untuk menghitung dosis penggantian faktor VIII, persamaan berikut
dapat digunakan:
Dosis faktor VIII (unit)
= berat (kg) × (peningkatan persentase yang diinginkan) × 0,5
Jadi, untuk meningkatkan kadar faktor VIII sebesar 50% (misalnya, dari 0
hingga 50%) pada pasien dengan berat badan 70 kg (154 lb), diperlukan
dosis IV sebanyak 1750 unit. Waktu paruh rata-rata faktor VIII berkisar dari
9,4 jam (pada usia 1-6 tahun) hingga 10,4 jam (pada usia 10-65 tahun). 13,14
Setengah dari dosis awal diberikan setiap waktu paruh (setiap 8-12 jam)
untuk mempertahankan tingkat faktor VIII yang diinginkan. Meskipun
infus bolus intermiten konsentrat faktor VIII telah berhasil digunakan,
protokol infus kontinu berhasil diterapkan pada pasien yang
membutuhkan pengobatan berkepanjangan untuk perdarahan akut
untuk menghindari tingkat rendah yang berbahaya dan mengurangi biaya
terapi secara keseluruhan. Faktor VIII dapat diberikan sebagai infus kontinu
pada 2 sampai 4 unit/kg/jam dengan pemantauan tingkat faktor harian
untuk memastikan laju infus yang tepat.15,16
»» Hemofilia B
Penggantian Faktor IX Terapi hemofilia B dapat mencakup
rekombinan (dihasilkan melalui transfeksi sel mamalia dengan gen
faktor IX manusia) atau faktor IX yang diturunkan dari plasma
(konsentrat dari plasma yang dikumpulkan) (lihat Tabel 67-2).
Pedoman untuk memilih formulasi faktor-konsentrat untuk
hemofilia B mirip dengan pedoman untuk hemofilia A. Namun,
konsentrat faktor IX generasi yang lebih tua mengandung
protein lain yang bergantung pada vitamin K (misalnya, faktor II,
VII, dan IX), yang disebut konsentrat kompleks protrombin. (PCCs),
telah dikaitkan dengan efek samping trombogenik. Akibatnya,
produk ini bukan pengobatan lini pertama untuk hemofilia B.
Karena merupakan protein kecil, molekul faktor IX masuk ke
dalam ruang intravaskular dan ekstravaskular. Oleh karena itu,
volume distribusi faktor IX rekombinan adalah dua kali lipat dari
faktor
VIII. Akibatnya, 1 unit faktor IX yang diberikan per kilogram berat
badan menghasilkan kenaikan 1% pada tingkat faktor IX plasma
(0,01 IU/mL [10 IU/L]). Untuk menghitung dosis pengganti faktor
IX, persamaan berikut dapat digunakan:
Dosis faktor IX (unit)
= berat (kg) × (peningkatan persentase yang diinginkan) × F
Dimana (F = 1 untuk produk turunan plasma manusia; F = 1.1 untuk Rixubis; F
= 1.4 untuk Benefix pada orang dewasa dan 1.2 pada anak-anak).
Jadi, untuk meningkatkan kadar faktor IX sebesar 50% (misalnya, dari 0% menjadi 50%) pada
pasien dengan berat badan 70 kg (154 lb), dosis faktor IX yang diperlukan adalah 4900
Durasi Terapi (hari)
80–100 Faktor VIII: setiap 8-12 jam lebih
20-30 10–14 hari
Faktor IX: setiap 12 jam lebih
10–14 hari
Faktor VIII: setiap 8-12 jam lebih
1-2 hari
Faktor IX: setiap 12-24 jam lebih
1-2 hari
unit IV (menggunakan Benefix). Waktu paruh faktor IX berkisar antara 16 hingga
17 jam; oleh karena itu, dosis diberikan setiap 18 sampai 24 jam. Protein fusi
faktor IX dapat diberikan setiap 1 sampai 2 minggu.17
Terapi gen untuk pengobatan hemofilia saat ini sedang
diselidiki. Sebuah uji klinis baru-baru ini telah menunjukkan
tingkat terapeutik faktor IX jangka panjang pada enam subjek
dengan hemofilia B berat yang menerima infus tunggal
vektor transgen faktor IX.18,19
»» Pengobatan Pasien dengan Faktor VIII atau IX Inhibitor
Inhibitor faktor VIII dan IX adalah antibodi yang berkembang pada
sekitar 30% dan 5% pasien hemofilia A dan hemofilia B, masing-
masing, sebagai respons terhadap terapi pengganti. Tidak ada
perbedaan antara produk turunan plasma dan produk rekombinan
dalam potensinya untuk pengembangan inhibitor. Antibodi ini
mengikat dan menetralisir aktivitas konsentrat faktor yang
diinfuskan. Meskipun inhibitor tidak meningkatkan frekuensi
perdarahan, keberadaannya menantang pengobatan episode
perdarahan. Titer inhibitor diukur dan dilaporkan dalam unit
Bethesda (BU), dan pengukuran ini digunakan untuk memandu
terapi (Gambar 67–2). Pilihan manajemen untuk perdarahan akut
pada pasien dengan penghambat faktor termasuk pemberian
konsentrat faktor VIII, PCC, faktor VIIa rekombinan (rFVIIa), dan
faktor VIII babi (saat ini, faktor VIII babi rekombinan dalam uji
klinis fase II/III di Amerika Serikat ). Induksi toleransi imun dapat
dicoba untuk mencegah episode perdarahan di masa depan.
Konsentrat faktor VIII dapat digunakan pada pasien dengan
tingkat inhibitor rendah untuk mengontrol episode perdarahan akut.
Dosis faktor VIII ditentukan berdasarkan respon klinis (lihat Gambar
67-2).
PCC mengandung vitamin K-dependent faktor II, VII, IX, dan X.
Agen-agen ini melewati faktor VIII di mana antibodi diarahkan
(lihat Gambar 67-2). Namun, PCC membawa risiko komplikasi
trombotik yang serius.
Faktor VIIa (rFVIIa) adalah agen bypass yang dirancang untuk menghasilkan
trombin hanya di lokasi cedera jaringan, di mana ia mengikat faktor jaringan.
Karena aksi lokalnya, rFVIIa dikaitkan dengan kejadian trombotik sistemik yang
lebih sedikit daripada PCC. rFVIIa digunakan secara efektif dalam operasi dan
perdarahan spontan.20
Faktor VIII babi yang diturunkan dari plasma berpartisipasi dalam
kaskade koagulasi menggantikan faktor VIII manusia. Namun, karena
kontaminasi dengan parvovirus, itu tidak lagi tersedia. Faktor VIII babi
rekombinan saat ini sedang ditinjau dan dapat berfungsi sebagai
agen lini ketiga (hanya setelah faktor VIIa dan PCC gagal) karena
insiden reaktivitas silang yang relatif tinggi dengan inhibitor faktor
VIII.
 Anti faktor VIII
antibodi

Berdarah Tidak berdarah

Hx titer tinggi > 5 BU (mulai saat titer < 10 BU)

Titer rendah < 5 BU Titer tinggi < 5 BU

FVIII 100–200 unit/kg Toleransi kekebalan

setiap 8–12 jam induksi
± imunosupresif
terapi

Faktor pemeliharaan VIII penggantian

Faktor VIIa 90 mcg/kg setiap 2 jam; PCC atau aPCC

memperpanjang interval setelah 50–100 unit/kg
hemostasis tercapai dua kali sehari

GAMBAR 67-2. Algoritma pengobatan untuk pengelolaan pasien dengan hemofilia A dan antibodi faktor VIII. (aPCC, konsentrat
kompleks protrombin teraktivasi; BU, unit Bethesda.) (Dimodifikasi dari DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al., eds. Farmakoterapi:
Pendekatan Patofisiologis. Edisi ke-9. New York: McGraw-Hill; 2014, Gambar 81–1.)

