No.

Protokol :
BARU

√ PERBAIKAN

PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK

PROTOKOL
PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SUBYEK MANUASIA

NAMA (PENELITI UTAMA) : Agustina Yokhu

NIM : NH0202000
PRODI : S1 KEPERAWATAN
HP/ EMAIL : 081294557748/ agustydaniyokhu@gmail.com
JUDUL PENELITIAN :Perbandingan Buerger Allen Exercise dan
Senam kaki terhadap Gula Darah dan
Sensitivitas kaki pada pasien Diabetes Melitus Di
Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makasar

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2021
Surat pengantar etik dari institusi pengusul
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

Makassar,

Nomor Registrasi :
Perihal : Permohonan Kaji Etik Penelitian Kesehatan

Kepada Yth.
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)
STIKes Nani Hasanuddin Makassar

Di-
Makassar

Bersama ini disampaikan berkas protokol penelitian untuk dilakukan telaah etik
penelitian;

Judul Penelitian : Perbandingan Buerger Allen Exercise Dan Senam Kaki

Terhadap Kadar Gula Darah Dan Sensitivitas Kaki Pada
Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Tamalanrea Jaya
Kota Makasar
Peneliti Utama : Agustina Yokhu
Pendidikan/Pekerjaan : DIII Keperawatan
Telepon/HP : 081294557748
Email : agustydaniyokhu@gmail.com
Prodi/ Institusi S1 Keperawatan
Sumber Dana :-

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(Agustina Yokhu)
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Isilah form di bawah ini dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian

A. Judul Penelitian
Perbandingan Buerger Allen Exercise Senam kaki terhadap Kadar Gula Darah dan
Sensitivitas Kaki Pada Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Tamalanrrea Jaya Kota
Makassar
1. Lokasi penelitian : Puskesmas Tamalanrea Jaya
2. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai) : November 2021
3. Apakah penelitian ini multi-senter Ya Tidak

4. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah ada) √

B. Identifikasi
1. Peneliti (mohon CV peneliti utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI)
Nama : Agustina Yokhu
Institusi : STIKKES Nani Hasanuddin Makassar
Anggota peneliti
Nama : Dr H. Yusran Haskas ,SKM.,S.Kep.,Ns.,M.Kes
Institusi : STIKKES Nani Hasanuddin Makassar
Anggota peneliti
Nama : Indah Restika BN,SKM.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Institusi : STIKKES Nani Hasanuddin Makasar
2. Sponsor (p9)
Nama : Tidak ada
Alamat : -
C. Ringkasan Usulan penelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)
Diabetes Melitus (DM) telah menjadi salah satu masalah yang mendesak
dan umum dalam beberapa dekade terakhir dan menjadi penyebab kematian .
Diabetes adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar gula
darah yang terjadi akibat resistensi insulin, akibatnya secara siginifikan
mempengaruhi kelangsungan hidup pasien, kualitas hidup ,perkembangan
degenerasi sistem organ dan secara konsisten dikaitkan dengan peningkatan
kematian.

Penyakit Diabetes Melitus adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan

