SURAT PERNYATAAN

Assalamu’laikum Wr Wb
Saya selaku Orang tua/Wali dari:
Nama Mahasiswa : Muhammad Taufiq Zul Fahmi
NIM : 1911102411131
Semester : 5A

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. SETUJU / TIDAK SETUJU anak saya mengikuti perkuliahan/praktek laboratorium

secara offline di Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah
Kalimantan Timur selama masa pandemik berlangsung.
2. Saya tidak akan menuntut pertanggung jawaban kepada institusi (UMKT) jika terjadi
hal - hal yang tidak diinginkan selama anak saya mengikuti pendidikan di masa
pandemik Covid-19 karena telah mensetujui pernyataan pada poin pertama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan.
Wassalamu’alaikum Wr Wb

Samarinda, 18 Desember 2021

Orang Tua/Wali

. Matrai 10000

Henna Yandra Sari

*Coret yang tidak perlu