Induksi toleransi imun sering dilakukan dengan

tujuan menghilangkan inhibitor. Induksi toleransi imun
dicapai dengan pemberian dosis berulang faktor VIII
atau IX dengan atau tanpa terapi imunosupresif. Ini
efektif pada 70% pasien dengan hemofilia A dan 30%
pasien dengan hemofilia B.
• Penggunaan konsentrat faktor pembekuan untuk memeriksa perkembangan
inhibitor, terutama pada pasien dengan penyakit parah dan responden
pengobatan yang buruk.
• Vaksinasi terhadap hepatitis A dan B dianjurkan pada semua
penderita hemofilia tanpa bukti kekebalan.

Nyeri Terkait dengan Hemofilia PENYAKIT VON WILLEBRAND

Nyeri umumnya terjadi pada penderita hemofilia. Episode perdarahan
akut dan kerusakan sendi jangka panjang adalah sumber nyeri yang
umum. Asetaminofen dan analgesik opioid direkomendasikan untuk
mengontrol nyeri ringan sampai sedang dan berat. Obat antiinflamasi
nonsteroid dan aspirin harus dihindari jika memungkinkan, karena
obat ini mengikat trombosit dan meningkatkan risiko episode
perdarahan. Penghambat siklooksigenase-2 (COX-2) dapat digunakan
dengan hati-hati.21
Evaluasi Hasil
Tujuan utama pengobatan hemofilia adalah untuk mencegah episode
perdarahan dan komplikasi jangka panjangnya. Dokter harus mengevaluasi
pasien untuk hal-hal berikut:
• Status muskuloskeletal, termasuk rentang gerak sendi dan
penilaian radiologis, sesuai indikasi.
• Jumlah dan jenis episode perdarahan untuk menilai kecukupan
Epidemiologi dan Etiologi
Penyakit von Willebrand (vWD) adalah kelainan perdarahan bawaan
yang paling umum yang disebabkan oleh defisiensi atau disfungsi
vWF. Ini diklasifikasikan berdasarkan defisiensi kuantitatif vWF atau
kelainan kualitatif vWF. Prevalensi penyakit ini diperkirakan 30 sampai
100 kasus per juta. Berbeda dengan hemofilia, sebagian besar kasus
vWD diturunkan sebagai kelainan dominan autosomal, dengan
frekuensi yang sama pada pria dan wanita.22
Patofisiologi
vWF adalah glikoprotein multimerik besar dengan dua fungsi utama dalam
hemostasis: untuk membantu adhesi trombosit pada dinding pembuluh
darah yang cedera dan untuk membawa dan menstabilkan faktor VIII
dalam plasma. Tabel 67–4mewakili tiga fenotipe vWD utama, frekuensinya,
dan transmisi genetik.23

pengobatan profilaksis dan terapi di rumah. Perlakuan

»» Hasil yang diinginkan

Pertemuan Pasien 1, Bagian 3: Hemofilia: Membuat Rencana PerawatanTidak seperti hemofilia, kecenderungan perdarahan pada vWD
Berdasarkan informasi yang disajikan, buatlah rencana perawatan untuk pasien hemofilia ini. lebih jarang dan umumnya kurang parah. Akibatnya, profilaksis
kronis biasanya tidak beralasan. Tujuan dari dua pilihan terapi
andalan di vWD adalah:
• Untuk menghentikan pendarahan spontan bila perlu

• Untuk mencegah perdarahan bedah dan pascapersalinan

 Tabel 67–4
Klasifikasi vWD

Fenotipe Mekanisme Penyakit Persentase Kasus Transmisi Genetik

Tipe 1 vWD Defisiensi kuantitatif parsial (ringan hingga sedang) 70–80 Dominan autosomal
vWF dan faktor VIII Abnormalitas kualitatif vWF
Tipe 2 vWD Penurunan fungsi vWF yang bergantung pada 10–30
2A trombosit 10–20 Dominan autosomal (atau
karena kurangnya multimer yang lebih besar terdesak) Dominan
2B Penurunan fungsi vWF karena peningkatan afinitas 5 autosomal
ke trombosit GP 1b dan sekuestrasi atau kehilangan yang
dihasilkan
2M Fungsi vWF yang bergantung pada trombosit tidak berfungsi Luar biasa Dominan autosomal (atau
berhubungan dengan defek terdesak)
2N multimer Defek vWF mengikat faktor Luar biasa resesif autosomal
Tipe 3 vWD VIII Defisiensi kuantitatif berat vWF Langka resesif autosomal

»» Terapi Nonfarmakologis
Tindakan lokal, termasuk tekanan dan es, dapat digunakan untuk mengontrol
perdarahan superfisial.
»» Terapi Farmakologi
Terapi sistemik digunakan untuk mencegah perdarahan yang
berhubungan dengan pembedahan, persalinan, dan pencabutan gigi dan
untuk mengobati perdarahan yang tidak dapat dikontrol dengan
tindakan lokal. Dua pendekatan sistemik melibatkan penggunaan
desmopresin, yang merangsang pelepasan vWF endogen, atau pemberian
produk yang mengandung vWF. Pendekatan umum untuk pengobatan
vWD digambarkan dalamGambar 67–3. Pada tahun 2008, Institut Jantung,
Paru, dan Darah Nasional mengeluarkan pedoman berbasis bukti yang
komprehensif untuk diagnosis dan pengelolaan vWD.24
DDAVP Kebanyakan pasien dengan tipe 1 vWD (fungsional normal vWF)
dan episode perdarahan minor dapat berhasil diobati dengan desmopresin,
yang menginduksi pelepasan faktor VIII dan vWF dari sel endotel melalui
interaksi dengan reseptor vasopresin V2. Dosis yang dianjurkan sama
dengan yang digunakan untuk mengobati defisiensi faktor VIII ringan (0,3
mcg/kg IV dalam 50 mL salin normal yang diinfuskan selama 15 hingga 30
menit atau 150 hingga 300 mcg intranasal melalui semprotan hidung pekat,
dapat diulang setelah 24 jam) .
Terapi ini umumnya tidak efektif pada pasien tipe 2A, yang
mensekresi vWF abnormal. Direkomendasikan pada pasien tipe 2B
yang meresponnya. Ini dapat meningkatkan risiko trombositopenia
pasca infus, dalam hal ini infus trombosit diberikan secara
bersamaan. Pasien vWD tipe 3 yang kekurangan penyimpanan vWF
yang dapat dilepas tidak berespons terhadap terapi DDAVP.25
Respon individu terhadap desmopresin konsisten, dan dosis uji yang
diberikan pada saat diagnosis atau sebelum terapi adalah prediktor terbaik
dari respon. Umumnya, DDAVP lebih efektif pada vWD daripada pada pasien
hemofilia, dengan rata-rata peningkatan dua kali lipat hingga lima kali lipat
pada tingkat vWF dan faktor VIII di atas nilai awal. Pada pasien dengan
respons yang memadai, desmopresin adalah terapi lini pertama karena
memungkinkan pemberian sekali sehari (meningkatkan kadar plasma
selama 8 hingga 10 jam), tidak menimbulkan ancaman dalam hal penularan
virus, dan biaya yang jauh lebih rendah daripada plasma.
-produk turunan.
Terapi Antifibrinolitik Inhibitor fibrinolisis dan kontrasepsi oral
berhasil digunakan dalam pengelolaan epistaksis dan menoragia
atau sebagai terapi tambahan.26 Inhibitor fibrinolisis termasuk
asam aminokaproat (25-60 mg/kg per oral atau IV (atau 4-5 g)
setiap 4 hingga 6 jam, dengan dosis maksimum 24 g/hari) dan
asam traneksamat (10 mg/kg IV setiap 8 jam ). traneksamat lisan

Presentasi Klinis dan Diagnosis vWD

Manifestasi klinis bervariasi tergantung pada subtipe.