akan tetapi penderita diabetes melitus dapat mengontrol gula darah dengan baik .
Sehingga pengendalian DM sangat diperlukan sebab tujuan dari pengendaliannya
adalah agar kadar gula darah tetap pada tingkat yang normal. Dan juga perlu
dilakukan 4 pilar penatalaksanaan DM salah satunya Latihan fisik sebagai terapi
non farmakologi, rekomendasi terapi non farmakologi yang dapat
direkomendasikan kepada pasien Diabetes melitus adalah dalam bentuk Buerger
Allen Exercise dan senam kaki yang bertujuan menurunkan kadar gula darah dan
meningkatkan sensitivitas kaki sehinggah terhindar dari komplikasi neuropati .
2. Jastifikasi Penelitian Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat
nya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, Wilayah, local))
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui mengetahui perbedaan Buerger
Allen Exercise dan Senam kaki terhadap kadar gula darah dan sensitivitas kaki
pada pasien Diabetes Melitus di puskesmas Tamalanrea jaya sehingga diharapkan
penelitian ini dapat memberikan informasi dan pandangan tentang terapi non
farmakologi yang dapat dilakukan oleh keluarga dan pasien secara mandiri serta
diharapkan penelitian ini dapat juga berguna bagi perawat dalam memberikan
Asuhan keperawatan dengan melihat bahwa Buerger Allen Exercise dan senam
kaki sangat penting dalam menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan
sensitivitas kaki pada pasien Diabetes Melitus.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya
Untuk mendapatkan responden dalam penelitian ini peneliti akan meminta
responden mengisi persetujuan menjadi responden sebelum melakukan penelitian.
(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)
E. Ringkasan Kajian Pustaka
1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang.
(Maksimum 1 halaman)
Menurut penelitian yang dilakukan oleh (Haskas & Nurbaya,2019)
menyatakan Diabetes Melitus tidak dapat disembuhkan namun dapat hidup sehat
dengan mengontrol gula darah dengan baik. Sehingga pengendalian Diabetes
sangat diperlukan dengan tujuan menjaga agar kadar gula darah tetap pada
tingkat normal.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh(Radhika et al,2020) menyatakan
buerger allen exercise adalah salah satu jenis Latihan yang dilakukan untuk
meningkatkan perfusi extremitas bawah yang mnegurangi gejala neuropati perifer
pada pasien diabetes melitus.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh ( Megawati et al,2020)
menyatakan senam kaki diabetes juga merupakan terapi non farmakolog iyang
baik dalam menurunkan kadar gula darah dann memperbaiki sensitivitas kaki
karena setiap Gerakan nya membantu sirkulasi darah, memperkuat otot – otot
kecil kaki dan juga meningkatkan produksi insulin yang dipakai untuk transport
glukosa ke sel sehingga membantu menurunkan glukosa dalam darah.
F. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar terletak di Jl. Perintis kemerdekaan
IV No 9 Kecamatan Tmalanrea kota Makassar Sulawesi Selatan .
 2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian
Puskesmas Tamalanrea jaya menyelenggarakan dua fungsi utama yaitu upaya
Kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya Kesehatan perseorangan tingkat
pertama. Juga didukung oleh adanya layanan gawat darurat 24 jam, tersedia juga
alat yang mendukung penelitian ini seperti alat chek gula darah.
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Daerah yang digunakan untuk melakukan penelita perbandingan buerger allen
exercise dan senam kaki terhadap gula darah dan sensitivitas kaki pada pasien
Diabetes adalah dikota Makassar. Kota Makassar merupakan Ibu kota Provinsi
Sulawesi Sealatan. Puskesmas Tamalanrea Jaya adalah puskesmas yang akan
dijadikan tempat penelitian dimana puskesmas tersebut berada di Jl.Perintis
Kemerdekaan IV, Peneliti memilih puskesmas tersebut karena jumlah penderita
Diabetes dipuskesmas itu cukup banyak sehingga peneliti tertarik menjadikannya
sebagai tempat penelitian.

G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variable
penelitian
a. Tujuan umum
Untuk mengetahui perbandingan Buerger Allen Exercise dan senam kaki
terhadap Gula Darah dan sensitivitas kaki pada pasien Diabetes Melitus di
puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar.

b. Hipotesa
Hipotesis Alternatif (Ha)
a. Ada perbedaan buerger allen exercise dan senam kaki terhadap Gula
Darah pada pasien Diabetes Melitus di puskesmas Tamalanrea jaya kota
Makassar.
b. Ada perbedaan buerger allen exercise dan senam kaki terhadap
sensitivitas kaki pada pasien Diabetes Melitus di puskesmas Tamalanrea
jaya kota Makassar
Hipotesis Null ( H0)
a. Tidak ada perbedaan buerger allen exercise dan senam kaki terhadap
Gula Darah pada pasien Diabetes Melitus di puskesmas Tamalanrea
jaya kota Makassar.
 b. Tidak ada perbedaan buerger allen exercise dan senam kaki terhadap
sensitivitas kaki pada pasien Diabetes Melitus di puskesmas Tamalanrea
jaya kota Makassar
c. Pertanyaan penelitian.
Penelitian ini merupakan penelitian perlakuan/intervensi, dimana
responden dibagi dua kelompok yaitu kelompok buerger allen ecercise
dan kelompok senam kaki. Kedua kelompok tersebut akan dilakukan
prestest sebelum perlakuan dan posttest setelah perlakuan
menggunakan lembar observasi kadar gula darah dan sensitivitas kaki
pada kedua kelompok tersebut.

d. Variable penelitian.

