ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

Tanggal Masuk : ........................................... Tanggal Pengkajian : .....................................

Jam Masuk : ........................................... Jam Pengkajian : .....................................
Tempat : ...........................................

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama:
……………………………………………………..........................................................................
..................................................................................................................................................

2. Riwayat menstruasi:
1) Menarchea :
2) Umur :
3) Siklus :
4) Jumlah :
5) Lamanya :
6) Keteraturan :
7) Dismenorhea:

3. Riwayat perkawinan:
1) Status perkawinan :
2) Perkawinan : ......... Kali
3) Dengan suami Sekarang : ......... Tahun
4) Umur pertama kali kawin : ......... Tahun

4. Riwayat KB:
1) Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan :
2) Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini :
3) Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan :
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Keadaan
Jenis Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Bayi Waktu
Kelamin Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5

6. Pengalaman menyusui:
1) ya/ tidak :
2) berapa lama :

7. Riwayat Kehamilan Saat ini:

1) HPHT :
2) Tafsiran persalinan :
3) BB sebelum hamil :
4) TD sebelum hamil :

Letak & Presentasi Usia

TD BB/TB TFU DJJ Keluhan Data lain
Janin Gestasi

8. Riwayat Kesehatan yang lalu:

Penyakit/ operasi yang pernah dialami:
- Jenis :
- Dilakukan dimana :
- Kapan :
- Penolong :

9. Pola Aktivitas Sehari- hari:

1) Eliminasi:
- BAB :
- BAK :
2) Nutrisi:
- Makan :
- Minum :
3) Istirahat:
- Tidur siang hari :
- Tidur malam hari :
4) Kebersihan:
- Pemerilaharaan badan :
- Pemeliharaan gigi dan mulut :
- Pemeliharaan kuku :
 10. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang sedang/ pernah dialami oleh anggota keluarga:
……………………………………………………………………………………………………………...

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obstetrik : G…… P…… A……
2. Umur kehamilan : …… Minggu
3. Keadaan Umum :
4. Kesadaran :
5. BB/TB : …… Kg/ …… Cm
6. Tanda Vital
1) TD : ……..... mmHg
2) Nadi : …… x/menit
3) Suhu ̊C : …… ̊C
4) RR : …… x/menit

7. Pemeriksaan kepala leher

1) Kepala :

2) Mata :

3) Hidung :

4) Mulut :

5) Telinga :

6) Leher :

7) Masalah khusus :

8. Pemeriksaan integument
1) Warna :
2) Turgor :
3) Tekstur/kekenyalan :
4) Kelembaban :
5) Kelainan pada kulit :

9. Dada/Thorak
1) Mammae:
a. Bentuk :
b. Konsistensi :
c. Areola :
d. Keadaan puting susu :
e. Pengeluaran kolostrum :
f. Pengeluaran ASI :
2) Jantung

3) Paru
 4) Masalah khusus :

10. Abdomen
1) Bentuk abdomen :
2) Pigmentasi :
3) Masalah khusus :
4) Fungsi pencernaan :
11. Pemeriksaan Obstetri
1) Pemeriksaan Leopold I:
- Tinggi fundus uterus (TFU) : ......... Cm
- Teraba :
2) Pemeriksaan Leopold II:
- Posisi kanan : punggung/ bagian terkecil/ bokong/ kepala
- Posisi kiri : punggung/ bagian terkecil/ bokong/ kepala
3) Pemeriksaan Leopold III:
- Presentasi bagian bawah janin : kepala/ bokong/ kosong
4) Pemeriksaan Leopold IV :
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP :
5) Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi : ........... x/ menit
- Iramanya : Reguler/ irreguler

12. Perineum dan genetalia keadaan vulva perineum

1) Vagina
- Varises :
- Kebersihan :
2) Keputihan
- Jenis/ warna :
- Konsistensi :
- Bau :
- Gatal :
3) Hemorrhoid
- Derajat :
- Lokasi :
- Berapa lama :
- Nyeri :
- Masalah khusus :

13. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
- Edema :
- Lokasi :
2) Ekstremitas bawah
- Edema :
- Lokasi :
- Varises :
- Lokasi :
- Reflek patella :
3) Masalah khusus :
14. Eliminasi
1) Urine
- kebasaan BAK :
2) BAB
- kebiasaan BAB :
3) Masalah khusus :

15. Istirahat dan kenyamanan

1) Pola tidur :
2) Kebiasaan tidur :
3) Pola tidur saat ini :
4) Keluhan ketidaknyamanan :
5) Lokasi :
6) Sifat nyeri :
7) Intensitas nyeri :

16. Mobilisasi dan latihan

1) Tingkat mobilisasi :
- Latihan/ senam :
2) Masalah khusus :

17. Nutrisi dan cairan

1) Asupan nutrisi :
2) Nafsu makan :
3) Asupan cairan :
4) Masalah khusus :

18. Keadaan mental

1) Adaptasi psikologis :

2) Penerimaan terhadap kehamilan :

3) Masalah khusus :

19. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

20. Persiapan persalinan

1) Senam hamil :
2) Rencana tempat melahirkan:
3) Perlengkapan kebutuhan bayi atau ibu:
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga:
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan:

6) Perawatan payudara :

21. Obat-obat yang dipakai saat ini

 22. Rangkuman Hasil Pengkajian
1) Masalah

23. Perencanaan kunjungan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
2. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
3. Pemeriksaan Lainnya
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Jombang, ………………………….2021
Mengetahui
Mahasiswa
Pembimbing Klinik

(……………………………………….) Sabrina Kumala Dewi

NIP. ………………………………. NIM. P17212215040
 ANALISIS DATA

Hari/ Tanggal :
Nama :
No. Register :

No Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama :
No. Register :

TTD dan
No Tanggal Diagnosis Keperawatan
Nama Terang
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :
No. Register :

TTD dan
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Nama Terang
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama :
No. Register :

TTD dan
No Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Nama Terang