Pengujian Laboratorium
Pasien dengan penyakit ringan mungkin asimtomatik
• Konsentrasi antigen faktor von Willebrand rendah atau normal
sampai dewasa.
dalam plasma (vWF:Ag)
Gejala • Uji koagulasi faktor VIII rendah atau normal (FVIII:C)A
• Memar • Aktivitas kofaktor ristocetin rendah (vWF:RCo)B

• Perdarahan mukokutan
• Epistaksis A Uji koagulasi faktor VIII mengukur kemampuan vWF untuk mengikat dan
• Pendarahan rongga mulut
mempertahankan kadar faktor VIII yang memadai.
• Menoragia B Uji aktivitas kofaktor ristocetin (vWF:RCo) mengukur kemampuan vWF
• perdarahan GI
untuk berinteraksi dengan trombosit utuh (normal 50-200 IU/dL
• Pendarahan sendi dan jaringan dalam
[500-2000 IU/L]).
• Perdarahan pasca operasi
 Penyakit von Willebrand (vWD)
yang relevan secara klinis

Tipe 1 vWD Ketik 2 atau 3 vWDB

Tes desmopresin infusi

Tidak
Faktor VIII yang diinaktivasi virus dengan
kemurnian tinggi atau menengah
Tanggapan
konsentrat

Ya

Pantau tingkat faktor VIII, gejala, aktivitas vWF,

DesmopresinA
terapi lini pertama
antigen vWF

Transfusi trombosit bisa

dibutuhkan secara khusus
keadaan

GAMBAR 67–3. Pedoman untuk pengobatan vWD. AGunakan konsentrat faktor VIII untuk perdarahan yang mengancam jiwa. BBeberapa pasien dengan
vWD tipe 2 atau 3 dapat merespon desmopresin. (Dari DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al., eds. Farmakoterapi: Pendekatan Patofisiologis. Edisi ke-8.
New York: McGraw-Hill; 2011:1754, Gambar 110–4.)

asam baru-baru ini menerima persetujuan FDA untuk pengobatan

pasien bedah memerlukan terapi penggantian dengan konsentrat faktor
perdarahan menstruasi berat siklik; penggunaannya saat ini tidak disetujui
VIII yang diinaktivasi virus yang diturunkan dari plasma, sedang dan tinggi
untuk pasien vWD. Bentuk IV asam traneksamat yang diberikan sebagai
yang mengandung vWF.
desir dan telan atau ludah setiap 6 sampai 8 jam telah digunakan sebagai
profilaksis perdarahan pada operasi gigi. Baik asam aminokaproat dan asam
Tabel 67–5 memberikan pedoman dosis khas dan tingkat target
traneksamat adalah dosis yang disesuaikan untuk pasien dengan
terapi penggantian-konsentrat untuk mengontrol berbagai jenis
perdarahan. Konsentrat faktor VIII yang diturunkan dari plasma
insufisiensi ginjal.
ultra- kemurnian tinggi (monoklonal) dan rekombinan tidak
mengandung
Terapi Pengganti Pasien tipe 1 tidak responsif vWF dan tidak boleh digunakan dalam pengobatan vWD.
terhadap desmopresin, pasien dengan tipe 2 dan 3 vWD, dan mayor

Tabel 67–5
Terapi Penggantian di vWD

Kondisi Terapi Dosis yang Direkomendasikan

Operasi besar
Pertahankan tingkat vWF:RCo dan faktor VIII setidaknya 100 IU/dL (1000 IU/L) 40–60 unit/kgA dosis muatan, diikuti oleh
diikuti oleh 50 IU/dL (500 IU/L) selama 7–14 hari 20–40 unit/kg setiap 12–24 jam DDAVP
Untuk meminimalkan risiko trombosis: kadar vWF: RCo tidak boleh melebihi 200 dapat ditambahkan setelah beberapa hari
IU/dL (2000 IU/L), dan kadar faktor VIII tidak boleh melebihi 250 IU/dL
Operasi kecil (2500 IU/L)
Profilaksis: pertahankan kadar vWF:RCo dan faktor VIII setidaknya 30 IU/dL 30–60 unit/kg dosis muatan, diikuti oleh
(300 IU/L) (sebaiknya > 50 IU/dL [> 500 IU/L]) 20–40 unit/kg setiap 12–48 jam DDAVP
Operasi kecil: pertahankan tingkat vWF:RCo dan faktor VIII setidaknya 30 IU/dL dapat ditambahkan setelah beberapa hari
(300 IU/L) (sebaiknya > 50 IU/dL [> 500 IU/L]) selama 3-5 hari
A Konsentrat vWF diberi dosis berdasarkan konsentrasi unit vWF:RCo dalam sediaan untuk mencapai tingkat vWF:RCo yang diinginkan.
 Tabel 67–6
Karakteristik Defisiensi Faktor Pembekuan

Faktor Laboratorium
Kurang Pola Warisan Perkiraan Insiden Kelainan Keparahan dan Lokasi Pendarahan

II Autosomal dominan atau Sangat jarang PT dan aPTT yang memanjang Tali pusat ringan sampai sedang, sendi, dan
terdesak saluran mukosa
V resesif autosomal 1:1.000.000 PT Berkepanjangan dan aPTT PT Saluran mukosa ringan sampai sedang
VII resesif autosomal 1:500.000 Berkepanjangan Saluran mukosa dan sendi ringan hingga berat,
x resesif autosomal 1:1.000.000 PT dan aPTT yang memanjang tali pusat, sendi, dan sendi ringan hingga berat
otot
XI resesif autosomal 4% orang Yahudi Ashkenazi: aPTT yang memanjang Perdarahan pasca trauma ringan sampai sedang
jika tidak, jarang
XII Tidak dikenal Tidak dikenal aPTT yang memanjang Tidak ada pendarahan

XIII resesif autosomal Kurang dari 1:2.000.000 PT dan aPTT normal Tali pusat sedang sampai berat,
intrakranial, dan perdarahan sendi; keguguran
berulang, gangguan penyembuhan luka

aPTT, waktu tromboplastin parsial teraktivasi; PT, waktu protrombin.

Evaluasi Hasil »» Terapi Nonfarmakologis

Tujuan utama dari perawatan vWF adalah untuk mencegah pendarahan
Terapi Transfusi Pengobatan utama dari
dengan operasi atau prosedur gigi. Dokter harus mengevaluasi pasien RICDs adalah plasma beku segar (FFP) donor tunggal yang mengandung
setiap 6 sampai 12 bulan untuk hal-hal berikut:
semua faktor koagulasi. Kerugian pengobatan FFP termasuk risiko pasien
• Jumlah dan jenis episode perdarahan untuk menilai kebutuhan menjadi kelebihan volume, terutama ketika infus berulang diberikan untuk
pengobatan profilaksis. meningkatkan dan mempertahankan hemostasis; risiko infeksi; dan risiko
• Pastikan kadar vWF dan faktor VIII yang memadai sebelum prosedur pengembangan inhibitor. PCC yang dilisensikan untuk pengobatan hemofilia
bedah minor dan mayor dan untuk pengobatan perdarahan. B juga mengandung sejumlah besar faktor yang bergantung pada vitamin K
dan dapat digunakan tanpa label untuk pengobatan RICD. Tabel 67–7
daftar jadwal perawatan RICD yang direkomendasikan dalam skenario klinis
• Vaksinasi terhadap hepatitis A dan B dianjurkan pada semua
yang berbeda.
pasien dengan defisiensi vWF tanpa bukti kekebalan.
»» Terapi Farmakologi
Perdarahan yang kurang parah dapat berhasil diobati dengan asam
DEFISIENSI FAKTOR PEMBENTUKAN LAINNYA amino antifibrinolitik saja atau dalam kombinasi dengan terapi
Etiologi dan Epidemiologi penggantian faktor. Asam traneksamat dan asam aminokaproat
Gangguan koagulasi yang diturunkan secara resesif (RICDs) mengacu pada dapat diberikan secara IV atau oral (untuk dosis, lihat Penyakit von
defisiensi yang relatif jarang pada faktor II, V, VII, dan X hingga XIII yang Willebrand, Terapi Farmakologi yang disebutkan sebelumnya).
mengakibatkan penurunan produksi faktor pembekuan atau produksi
molekul disfungsional dengan aktivitas yang berkurang.27 Tingkat keparahan
Tabel 67–7
klinis perdarahan bervariasi dan umumnya berkorelasi buruk dengan faktor Pengobatan Kekurangan Faktor
kadar darah. Tabel 67–6 menggambarkan defisiensi faktor pembekuan ini
dan beberapa karakteristiknya. Faktor
Spontan
Patofisiologi KurangOperasi besarBerdarah
RICDs adalah kelainan genetik langka. Mutasi pada gen yang bertanggung II PCC: 20-30 unit/kg 1. FFP: 15-20 mL/kg
jawab untuk masing-masing faktor pembekuan mengakibatkan gangguan V VII FFP: 15-20 mL/kg
fungsi atau produksi faktor tersebut. x 1. FFP: 15-20 mL/kg 1. FFP: 15-20 mL/kg
1. rFVIIa: 15–30 mcg/kg setiap 4–61.jam
rFVIIa: 15–30 mcg/kg setiap 4–6 jam
XI XIII PCC: 20-30 unit/kg
Perlakuan PCC: 20-30 unit/kg
FFP: 15-20 mL/kg FFP: 15-20 mL/kg
»» Hasil yang diinginkan 1. FFP: 15-20 mL/kg 1. FFP: 15-20 mL/kg
Plasma yang dipasteurisasi
Pilihan terapi untuk RICDs meningkatkan hemostasis melalui 1. FFP: 3-5 mL/kg
konsentrat: 10–20 unit/kg
penggantian faktor pembekuan darah yang kurang sambil FFP: 15-20 mL/kg
meminimalkan perkembangan toleransi imun.28 Kriopresipitat (1 kantong per 10 kg)
Tingkat hemostatik harus dipertahankan untuk kondisi
berikut:
• Pendarahan spontan—sampai pendarahan berhenti