1. Variabel Independen

Buerger Allen Exercise

Senam kaki

2. Variabel Dependen

Kadar gula darah

Sensitivitas kaki

2. Deskripsi detil tentang desain penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah Quasi Experimental dengan
rancangan Randomized pretest-posttest comparison Group Design yaitu memilih
kelompok penelitian yang dilakukan secara Random pada dua kelompok atau lebih
yang sebelum perlakuan kelompok tersebut dilakukan pretest terlebih dahulu
untuk mengukur keadaan awal kelompok dan dilakukan posttest sesudah
perlakuan untuk mengukur keadaan akhir kelompok.
3. Bila uji coba, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka,
penelitian yang dilakukan (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan)
Dalam penelitian ini menggunakan dua kelompok yang mana masing – masing
kelompok merupakan kelompok intervensi dan diberikan perlakuan tidak ada
kelompok kontrol
 (jika subjek hewan/tumbuhan maka uraikan secara jelas rincian langkah-langkah
pelaksanaan prosedur)
H. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistic (p13)
Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah consecutive
sampling, yaitu pemilihan sampel menetapkan subjek yang memenuhi kriteria
penelitian. Dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga
jumlah klien yang diperlukan terpenuhi (Setiawan&Prasetyo, 2015)

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include (Guideline 3)

a. Kriteria Inklusi

- pasien Diabetes Melitus tipe II

- pasien yang datang berkunjung ke puskesmas

- pasien yang mampu mengikuti latihan

b. Kriteria Ekslusi
- pasien yang tidak kooperatif
- pasien yang tidak rutin mengikuti jadwal latihan
- pasien yang tidak bersedia menjadi responden
3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
resiko (Guideline 3)
Tidak relevan
(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)
I. Intervensi
Uraikan secara jelas intervensi yang diberikan dan prosedur lengkap pemberian
intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Prosedur Buerger Allen Exercise
 Latihan dilakukan dua kali sehari dengan rentang jarak per enam jam
selama tiga kali dalam seminggu. Adapun prosedurnya terbagi tiga tahap yaitu
(Jannaim et al., 2018):
a. Ekstremitas bawah atau kaki diangkat pada posisi 45-90⁰ dengan kaki
disanggah oleh bantal, selanjutnya kaki melakukan gerakkan fleksi dan
ekstensi selama 2-3 menit atau sampai kulit terlihat menjadi pucat.

Gambar 2.2 Tahap Pertama Buerger Allen Exercise

b. Pasien duduk dalam posisi santai dengan posisi kaki tungkai kaki
digantungkan di bawah tempat tidur atau kursi, selanjutnya kaki pasien
melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dan berikutnya melakukan gerakan
pronasi dan supinasi atau gerakan kaki ke dalam dan keluar, gerakan ini
dilakukan selama 5–10 menit sampai kulit terlihat kemerahan kembali.

Gambar 2.3 Tahap Kedua Buerger Allen Exercise

c. Pasien berbaring ditempat tidur dengan tenang selama 10 menit dengan kedua
kaki pasien beristirahat serta diselimuti kain selama beberapa menit.
 Gambar 2.4 Tahap Ketiga Buerger Allen Exercise

1. Prosedur Senam Kaki

Senam kaki tergolong olahraga atau aktivitas ringan dan mudah karena
bisa dilakukan di dalam atau di luar ruangan terutama di rumah dengan kursi dan
koran serta tidak memerlukan waktu yang lama hanya sekitar 20-30 menit yang
berguna untuk menghindari terjadinya luka dan membantu melancarkan peredaran
darah bagian kaki. Pelasksanaan senam kaki umum dengan frekuensi 3 kali
seminggu selama 20-30 menit (Ratnawati et al., 2019). Persiapan dan prosedur
untuk melakukan teknik senam kaki adalah (Damayanti, 2017):
a. Persiapan
1) Kursi
2) Kertas koran
b. Prosedur
Duduk tegak disebuah bangku (tanpa bersandar) kedua kaki menyentuh
lantai, lepas alas kaki.
 Gambar 2.5 Posisi Senam Kaki

1) Latihan 1
Gerakkan jari-jari kaki seperti bentuk cakar dan luruskan kembali.