• Operasi kecil—selama 2 sampai 3 hari Angka menunjukkan jalur terapi. FFP, plasma beku segar;
• Operasi besar—sampai tempat sayatan sembuh PCC, konsentrat kompleks protrombin.
emofilia, penyakit vWD, dan RICD produksi trombosit. Beberapa kelainan kongenital dan iatrogenik
dapat menyebabkan jumlah trombosit yang rendah; di antaranya,
gkap. trombositopenia akibat obat, trombositopenia akibat infeksi,
di koagulasi. Jika gangguan perdarahan didiagnosis, evaluasi tes koagulasi spesifik untuk menentukan etiologi gangguan
koagulasi perdarahan.
intravaskular diseminata, trombositopenia kongenital,
Rencana Perawatan:
minimalkan perdarahan ringan.
dan trombositopenia imun idiopatik. Dua jenis gangguan
trombositopenia
tingkat keparahan penyakit, pilih terapi yang sesuai dengan desmopresin, obat antifibrinolitik, dan/atau terapi penggantiandan pengobatannya
faktor spesifik penyakit. dibahas di bawah ini.
um prosedur bedah mayor dan minor berdasarkan penilaian risiko perdarahan.
, pilih obat yang tidak meningkatkan risiko perdarahan.
dasikan vaksinasi yang sesuai.
PURPURA TROMBOSITOPENIK IMUNIS
, evaluasi terus menerus kemanjurannya dan uji pengembangan inhibitor jika kehilangan kemanjuran diamati.
Etiologi
an, jumlah sendi/ destruksi sendi, dan nyeri yang berhubungan dengan beberapa gangguan koagulasi/perdarahan. dan Epidemiologi
Purpura trombositopenik imun (atau idiopatik) (ITP) adalah salah satu
penyebab paling umum dari trombositopenia didapat. Perkiraan kejadian
adalah 1,9-6,4 kasus per 100.000 orang pada anak-anak dan 3,3 kasus per
100.000 pada orang dewasa.29 ITP adalah gangguan autoimun yang
disebabkan oleh pengikatan antibodi (biasanya imunoglobulin G [IgG]) ke
antigen permukaan trombosit, yang mengakibatkan masa hidup trombosit
yang lebih pendek. ITP dapat terjadi sebagai kondisi terisolasi atau sekunder
dari gangguan yang mendasarinya. ITP onset masa kanak-kanak dan onset
dewasa hadir dengan sangat berbeda. ITP onset dewasa umumnya kronis
(> 6 bulan) dan mempengaruhi wanita dua sampai tiga kali lebih sering
daripada pria. Sebaliknya, ITP onset masa kanak-kanak adalah akut dalam
onset dan biasanya mengikuti penyakit menular, dan kedua jenis kelamin
sama-sama terpengaruh. ITP masa kanak-kanak biasanya sembuh dengan
sendirinya dalam waktu 4 sampai 6 minggu tanpa gejala sisa yang besar.
Pada orang dewasa dengan ITP, pengujian untuk human immunodeficiency
virus (HIV) dan virus hepatitis C (HCV) direkomendasikan, karena
mengobati infeksi ini dapat meningkatkan perjalanan ITP. ITP terjadi pada 1
sampai 2 dari setiap 1000 kehamilan. Pada wanita hamil dengan ITP yang
sudah ada sebelumnya, komplikasi ibu dan janin dapat terjadi, memerlukan
manajemen terpisah.

GANGGUAN Trombosit
Trombosit, dalam kombinasi dengan beberapa faktor lain seperti dinding
pembuluh darah dan faktor koagulasi, memainkan peran kunci dalam
hemostasis. Jumlah trombosit normal adalah 150-450 × 103/mm3 (150–450
× 109/L). Trombopoietin, hormon yang disintesis di hati, mengatur
Patofisiologi
Pada ITP, autoantibodi IgG berikatan dengan kompleks antigen-trombosit
dan dibersihkan dari darah melalui pengikatan dengan fagosit mononuklear
oleh reseptor Fcγ makrofag, yang menyebabkan trombositopenia. Waktu
kelangsungan hidup trombosit secara signifikan lebih pendek pada pasien
dengan ITP (dari menit hingga 2-3 hari dibandingkan dengan normal 7-10
hari). Sekuestrasi di limpa, hati, dan sumsum tulang sebagian bertanggung
jawab atas penurunan kelangsungan hidup trombosit. Megakariopoiesis
dapat berkurang karena ikatan antibodi dengan prekursor megakariosit di
sumsum tulang.

Presentasi Klinis dan Diagnosis ITP

Umum • Menoragia
• Perdarahan intrakranial (jarang)
Pasien tipikal baik-baik saja dengan pengecualian perdarahan. Kriteria Diagnostik
Jumlah trombosit kurang dari 100 × 103/mm3 (100 × 109/L)
Gejala •

• Jika tidak, hitung darah lengkap normal dengan diferensial

• petechiae
• Jumlah retikulosit normal
• Purpura, purpura basah
• Apusan darah tepi normal (tidak ada hemolisis atau sel blast)
• Ekimosis • Anamnesis dan pemeriksaan fisik mengesampingkan kemungkinan penyebab
lain dari trombositopenia30
• Perdarahan kulit
• Perdarahan situs mukosa Pengujian Laboratorium Lainnya
• Epistaksis Tes laboratorium untuk menyingkirkan perjalanan lain dari
• Perdarahan gingiva trombositopenia, seperti HCV, HIV, SLE, sindrom Evan, dan lain-lain
• Hematuria
 Tabel 67–8
miten ringan. Hadir dengan keluhan perdarahan mukosa yang signifikan dari mulutnya yang lambat merespon menempatkan es batu dan kumur air dingin. Analisis laboratorium mengungkapkan jumlah trombosit 8 × 1
sesuai kebutuhan; dia tidak memiliki alergi obat yang diketahui. Pedoman Penatalaksanaan ITP Dewasa
asien ini?
Lebih besar dari 30 × 103 trombosit/ Tidak ada pengobatan

mm3 (30 × 109/L), tidak ada pendarahan Baris

pertama Prednison (1 mg/kg/hari)
Kurang dari 30 × 103 Anti-D immune globulin
trombosit / mm3 (30 × 109/L), (50–75 mcg/kg/hari, ×
gejala perdarahan satu dosis) jika
kortikosteroid
dikontraindikasikan
IVIg (1 g/kg/hari × satu
dosis, ulangi seperlunya) jika
kortikosteroid
Baris kedua kontraindikasi
Dicadangkan untuk pasien Splenektomi
dengan gejala perdarahan dan Rituximab (375 mg/m2 satu kali
trombosit < 30 × 103 trombosit / mm3 mingguan untuk empat dosis)
(30 × 109/L) setelah percobaan yang Eltrombopag (25-75 mg setiap hari)
Perlakuan memadai dari agen lini pertama Romiplostim (1-10 mcg/kg)
»» Hasil yang diinginkan Imunosupresan
Pada anak-anak, tujuan utama pengobatan ITP adalah untuk mempertahankan jumlah
Pendarahan
Transfusi trombosit
trombosit yang terkait dengan hemostasis yang cukup, sambil menunggu remisi
IVIg (1 g/kg/hari × satu dosis,
spontan atau yang diinduksi pengobatan. Pada orang dewasa, tujuan utamanya adalah
ulangi bila perlu)
untuk mempertahankan jumlah trombosit lebih besar dari 30 × 10 .3/mm3 Metilprednisolon (1 g/hari untuk
(30 × 109/L), karena di bawah hitungan ini, kejadian perdarahan 3 hari)
meningkat.31

»» Pendekatan Umum untuk Pengobatan perdarahan sistemik atau mukosa; atau faktor yang dapat meningkatkan risiko

Pengobatan ITP ditentukan oleh gejalanya
kerasnya. Dalam beberapa kasus, tidak diperlukan terapi(Tabel 67–8).
Pengobatan awal anak-anak dengan ITP kontroversial karena lebih
dari 75% sampai 80% kasus sembuh secara spontan terlepas dari
intervensi farmakologis. Terapi harus diberikan pada anak dengan
perdarahan berat. Terapi dapat dipertimbangkan pada anak-anak
yang memenuhi salah satu kriteria berikut: jumlah trombosit kurang
dari 10 × 103/mm3 (10 × 109/L) dan perdarahan mukokutan; jumlah
trombosit kurang dari 30 × 103/mm3 (30 × 109/L) dan sedang
temuan Pasien 2, Bagian 2: ITP
75 kg; tanda vital dalam batas normal. Ruam petekie muncul pada ekstremitas bawah; perdarahan permukaan mukosa dicatat dalam rongga mulut.
um:
h trombosit: 8 × 103/mm3 (8 × 109/L) (normal 140–440 × 10
3 [140–440 × 109/L])
: 35 detik (normal 25-40 detik)
1 detik (normal 10–12 detik)
oglobin 13 g/dL (130 g/L atau 8,07 mmol/L) (normal 13,8-17,2 g/dL atau 138-172 g/L atau 8,57-10,68 mmol/L)
bodi HCV negatif
negatif
an informasi tambahan ini, apakah presentasi pasien ini konsisten dengan ITP?
fikasi tujuan perawatan Anda untuk pasien ini.
perdarahan (seperti partisipasi dalam olahraga kontak aktif yang meningkatkan
risiko cedera kepala).32 Pada orang dewasa, pengobatan diindikasikan ketika
jumlah trombosit kurang dari 30 × 103/mm3 (30 × 109/L).31
»» Terapi Nonfarmakologis
Splenektomi Pada orang dewasa, splenektomi umumnya
dipertimbangkan setelah 3 sampai 6 bulan jika pasien terus
membutuhkan 10 sampai 20 mg/hari prednison untuk
mempertahankan jumlah trombosit lebih besar dari 30 × 103/mm3 (30
× 109/L). Splenektomi juga dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
segera gejala neurologis atau untuk mengelola kekambuhan
meskipun uji coba kortikosteroid yang memadai, imunoglobulin IV
(IVIg), atau anti-Rh(D). Meskipun respon individu pasien tidak dapat
diprediksi, sekitar dua pertiga pasien dewasa refrakter memiliki
respon yang baik terhadap splenektomi dalam beberapa hari; namun,
30% hingga 40% tidak akan memberikan respons atau akan
mengalami kekambuhan beberapa saat setelah splenektomi.
Pada anak-anak, splenektomi biasanya dicadangkan karena sifat
ITP yang terbatas dan ketakutan akan komplikasi infeksi dari
splenektomi. Splenektomi direkomendasikan pada anak dengan
durasi ITP lebih dari 1 tahun dengan gejala perdarahan yang
signifikan dan tidak responsif atau tidak toleran terhadap terapi
farmakologis. Antara 70% dan 80% anak-anak mencapai remisi
lengkap setelah splenektomi. Splenektomi laparoskopi lebih disukai
daripada splenektomi terbuka karena mempercepat pemulihan dan
memperpendek durasi rawat inap. Kelemahan utama dari
splenektomi adalah sepsis bakteri, terjadi pada tingkat kejadian
sekitar 1%. Imunisasi denganHaemophilus influenzae vaksin tipe b,
pneumokokus, dan meningokokus diindikasikan pada semua pasien 2
minggu sebelum splenektomi.33
Transfusi Trombosit Transfusi trombosit diindikasikan jika pasien mengalami
perdarahan berat yang mengancam jiwa, seperti perdarahan intrakranial. Dalam
situasi seperti itu, transfusi trombosit diberikan bersama dengan Imunoglobulin
IV dan glukokortikoid (lihat di bawah).32
»» Terapi Farmakologi
Pendekatan umum untuk pengelolaan ITP pada orang dewasa
diringkas dalam Tabel 67-8.
Glukokortikoid Glukokortikoid dapat menurunkan sekuestrasi limpa dari
trombosit berlapis antibodi, mengurangi pembentukan antibodi oleh
limpa dan sumsum tulang, dan meningkatkan keluaran trombosit oleh
sumsum tulang. Pada orang dewasa, tingkat respons terhadap prednison
oral (1 mg/kg/hari) adalah 50% hingga 75%, dengan pasien biasanya
merespons dalam 1 hingga 2 minggu pertama. Durasi terapi tergantung
pada respon jumlah trombosit; pedoman menganjurkan terapi prednison
yang lebih lama (21 hari), diikuti dengan pengurangan. Deksametason
dosis tinggi (40 mg per oral atau intravena setiap hari) yang diberikan
selama 4 hingga 8 hari dalam siklus 14 hingga 28 hari juga telah berhasil
digunakan. Pada anak-anak, kortikosteroid oral atau parenteral (prednison,
deksametason, metilprednisolon) dapat digunakan; berbagai rejimen dosis
telah dipelajari tanpa obat atau rejimen dosis tertentu yang menunjukkan
keunggulan.31
Imunoglobulin IV (IVIg) IVIg merusak pembersihan trombosit yang dilapisi
dengan IgG dengan mengaktifkan reseptor penghambat FcRγIIb. Kira-kira 80%
orang dewasa akan berespons terhadap IVIg, tetapi remisi biasanya tidak
berkelanjutan. Pada orang dewasa, penggunaan IVIg (1 g/kg/hari diberikan
sebagai dosis tunggal, diulang jika perlu) dicadangkan untuk situasi di mana
diperlukan peningkatan jumlah trombosit yang cepat, seperti perdarahan yang
mengancam jiwa dan jumlah trombosit yang sangat rendah, atau untuk pasien
yang memiliki kontraindikasi terhadap glukokortikoid. Jika pengobatan
diindikasikan pada anak-anak, dosis tunggal IVIg (0,8-1 g/kg) biasanya efektif.
Penggunaan IVIg diperumit oleh banyak efek samping yang serius dan biaya
tinggi.
Anti-Rh(D) Anti-Rh(D) hanya dapat digunakan pada pasien Rh(D)-positif
yang belum menjalani splenektomi. Ini sama manjurnya dengan IVIg dan
umumnya lebih murah. Indikasi penggunaan anti-Rh(D) identik dengan
indikasi untuk IVIg. Anti-Rh(D) adalah bentuk pengobatan yang diinginkan
pada ITP kronis ketika tujuannya adalah untuk menghindari paparan
jangka panjang terhadap kortikosteroid. Pada dosis 50 hingga 75 mcg/kg/
hari, anti-Rh(D) dapat meningkatkan jumlah trombosit pada sekitar 70%
hingga 80% anak dengan ITP. Penyesuaian dosis dianjurkan berdasarkan
kadar hemoglobin. Respon terhadap anti-Rh(D) berlangsung sekitar 3
sampai 5 minggu, dan sejumlah besar pasien yang diobati secara berulang
dengan anti-Rh(D) dapat menunda atau menghindari splenektomi.
Hemolisis intravaskular fatal yang jarang telah dilaporkan dengan
penggunaan anti-Rh(D); pemantauan khusus untuk efek samping ini
dianjurkan.
trombosit untuk mengatasi perusakan trombosit secara dini oleh
tubuh. Romiplostim dan eltrombopag adalah dua mimetik TPO yang
telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan trombositopenia pada
pasien dengan ITP kronis yang tidak memiliki respons yang cukup
terhadap kortikosteroid, imunoglobulin, atau splenektomi. Saat ini,
agen ini tidak disetujui FDA untuk digunakan pada anak-anak;
beberapa uji klinis sedang dilakukan untuk menetapkan peran agen
ini dalam mengelola ITP masa kanak-kanak.
Romiplostim adalah mimetik peptida TPO yang mengikat dan
mengaktifkan reseptor TPO manusia. Sebagai injeksi subkutan sekali
seminggu, romiplostim merangsang megakariopoiesis, menghasilkan
peningkatan produksi trombosit. Dosis awal romiplostim didasarkan
pada berat badan aktual, disesuaikan setiap minggu dengan
peningkatan 1 mcg/kg secara subkutan sampai maksimum 10 mcg/kg
dan pasien mencapai jumlah trombosit lebih besar atau sama dengan
50 × 103/mm3 (50 × 109/L) seperlunya untuk mengurangi risiko
perdarahan. Eltrombopag adalah agonis reseptor trombopoietin
nonpeptida oral sekali sehari dengan potensi imunogenik rendah
yang merangsang proliferasi dan diferensiasi megakariosit.
Untuk sebagian besar pasien, dosis awal eltrombopag adalah 50 mg
sekali sehari. Dosis harian selanjutnya disesuaikan dengan dosis
maksimum 75 mg setiap hari untuk mencapai dan mempertahankan
jumlah trombosit lebih besar atau sama dengan 50 × 103/mm3 (50 × 109/L)
untuk mengurangi risiko perdarahan.
Kedua agen perlu dihentikan jika jumlah trombosit tidak
meningkat setelah 4 minggu pada dosis maksimum.
Romiplostim dan eltrombopag efektif dalam meningkatkan jumlah
trombosit pada pasien dengan ITP dan dapat digunakan dalam
kombinasi dengan terapi yang menghambat penghancuran
trombosit. Meskipun biasanya ditoleransi dengan baik, sejumlah
risiko yang jarang tetapi serius telah dilaporkan, termasuk perubahan
pada sumsum tulang, trombositopenia yang memburuk dan risiko
perdarahan setelah penghentian pengobatan, komplikasi trombotik/
tromboemboli (termasuk trombosis vena portal dengan
eltrombopag), dan memburuknya kanker darah. Eltrombopag
membawa “peringatan kotak hitam” mengenai dekompensasi hati
pada pasien dengan hepatitis C yang diobati dengan interferon dan
ribavirin. Hal ini juga terkait dengan perkembangan katarak dan
memiliki interaksi obat-obat dengan antasida dan beberapa mineral
(kalsium, besi, aluminium, magnesium, selenium, seng).
Penggunaan agen mimetik TPO dicadangkan untuk ITP refrakter karena
pertimbangan biaya, kurangnya daya tahan respons setelah penghentian, dan
pengetahuan yang terbatas tentang efek samping jangka panjang.