Gambar 2.6 Menggerakkan Jari-Jari Kaki

2) Latihan 2
a) Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan di lantai.
b) Turunkan ujung kaki, kemudian angkat tumit dan turunkan kembali

Gambar 2.7 Mengangkat Ujung Kaki

3) Latihan 3
a) Angkat kedua ujung kaki.
b) Putar kaki pada pergelangan kaki ke arah samping.
c) Turunkan kembali ke lantai dan gerakkan ke tengah.
 Gambar 2.8 Memutar Kaki
4) Latihan 4
a) Angkat kedua tumit.
b) Putar kedua tumit ke arah samping.
c) Turunkan kembali ke lantai dan gerakkan ke tengah.

Gambar 2.9 Memutar Tumit

5) Latihan 5
a) Angkat salah satu lutut dan luruskan kaki.
b) Gerakkan kaki anda ke depan.
c) Turunkan kembali kaki dan bergantian kiri dan kanan

Gambar 2.10 Mengangkat Kaki dan Digerakkan ke Depan

6) Latihan 6
 a) Luruskan salah satu kaki di atas lantai.
b) Kemudian angkat kaki tersebut.
c) Gerakkan ujung-ujung jari ke arah muka anda.
d) Turunkan kembali tumit ke lantai.

Gambar 2.11 Mengangkat Kaki dan Digerakkan ke Belakang

7) Latihan 7
Seperti latihan sebelumnya, tetapi kali ini dengan kedua kaki bersamaan

Gambar 2.12 Mengangkat Kedua Kaki dan Digerakkan ke Depan

dan Belakang
8) Latihan 8
a) Angkat kedua kaki dengan meluruskan dan mempertahankan posisi
tersebut.
b) Putar kaki pada pergelangan ke arah luar
c) Turunkan kembali kedua kaki ke lantai.

Gambar 2.13 Mengangkat Kedua Kaki dan Memutar Kaki

9) Latihan 9
a) Luruskan salah satu kaki dan angkat lurus.
b) Putar kaki pada pergelangan kaki
c) Tuliskan di udara kaki angka 0-9
 Gambar 2.14 Mengangkat Kaki dan Menulis Angka
10) Latihan 10
a) Letakkan koran dilantai dan dibuka.
b) Sobek koran dengan jari kaki menjadi dua bagian
c) Satu bagian disobek sekecil mungkin dengan menggunakan jari kaki.

Gambar 2.15 Menyobek Koran dengan Jari Kaki

J. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur
followup, dan bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat
kepatuhan subjek yang menerima treatmen. (pengguna data sekunder, cukup tulis
tidak relevan)
LEMBAR OBSERVASI

KADAR GULA DARAH DAN SENSITIVITAS KAKI PADA KELOMPOK

BUERGER ALLEN EXERCISE

A. Karakteristik Responden
No. Respoden : ..................................................................................
Inisial : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Lama Menderita DM :.................................................................................

B. Lembar Observasi Kadar Gula Darah Kelompok Buerger Allen Exercise

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Gula
Gula darah
darah
sebelum Perlakuan Perlakuan Perlakuan
sesudah

C. Lembar Observasi Sensitivitas Kaki Kelompok Buerger Allen Exercise

Hasil
No. Penilaian Sentisitivitas
Hari 1 Hari 2 Hari 3
1. Terasa ujung kaki saat diperiksa
dengan kapas.
2. Terasa ujung kaki saat diperiksa
dengan sikat.
 3. Terasa ujung kaki saat diperiksa
dengan jarum.
4. Tidak terasa ujung kaki saat
diperiksa dengan jarum.

Keterangan:
Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas nilainya 3, menggunakan sikat
nilainya 2, menggunakan jarum nilainya 1 dan tidak merasakan sensasi nilainya 0.
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Penelitian ini dihentikan apabila responden menolak melanjutkan intervensi atau
kondisi responden menurun.

L. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)
Tidak relevan

2. Berbagai risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4)
Tidak relevan

M. Penanganan Komplikasi
1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil

2. Adanya asuransi,

3. Adanya fasilitas pengobatan/ biaya pengobatan

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan
 (Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guedalines
1 and 4)
Membantu pasien dalam mengontrol Diabetes yang dideritanya sehingga
bermanfaat untuk pasien agar kadar gula darah tetap terkontrol sehingga kualitas
hidup juga meningkat

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yng

memungkinkan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)
Penelitian ini diharapkan memberikan informasi tentang terapi non farmakologi
sehingga pasien dan keluarga termotivasi menjalankan pengobatan

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,

3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi

yang akan membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

P. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9).
Cara untuk mendapatkan informed consent adalah dengan menjelaskan tentang
tujuan dan manfaat dari penelitian ini dan mempunyai hak bebas berpartisipasi
atau menolak menjadi responden.

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

 2. Khusus ibu hamil : adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

Q. Wali
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subjek tidak bisa memberikan informed
concent (Guideline 16 and 17), (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak
relevan)
Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis atau yang lainnya (p32)
Responden akan mendapat informasi baru tentang manfaat dari penelitian
ini serta mendapat pemeriksaan Gula Darah sewaktu secara gratis bagi
yang bersediah menjadi responden.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topic yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek
dalam penelitian (Guidelines 9)(p33)
Orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan
peserta atau tenatang riset lain tentang topik ini yang sama yang bisa
mempengaruhi keterlangsungan keterlibatan subjekdalam penelitian itu adalah
peneliti sendiri.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan

(p34)
 (Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekruitmen (Guideline 3) (p16)
Untuk rekuitmen responden dalam penilitian ini bukan lewat iklan tetapi
langsung memberikan informasi kepada responden di puskesmar Tamalanrea jaya
kota Makassar.

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang,termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetic
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12, and
24)
Untuk menjaga kerahasiaan data pribadi responden tetap dirahasiakan maka
dalam penelitian ini data responden seperti nama diinisialkan.
3. Informasi tentang bagaimana kode: dan bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan (Guidelines 11 and 12) (p36)
Untuk kode identitas responden akan dibuat menggunakan inisial dan hanya
peneliti yang tau dan apabila terjadi kedaruratan data responden hanya bisa
dibuka dan disimpan oleh peneliti.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personel atau material biologis

(p37)

Jika ada penggunaan data penelitian lebih jauh , maka harus melakukan perijinan
pada peneliti dan pada responden untuk digunakan data nya.

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

T. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisis statistic, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
premature keseluruhan penelitian (guideline 4).
1. Analisis Univariat
Analisis univariat bertujuan untuk melihat distribusi karateristik responden dan
 masing-masing variable
2. Analisis Bivariat

Sebelum melakukan analisis bivariat terlebih dahulu dilakukan uji statistik

normalitas untuk menentukan uji selanjutnya , apabila uji normalitas didapat nilai
p>0,05, maka dikatakan normal dan uji alternatif yang digunakan adalah uji T
tidak berpasangan , sedangkan apabila p<0,05, maka dikatakan tidak normal dan
uji alternatif yang digunakan adalah uji mann withney. Pengambilan keputusan
hasil analisis bivariat dilakukan dengan membandingkan p (p value) dengan nilai
a (0,05).

U. Monitor Keamanan
Rencana untuk monitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4)
Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finasial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya
ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang
langkahlangkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25).
Tidak relevan

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik serta
riset riset-riset kesehatan di Negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian (Guideline 8)
Tidak relevan
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang di
alokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
 yang sudah dan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus
dilibatkan dalam penyusunan protocol atau dokumen ini (Guideline 7)
Protokol riset atau dokumen dibuat dan disusun oleh peneliti dan pembimbing
proposal yang dikirim ke komisi etik.

X. Hak Atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publikasi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);
Pemilik hak publikasi data sepenuhnya adalah hak peneliti.
Y. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetic,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan
selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka (Guideline 4)
Hasil penelitian ini akan dipublikasikan sesuai dengan ketentuan yang ada.
Bila hasil riset negative, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24)
Bila hasil riset negative, maka harus di konsultasi kepihak yang bersangkutan
kampus STIKES Nani Hasanuddin Makassar.
Z. Pendanaan
Sumber dan Jumlah dana riset; Lembaga funding dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan bila
ada, pada komunitas Guideline 25) (B, S2); (p41)

Pendanaan ditanggung oleh peneliti sendiri.