Imunosupresan Terapi imunosupresan umumnya digunakan untuk

pasien yang refrakter atau tidak toleran terhadap semua pengobatan
ITP lainnya. Rituximab, antibodi anti-CD20, dengan dosis 375 mg/m2
sekali seminggu untuk empat dosis, dapat menginduksi respons
jangka panjang pada 21% hingga 27% pasien. 34 Leukoensefalopati
multifokal progresif jarang dilaporkan dengan penggunaan
Evaluasi Hasil
• Pantau jumlah trombosit sesuai indikasi klinis.
• Pada orang dewasa, tujuan terapi adalah mempertahankan jumlah
trombosit lebih dari atau sama dengan 30 × 103/mm3 (30 × 109/L).

rituximab. Rituximab dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua • Pantau tanda dan gejala perdarahan.
atau ketiga pada pasien yang telah mengalami kegagalan
pengobatan dengan kortikosteroid, IVIg, atau splenektomi.
Azathioprine dan cyclophosphamide menghasilkan tingkat respon
20% sampai 40% pada pasien dewasa yang dirawat selama 2 sampai
6 bulan. Obat lain yang digunakan
Perjumpaandalam ITP termasuk
Pasien 2, Bagian vincristine,
3: ITP: Membuat Rencana Perawatan
vinblastine, cyclosporine, Berdasarkan
danazol, daninformasi yang disajikan,
mycophenolate buat rencana
mofetil; karenaperawatan untuk pasien ini. Harap sertakan apakah terapi farmakologis diindikasikan, dan jika demikian, harap ca
toksisitas utama dan kurangnya rekomendasi berbasis bukti yang
memadai, penggunaannya dicadangkan untuk ITP refrakter.
Faktor Pertumbuhan Trombopoietik Pilihan pengobatan
tambahan untuk ITP termasuk protein perangsang trombopoiesis
dan agonis reseptor trombopoietin molekul kecil (TPO). Agen ini
merangsang sumsum tulang untuk membuat cukup
 THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC
PURPURA
Etiologi dan Epidemiologi
Trombotik thrombocytopenic purpura (TTP) adalah gangguan
sistemik berat yang ditandai dengan pembentukan trombus
han yang sebenarnya menentukan pengobatan awal. dalam sirkulasi yang mengakibatkan konsumsi trombosit dan
trombositopenia berikutnya. TTP idiopatik akut lebih sering
ntraindikasikan atau diperlukan peningkatan jumlah trombosit yang cepat. Alternatif untuk agen lini pertama termasuk imunosupresan dan mimetik TPO, yang disediakan untuk pasien yang gagal merespons setelah u
terjadi pada wanita dan Afrika Amerika dan paling sering
terjadi pada orang antara 30 dan 40 tahun. Perkiraan
kejadian tahunan TTP adalah 4,5 kasus per juta.35
Kondisi umum yang terkait dengan TTP dirangkum dalam:
Tabel 67–9.

Patofisiologi
Sel endotel biasanya mensintesis vWF dalam bentuk multimer
berbobot molekul tinggi yang terdiri dari monomer identik yang
lebih kecil. Setiap monomer mampu mengikat trombosit, dan
jumlah monomer pada multimer vWF berbanding lurus dengan
kapasitas pengikatan trombositnya. Akibatnya, terutama molekul ultra-
besar yang melekat dari vWF (ULvWF) dipecah menjadi ukuran yang
lebih kecil oleh protease yang membelah vWF seperti ADAMTS13
(pengulangan disintegrin dan metalloprotease dengan
trombospondin tipe 1) untuk menghindari pembentukan gumpalan
yang tidak diinginkan. TTP dihasilkan dari defisiensi genetik atau
didapat dalam aktivitas vWFcleaving protease ADAMTS13. Hal ini,
pada gilirannya, meningkatkan kadar ULvWF yang bersirkulasi, yang
menyebabkan aglutinasi trombosit yang tidak sesuai.
Trombositopenia berkembang karena laju konsumsi trombosit
agregat lebih cepat daripada produksi sumsum tulang megakariosit.
Anemia hemolitik mikroangiopati umumnya terjadi sebagai akibat
kerusakan sel darah merah oleh gumpalan trombosit yang
menyumbat mikrosirkulasi. Iskemia oklusif otak atau saluran GI
sering terjadi, dan disfungsi ginjal dapat terjadi.