AA. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman
ini
2. akan dipatuhi
Peneliti akan melaksanakan semua prinsip etik yang berlaku seperti menghormati
dan melindungi hak dari partisipant, memberikan manfaat berupa proses
peningkatan pengetahuan perawat terkait moral distress dan moral courage
perawat sehingga dapat berdampak pada peningkatan kualitas asuhuan
keperawatan yang diberikan oleh perawat, kepuasan pasien serta kepuasan kerja
perawat.
3. (Track Record) Riwayat usulan review protocol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
-

4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Menyatakan bahwa penyusunan bahan penelitian ini merupakan hasil pemikiran
saya sendiri, jika terdapat hasil karya orang lain maka akan saya cantumkan
sumber yang jelas, apabila terdapat penyimpangan maka saya siap mengikuti
peraturan yang telah berlaku.
Tanda tangan Peneliti Utama

Makassar, November 2021

AGUSTINA YOKHU
 DAFTAR PUSTAKA

Aplihah, & Wulandari, I. (2017). Pengaruh senam kaki diabetik dan terapi kelereng
terhadap neuropati perifer pasien diabetes melitus Ttipe II. Faletehan Health
Journal, 4(5),271–276. http://lppm stikes. faletehan.ac.id /ejurnal /index.php
/fale/article/view/86
Chang, C. C., Chen, M. Y., Shen, J. H., Lin, Y. Bin, Hsu, W. W., & Lin, B. S. (2016). A
quantitative real-time assessment of Buerger exercise on dorsal foot peripheral
skin circulation in patients with diabetes foot. Medicine, 95(46), 1–5.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005334
Damayanti, S. (2017). Diabetes melitus dan pelaksanaan keperawatan. Nuha Medika
Jannaim, Dharmajaya, R., & Asrizal, A. (2018). Pengaruh buerger allen exercise terhadap
sirkulasi ektremitas bawah pada pasien luka kaki diabetik. Jurnal Keperawatan
Indonesia, 21(2), 101–108. https://doi.org/10.7454/ jki.v21i2.652
Megawati, S. W., Utami, R., & Jundiah, R. S. (2020). Senam kaki diabetes pada penderita
diabetes melitus tipe 2 untuk meningkatkan nilai ankle brachial indexs. Journal
Nursing Care, 3(2), 94–99. https://doi.org/10.24198/ jnc.v3i2.24445
Ratnawati, D., Adyani, S. A. M., & Fitroh, A. (2019). Pelaksanaan senam kaki
mengendalikan kadar gula darah pada lansia diabetes melitus di Posbindu Anyelir
Lubang Buaya. Jurnal Ilmiah Kesehatan Masyarakat, 11(1), 49–59.
https://doi.org/10.52022/jikm.v11i1.14
CC. Lampiran

01.1A Curriculum Vitae (CV) peneliti utama dan anggota peneliti

02.1A Penjelasan sebelum persetujuan untuk mengikuti penelitian (PSP)

03.1A Form persetujuan setelah penjelasan ( informed consent )

04.1A Rencana anggaran biaya penelitian (Disesuaikan dengan yang ada dalam
proposal/RAB )
05.1A Jadwal rencana pelaksanaan penelitian

06.1A Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang digunakan pada Penelitian

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemeredekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax(0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

FORM 01.I.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE
JUDUL PENELITIAN :

PERBANDINGAN BUERGER ALLEN EXERCISE DAN SENAM

KAKI TERHADAP GULA DARAH DAN SENSITIVITAS KAKI
PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI PUSKESMAS
TAMALANREA JAYA KOTA MAKASSAR