Presentasi Klinis dan Diagnosis TTP

Gejala Pentad Khas (Langka Yang Kelimanya • haptoglobin serum menurun

Ada)A • Peningkatan laktat dehidrogenase (LDH)
• Peningkatan kadar bilirubin tidak langsung
1. Trombositopenia • Jumlah retikulosit meningkat
• Purpura trombositopenik • PT dan aPTT normal
• Berdarah • Peningkatan protein urin, sel darah merah, dan/atau
kreatinin serum
2. Demam

3. Anemia hemolitik mikroangiopati

ADiagnosis TTP dapat didasarkan pada adanya trombositopenia dan
4. Gejala neurologis anemia hemolitik mikroangiopati tanpa adanya kemungkinan
• Sakit kepala, kebingungan, kesulitan berbicara, kelumpuhan penyebab lain.
sementara, mati rasa
Pada pasien yang diduga menderita TTP, diagnosis bandingnya meliputi
5. Kelainan ginjal koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dan sindrom uremik hemolitik
• Proteinuria, hematuria, insufisiensi ginjal ringan (HUS). Baik TTP maupun HUS dapat muncul dengan anemia
mikroangiopatik trombotik; namun, HUS biasanya dikaitkan dengan
Pengujian Laboratorium
penyakit diare dan gagal ginjal akut. Beberapa sumber menganjurkan
• Penurunan hemoglobin, hematokrit, dan trombosit
spektrum TTP-HUS sebagai penyakit tunggal karena presentasi klinis pada
• Apusan darah tepi menunjukkan schistocytes
dasarnya identik.
 Tabel 67–9 Pertemuan Pasien 3, Bagian 2: TTP
Kondisi Terkait dengan TTP
PE/ROS:
Infeksi Berat 55 kg, T 100,8°F (38,2°C), pasien tampak lesu dan sulit berkonsentrasi
Bakteri, jamur, virus, atipikal Lab:
Transplantasi Jumlah trombosit: 9 × 103/mm3 (9 × 109/L) (normal 140–440 × 10
Organ padat atau sumsum tulang
3/mm3 [140–440 × 109/L])
Keganasan
Kehamilan
aPTT: 35 detik (normal 25-40 detik)
Penyakit pembuluh darah kolagen PT: 11 detik (normal 10–12 detik)
Obat-obatan Haptoglobin 10 mg/dL (100 mg/L) (normal 30–200 mg/dL atau 300–2000 mg/L)
Agen antineoplastik, tiklopidin, clopidogrel, antibiotik,
LDH 1900 U/L imunosupresan,
(31,7 kat/L) dll U/L, atau
(normal 100–250
1,67–4,17 kat/L)
Hemoglobin 9 g/dL (90 g/L; 5,59 mmol/L) (normal
12,1–15,1 g/dL atau 121–151 g/L atau 7,51–9,37 mmol/L)
Apusan perifer darah: banyak schistocytes (10–15 per bidang daya tinggi)
Kreatinin serum 1,8 mg/dL (159 mol/L) (meningkat dari 0,8 mg/dL [71 mol/L] berdasarkan catatan dari pemeriksaan fisik tahun lalu) (normal 0,6–
Dengan informasi tambahan ini, apakah presentasi pasien ini konsisten dengan TTP?
Apa kemungkinan etiologi TTP pasien ini? Identifikasi tujuan perawatan Anda untuk pasien ini.
Perlakuan
»» Hasil yang diinginkan
Tujuan utama pengobatan TTP adalah untuk mencegah kerusakan organ akhir.

»» Terapi Nonfarmakologis
Standar pengobatan TTP saat ini sangat mendesak
pertukaran plasma (PEX). Jika PEX tidak tersedia, pengobatan
dengan infus plasma dan glukokortikoid diindikasikan sampai
PEX tersedia.36
Pertukaran Plasma Prosedur ini melibatkan pengangkatan plasma
pasien dan penggantiannya dengan plasma donor. Dengan cara ini,
penghambat antibodi ADAMTS13 yang bersirkulasi dihilangkan dan
enzim diisi ulang. PEX melibatkan penempatan dua jalur IV (kanula) ke
dalam dua vena yang terpisah. Darah yang dikeluarkan melalui satu
kanula disentrifugasi untuk memisahkan sel darah dari plasma. Sel-
sel darah kemudian dicampur dengan plasma donor dan
dikembalikan ke pasien melalui kanula kedua. Tujuannya adalah sepsis, dan trombosis. Reaksi alergi terhadap plasma dapat menyebabkan
untuk menukar 1-1,5 volume plasma (40-60 mL/kg). Prosedur ini hipotensi berat dan hipoksia.37
biasanya diulang setiap hari sampai gejala neurologis hilang dan Splenektomi Splenektomi dicadangkan untuk pasien dengan
laktat dehidrogenase (LDH) normal dan jumlah trombosit penyakit yang sering kambuh yang refrakter terhadap PEX atau
dipertahankan selama beberapa hari. Setelah remisi lengkap tercapai, terapi imunosupresif.
frekuensi PEX dapat dikurangi menjadi setiap hari selama beberapa
hari tambahan, dengan penghentian PEX berikutnya dan tindak lanjut »» Terapi Farmakologi
pasien yang ketat. Ketika PEX dimulai segera setelah diagnosis, tingkat
Glukokortikoid Glukokortikoid dapat digunakan untuk efek
remisi dan kelangsungan hidup pada 6 bulan adalah sekitar 80%.
imunosupresifnya dalam kombinasi dengan PEX; namun, mereka
Meskipun umumnya dianggap aman, komplikasi dari pemasangan
tidak seefektif monoterapi pada TTP. Agen yang paling umum
kateter atau infeksi kateter dapat terjadi dan termasuk perdarahan,
digunakan adalah metilprednisolon 250 mg/hari IV untuk atau
pneumotoraks,
prednison 1 mg/kg/hari per oral selama terapi PEX dan 1 sampai
2 minggu setelah jumlah trombosit normal dipertahankan.
Imunosupresan TTP yang gagal merespons PEX secara memadai
dapat diobati dengan agen imunosupresif. Terapi imunosupresif
sitotoksik
Dia baru- baru ini didiagnosis dengan herpes genital dan meresepkan valasiklovir 1 g dua kali sehari selama 10 dengan
hari, yang telah manfaat
dia konsumsi paling
selama potensial
9 hari dalam
sekarang. Jika tidak,TTP refrakter
dia menderita alergi musiman di mana dia
termasuk siklosporin dan rituximab. Agen lain yang telah
digunakan termasuk vincristine, cyclophosphamide, azathioprine,
dan IVIg.36

Pertemuan Pasien 3, Bagian 3: TTP: Membuat Rencana Perawatan

Berdasarkan informasi yang disajikan, buat rencana perawatan untuk TTP pasien ini.
 TTP 5. Darby SC, Kan SW, Spooner RJ, dkk. Angka kematian, harapan
hidup, dan penyebab kematian pada orang dengan hemofilia A
atau B di Inggris Raya yang tidak terinfeksi HIV. Darah 2007;
batan yang lengkap. 110(3):815–825.
6. Berntorp,
a neurologis, kimia 7 panel, dan urinalisis untuk adanya trombositopenia, demam, anemia, dan kelainan ginjal.E.Evaluasi
Terapi gejala
profilaksis untuk hemofilia: Pengalaman
neurologis.
ngan Rencana Perawatan: awal. Hemofilia 2003; 9 Perlengkapan 1:5–9; diskusi 9.
untuk diagnosis TTP, mulai PEX setiap hari. Jika defisiensi ADAMTS13 dicurigai, mulai glukokortikoid. 7. Blanchette VS, Manco-Johnson M, Santagostino E, dkk.
Mengoptimalkan faktor profilaksis untuk populasi hemofilia:
s 150 × 103/mm3 (150 × 109/L) selama 2 hari, PEX dapat dihentikan; glukokortikoid dapat dilanjutkan untuk tambahan 1 sampai 2 minggu.
gukuran CBC/LDH berkala untuk menyaring kemungkinan kekambuhan TTP. Di mana kita berdiri? Penyakit darah. 2004;10 Suppl 4:97-104.
8. Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD, dkk. Profilaksis versus
pengobatan episodik untuk mencegah penyakit sendi pada anak laki-laki
dengan hemofilia berat. N Engl J Med. 2007;357(6)::535–544.
9. MASAK, Rekomendasi Tentang Profilaksis (Pemberian Konsentrat
Faktor Pembekuan Secara Rutin untuk Mencegah Pendarahan).
Dokumen MASAC #179. New York: Yayasan Hemofilia Nasional,
2007.
10. MASAK, Rekomendasi Mengenai Produk Berlisensi untuk
Pengobatan Hemofilia dan Gangguan Pendarahan Lainnya.
Dokumen MASAC #225. New York: Yayasan Hemofilia
Nasional, 2014.
11. Srivastava A. Mengoptimalkan terapi penggantian faktor pembekuan pada
hemofilia: Sebuah kebutuhan global. Hematologi. 2005;10(Suppl 1): 229–
230.
12. MASAK, Rekomendasi Mengenai Pengobatan Hemofilia
dan Gangguan Pendarahan Lainnya. Dokumen MASAC
Evaluasi Hasil #182. New York: Yayasan Hemofilia Nasional, 2008.
Pantau jumlah trombosit, hemoglobin, dan LDH. 13. Collins PW, Bjorkman S, Fischer K, dkk. Persyaratan faktor VIII untuk
mempertahankan tingkat plasma target dalam pengobatan profilaksis
hemofilia berat A: Pengaruh varians dalam farmakokinetik dan rejimen
Singkatan Diperkenalkan pengobatan. J Tromb Haemost. 2010;8(2):269–275.
di Bab Ini 14. Collins PW, Blanchette VS, Fischer K, dkk. Pendarahan terobosan
dalam kaitannya dengan tingkat faktor VIII yang diprediksi pada pasien
ADAMTS13 Disintegrin dan metalloprotease dengan yang menerima pengobatan profilaksis untuk hemofilia berat A. J
trombospondin tipe 1 berulang (pembelahan vWF) Thromb
metaloprotease) Haemost. 2009;7(3):413–420.
15. Batorova A dan Martinowitz U. Infus terus menerus faktor
BU Satuan Betesda koagulasi: Pendapat saat ini. Curr Opin Hematol.
DDAVP 1-Desamino-8-d-arginin vasopresin 2006;13(5):308–315.
(desmopresin asetat) 16. Schulman S. Infus terus menerus. Penyakit darah. 2003;9(4): 368–
DIC Koagulasi intravaskular diseminata 375.
FFP Plasma beku segar 17. Powell JS, Pasi KJ, Ragni MV, dkk. Studi fase 3 protein fusi
NKT virus hepatitis C faktor IX Fc rekombinan pada hemofilia B. N Engl J Med.
ICH Perdarahan intrakranial 2013;369(24):2313–2323.
ITP Imunoglobulin IV purpura 18. Nathwani AC, Tuddenham EG, Rangarajan S, dkk. Transfer gen
IVIg trombositopenik imun yang dimediasi vektor virus terkait Adenovirus pada hemofilia B.
PCC Konsentrat kompleks N Engl J Med. 2011;365(25):2357–2365.
PEX protrombin Pertukaran plasma 19. KA tinggi. Perjalanan terapi gen untuk hemofilia: Apakah kita
rFVIIa Faktor rekombinan VIIa sudah sampai? Program Edukasi Hematologi Am Soc Hematol.
RICD Gangguan koagulasi yang diturunkan secara
2012;2012:375–381.
TTP resesif Purpura trombositopenik trombotik
20. Shord SS dan Lindley CM. Produk koagulasi dan kegunaannya.
ULvWF Molekul vWF . yang sangat besar
vWD Am J Health Syst Pharm. 2000;57(15):1403–1417; kuis
penyakit von Willebrand
vWF 1418-1420.
faktor von Willebrand
21. MASAK, Rekomendasi Penggunaan COX-2 Inhibitor pada Pasien
dengan Gangguan Pendarahan. Dokumen MASAC #162. New

REFERENSI York: Yayasan Hemofilia Nasional, 2005.

1. Soucie JM, Evatt B, dan Jackson D. Terjadinya hemofilia di
Amerika Serikat. Penyelidik Proyek Sistem Pengawasan
Hemofilia. Am J Hematol. 1998;59(4):288–294.
2. Zimmerman B dan Valentino LA. Hemofilia: Dalam tinjauan. Pediatr
Rev. 2013;34(7):289–294; kuis 295.
3. Antonarakis SE, Rossiter JP, Young M, dkk. Pembalikan gen
faktor VIII pada hemofilia berat A: Hasil studi konsorsium
internasional. Darah. 1995;86(6):2206–2212.
4. Bhat R dan Cabey W. Evaluasi dan tatalaksana
kelainan perdarahan kongenital. Emerg Med Clin North
Am. 2014;32(3):673–690.
22. Rodeghiero F, Castaman G, dan Dini E. Penyelidikan
epidemiologi dari prevalensi penyakit von Willebrand.
Darah. 1987;69(2):454–459.
23. Werner EJ, Broxson EH, Tucker EL, dkk. Prevalensi penyakit von
Willebrand pada anak-anak: Sebuah studi multietnis. J Pediatr.
1993;123(6):893–898.
24. Nichols WL, Hultin MB, James AH, dkk. Penyakit von
Willebrand (VWD): Diagnosis dan pedoman manajemen
berbasis bukti, laporan Panel Ahli National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI) (AS). Penyakit darah. 2008;14(2):171–
232.
25. Mannucci PM. Pengobatan Penyakit von Willebrand. N Engl J Med.
2004;351(7):683–694.
26. Kouides PA, Byams VR, Philipp CS, dkk. Studi manajemen
multisite menoragia dengan hemostasis laboratorium abnormal:
Sebuah studi crossover prospektif desmopresin intranasal dan
asam traneksamat oral. Br J Hematol. 2009;145(2):212–220.
27. Mannucci PM, Duga S, dan Peyvandi F. Gangguan koagulasi yang
diturunkan secara resesif. Darah. 2004;104(5):1243-1252.
28. Roberts HR dan Escobar MA, Defisiensi faktor pembekuan
lainnya, dalam Hoffman P, Benz EJJ, dan Shatil SJ, eds.
Hematologi, Prinsip dan Praktik Dasar, Philadelphia, PA:
Elsevier. 2005:2047–2069.
29. Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, dkk. Insiden purpura trombositopenik
imun pada anak-anak dan orang dewasa: Sebuah tinjauan kritis dari
laporan yang diterbitkan. Am J Hematol. 2010;85(3):174–180.
30. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, dkk. Standarisasi terminologi,
definisi dan kriteria hasil pada purpura trombositopenik imun pada
orang dewasa dan anak-anak: Laporan dari kelompok kerja
internasional. Darah. 2009;113(11):2386–2393.
31. Neunert C, Lim W, Crowther M, dkk. Pedoman praktik
berbasis bukti American Society of Hematology 2011 untuk
trombositopenia imun. Darah. 2011;117(16):4190–4207.
32. Provan D, Stasi R, Newland AC, dkk. Laporan konsensus
internasional tentang penyelidikan dan pengelolaan
trombositopenia imun primer. Darah. 2010;115(2):168–186.
33. George JN, Woolf SH, Raskob GE, dkk. Purpura trombositopenik
idiopatik: Pedoman praktik yang dikembangkan dengan metode
eksplisit untuk American Society of Hematology. Darah.
1996;88(1):3–40.
34. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, dkk. Hasil 5 tahun setelah
respons terhadap terapi rituximab pada anak-anak dan orang
dewasa dengan trombositopenia imun. Darah.
2012;119(25):5989–5995.
35. Terrell DR, Williams LA, Vesely SK, dkk. Insiden sindrom
uremik purpura-hemolitik trombositopenik trombosit:
Semua pasien, pasien idiopatik, dan pasien dengan
defisiensi ADAMTS-13 yang parah. J Tromb Haemost.
2005;3(7):1432–1436.
36. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, dkk. Pedoman diagnosis
dan pengelolaan purpura trombositopenik trombotik dan
mikroangiopati trombotik lainnya. Br J Hematol.
2012;158(3):323–335.
37. Som S, Deford CC, Kaiser ML, dkk. Penurunan frekuensi
komplikasi pertukaran plasma pada pasien yang dirawat karena
sindrom uremik purpura-hemolitik trombositopenik trombotik,
1996 hingga 2011. Transfusi. 2012;52(12):2525-2532; kuis 2524.