DATA PENELITI :
Nama
Tempat & Tanggal No Telpon/HP/ Pendidikan/
NO Nama & Gelar Institusi dan
Lahir Fax/Email Pekerjaan
Alamat
Stikes Nani
Hasanuddin
Makassar Jl.
Nabire, 12 Agustus
1 Agustina yokhu Tambasa 6, 081294557748 Mahasiswa
1984
Perintis
Kemerdekaan 8,
Makassar
Stikes Nani
Hasanuddin
Makassar Jl.
Dr. H. Yusran Haskas, Ujung Pandang, 17 S3
2 Tambasa 6, 08155203337
SKM.S.Kep.,Ns.M.kes mei 1978 Dosen
Perintis
Kemerdekaan 8,
Makassar
Stikes Nani
Hasanuddin S2
Makassar Jl. Dosen
Indah Restika BN Luwuk, 13
3 Tambasa 6, 081243637771
S.Kep.,Ns.,M.Kep desember 1993
Perintis
Kemerdekaan 8,
Makassar

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) NANI HASANUDDIN MAKASSAR
 Jl. Perintis Kemeredekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax(0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI

PENELITIAN (PSP)

1. Saya Agustina Yokhu berasal dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani Hasanuddin

Makassar Program Studi S1 Keperawatan dengan ini meminta ibu/bapak untuk

berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul “Perbandingan

Buerger Allen Exercise dan Senam kaki terhadap Gula darah dan Sensitivitas

kaki pada Penderita Diabetes Melitus di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota

Makassar”.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan buerger allen

exercise dan senam kaki terhadap gula darah dan sensitivitas kaki pada pasien

diabetes melitus.

3. Prosedur pengambilan data/bahan penelitian dilakukan dengan cara mengambil data

seluruh penderita DM di puskesmas selanjutnya dikategorikan sampel yang ingin

diteliti, sampel ini dikelompokkan menjadi 2 kelompok buerger allen exercise dan

senam kaki kemudian Pretest sebelum perlakuan dan posttest sesudah perlakuan.

4. Keuntungan yang ibu/bapak peroleh dalam keikutsertaan ibu/bapak pada penelitian

ini adalah untuk membantu mengontrol DM yang diderita sehingga bermanfaat untuk

pasien dan kondisi pasien tersebut akan lebih baik dengan kadar gula dalam darah

tetap terkontrol. Seandainya ibu/bapak tidak menyetujui cara ini maka ibu/bapak

boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu ibu/bapak tidak akan

dikenakan sanksi apapun.

5. Nama dan jati diri serta seluruh data yang terkumpul akan dijaga kerahasiaannya

6. Kalau ibu/bapak memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian ini,

silahkan menghubungi (Agustina Yokhu, 081394557748) sebagai peneliti utama.

Peneliti Agustina Yokhu

Peneliti

(Agustina Yokhu)
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir Program Studi S1 Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani Hasanuddin Makassar Jurusan S1
Keperawatan, maka saya :

Nama : Agustina Yokhu

Nim : NH0220002

Akan melakukan penelitian dengan judul “Perbandingan Buerger Allen

Exercise dan Senam Kaki Terhadap Gula Darah dan Sensitivitas Kaki pada
Pasien Diabetes Melitus di Puskesmas Tamalanrea Jaya Kota Makassar” untuk
kepentingan tersebut diatas, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk
berkenan menjadi objek penelitian (dijadikan responden) identitas dan informasi
yang berkaitan Bapak/Ibu/Saudara/i dijaga kerahasiaannya oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan limpahan terima kasih

Makassar, 2021

Agustina Yokhu
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemeredekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax(0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Responden : ……………………….……………………..

Inisial : …………………………..………………….

Usia : ……………………………………..……….

Alamat Rumah : ……………………………………………...

No. Hp/ Tlp : ………………………………………………

Setelah mendengar, dan memahami penjelasan yang diberikan oleh peneliti,

maka saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang berjudul
“PERBANDINGAN BUERGER ALLEN EXERCISE DAN SENAM KAKI
TERHADAP GULA DARAH DAN SENSITIVITAS KAKI PADA PASIEN DIABETES
MELITUS DI PUSKESMAS TAMALANREA JAYA KOTA MAKASSAR”.

Saya menjadi responden karena keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan saya akan menjawab seluruh pertanyaan maupun pernyataan
dalam penelitian ini dengan sejujur–jujurnya sesuai dengan kondisi saya saat ini yang
sebenarnya.

Adapun data yang diperoleh dalam penelitian ini yang bersumber dari saya
sebagai responden, dapat dipublikasikan dengan tidak akan mencantumkan nama
kecuali nomor responden.

Makassar,…./………/2021

Responden
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemeredekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax(0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DALAM RANGKA PENYUSUNAN PENELITIAN
PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN STIKES NANI HASANUDDIN 2021
N Uraian Kegiatan Volume Satuan Jumlah
o Harga
1 Penyusunan Proposal
a. ATK (Kertas, pulpen, tinta 1 paket Rp. Rp. 200.000
print, map plastik) 200.000
b. Penggandaan proposal dan 5 paket Rp. Rp. 250.000
jilid 50.000
c. Administrasi pengurusan 1 paket Rp. Rp. 200.000
etical clearens 200.000
2 Pelaksanaan Penelitian
a. Penggandaan instrumen 430 paket Rp. Rp. 430.000
penelitian (kuesioner) 1.000
b. Biaya Translasi instrumen
4 paket Rp. 1.200.000
Rp.
300.000
3 Penyusunan Laporan
lengkap
a. ATK 1 paket Rp. Rp. 300.000
300.000
b. Penggandaan hasil 5 paket Rp. Rp. 250.000
penelitian dan jilid 50.000
Total Anggaran Rp.2.830.000,-

Makassar, November 2021

Peneliti,

Agust
ina Yokhu
NIM. NH0220002
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemeredekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax(0411) 582104
Email : info@stikesnh.ac.id

JADWAL PENELITIAN
No Kegiatan Oktober 2021 November 2021 Desember 2021 Januari 2021
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan judul
2 Studi pendahuluan
3 Pembuatan Proposal
Penelitian

4 Seminar Proposal
Penelitian

5 Revisi Proposal
Penelitian

6 Ethical Approval
7 Pelaksanaan
Penelitian

8 Entri data dan Analisis

Data

9 Pembuatan Laporan
Penelitian

10 Presentasi Hasil
11 Penggandaan
Laporan

LEMBAR OBSERVASI
 KADAR GULA DARAH DAN SENSITIVITAS KAKI PADA KELOMPOK
SENAM KAKI
A. Karakteristik Responden
No. Respoden : ..................................................................................
Inisial : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Lama Menderita DM : ..................................................................................

B. Lembar Observasi Kadar Gula Darah Kelompok Senam Kaki

Gula Hari 1 Hari 2 Hari 3 Gula
darah darah
Perlakua Perlakua Perlakua
sebelu sesuda
n n n
m h

C. Lembar Observasi Sensitivitas Kaki Kelompok Senam Kaki

Hasil
No. Penilaian Sentisitivitas
Hari 1 Hari 2 Hari 3
1. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
kapas.
2. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
sikat.
3. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
jarum.
4. Tidak terasa ujung kaki saat diperiksa
dengan jarum.
Keterangan:
Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas nilainya 3, menggunakan sikat
nilainya 2, menggunakan jarum nilainya 1 dan tidak merasakan sensasi nilainya 0.
LEMBAR OBSERVASI
 KADAR GULA DARAH DAN SENSITIVITAS KAKI PADA KELOMPOK
BUERGER ALLEN EXERCISE
D. Karakteristik Responden
No. Respoden : ..................................................................................
Inisial : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Lama Menderita DM : ..................................................................................
E. Lembar Observasi Kadar Gula Darah Kelompok Buerger Allen Exercise
Gula Hari 1 Hari 2 Hari 3 Gula
darah darah
Perlakua Perlakua Perlakua
sebelu sesuda
n n n
m h

F. Lembar Observasi Sensitivitas Kaki Kelompok Buerger Allen Exercise

Hasil
No. Penilaian Sentisitivitas
Hari 1 Hari 2 Hari 3
5. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
kapas.
6. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
sikat.
7. Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan
jarum.
8. Tidak terasa ujung kaki saat diperiksa
dengan jarum.
Keterangan:
Terasa ujung kaki saat diperiksa dengan kapas nilainya 3, menggunakan sikat
nilainya 2, menggunakan jarum nilainya 1 dan tidak merasakan sensasi nilainya 0.