FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : APIPAH

NIM : 433131420118004

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status marital : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Dusun Mulyasari Rt 17 rw 05 desa karyamulya kecamatan
batujaya kabupaten karawang
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : Ny S pernah mengalami sakit mata
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan,
deskripsikan) Ny S TIDAK ADA keluhan
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : Ny STIDAK melakukan pengobatan saat ini
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Ny S TIDAK ADA Keluhan yang serius di masa
kanak-kanak
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Ny S TIDAK ADA Penyakit Kronik
F. Pengalaman kejadian traumatis : Ny S TIDAK memliki kejadian trauma
G. Riwayat hospitalisasi : TIDAK ADA
H. Riwayat operasi : Tidak Ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Ny S 6 kali melahirkan dengan 3 orang anak yang
hidup dan 3 anak meninggal
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
Ny S memiliki 3 orang anak, dan sekarang tinggal bersama1 orang anak karena 2 orang
anaknya sudah menikah dan punya rumah sendiri, orang tua Ny S sudah meninggal lama
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
Ny S dan keluarga tidak pernah memiliki penyakit yang kronik

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan: Ny S tidak memiliki alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani: Ny S tidak pernah menjalani diet
- Nafsu makan: Baik tidak ada masalah
- Frekwensi makan tiap hari: 3X Sehari
- Kebiasaan saat makan : Ny S jika Makan selalu bersama dengan keluarganya namun
terkadang semdirian sendirian
- Masalah dalam intake makanan : Tidak ada
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir: Tidak diketahui oleh Ny S
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman: Ny S tidak memiliki alergi dalam minuman
- Frekwensi minum tiap hari: 1 AQUA BESAR = 1500ml
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : Ny S jarang meminum kopi atau teh
- Masalah dalam intake minuman: TIDAK ADA
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
- Kesulitan tidur: YA, karena Ny S mengalami pegal dibadanya akibat aktivitas dirumah
tidur biasanya jam 9 bangun jam 4 subuh tidur nyenyak tanpa kebangun, tidur
sekarang di jam 11, kebangun terus, tiap malem dan gelisah
- Keringat malam hari: Tidak
- Sering kedinginan, infeksi: YA akibat cuaca daya tahan tubuhnya tidak kuat
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK): Baik, BAB biasanya 1x sehari dan BAK biasanya 3x
dalam sehari
5. Aktivitas Sehari – Hari: beberes rumahnya
6. Rekreasi: TIDAK ADA
7. Integumen :
 - Lesi/luka : TIDAK ADA - Perubahan rambut: YA yaitu
- Pruritus: TIDAK ADA berwarna putih dan sering
- Perubahan pigmentasi: YA rontok
- Perubahan teksture kulit: YA - Perubahan kuku: YA
- Berkali-kali memar: TIDAK ADA - Bengkak pada jari kaki, kutil:
TIDAK ADA
8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal: TIDAK ADA
- Memar: TIDAK ADA
- Pembengkakan lymph (limfe): TIDAK ADA
- Anemia: TIDAK ADA
- Riwayat transfusi darah: TIDAK ADA
9. Head :
- Nyeri kepala: YA
- Riwayat trauma kepala: TIDAK
- Pusing: YA
- Ketombe, gatal-gatal kepala: TIDAK ADA
10. Mata
- Perubahan penglihatan: YA - Blurring: TIDAK ADA
- Penggunaan kacamata/kontak - Photophobia: TIDAK ADA
lensa: TIDAK ADA - Katarak: TIDAK
- Nyeri: TIDAK ADA - Riwayat infeksi mata: YA
- Keluar air mata berlebihan - Pemeriksaan mata terakhir
(tidak saat menangis/tertawa : kapan?Pemeriksaan glaukoma:
TIDAK ADA 2 TAHUN YANG LALU
- Gatal: TIDAK - Dampak terhadap Activity Daily
- Pembengkakan sekitar mata : Livingnya : KURANG
TIDAK ADA PENGLIHATAN
- Diplopia: TIDAK ADA
11. Telinga
- Perubahan pendengaran: YA - Tinnitus: TIDAK ADA
- Adakah yang keluar dari - Vertigo: TIDAK ADA
telinga? Berapa banyak: - Pendengaran sensitive: TIDAK
TIDAK ADA ADA
 - Penggunaan prostetik: TIDAK - Kebiasaan membersihkan
ADA telinga ? KURANG RAJIIN
- Riwayat infeksi telinga: TIDAK MEMBERSIHKAN
ADA - Dampak terhadap Activity
- Pemeriksaan telinga terakhir Daily Living nya SEDIKIT
kapan? BELOM PERNAH KURANGNYA PENDENGARAN
DIPERIKSA
12. Hidung dan sinus: NORMAL
- Keluaran dari hidung: TIDAK - Nyeri pada sinus: TIDAK
- Epistaxis: TIDAK - Alergi: TIDAK
- Obstruksi: TIDAK - Riwayat infeksi : tidak ada
- Kebiasaan mendengkur: YA hidung/sinus : TIDAK
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan: TIDAK - Riwayat infeksi mulut: TIDAK
- Lesi/ulcer: TIDAK - Pemeriksaan gigi terakhir
- Suara serak/parau: TIDAK kapan? BELOM PERNAH
- Perubahan suara: TIDAK periksa gigi
- Peradangan gusi: TIDAK - Pola memar pada mulut:
- Kesulitan menelan: TIDAK TIDAK
- Perubahan rasa:TIDAK - Kebiasaan membersihkan
- Carries: ada mulut: KURANG
- Penggunaan prostetik: TIDAK
14. Leher
- Pengerasan pada leher: TIDAK
- Nyeri: TIDAK
- Pembengkakan leher: TIDAK
- Pergerakan leher terbatas: TIDAK
15. Payudara
- Kekakuan payudara: TIDAK - Perubahan pada putting :
- Nyeri: TIDAK TIDAK
- Pembengkakan: TIDAK - Kebiasaan SADARI: TIDAK
- Pengeluaran dari putting yang
abnormal: TIDAK
16. Sistem pernafasan
 - Batuk: YA
- Nafas pendek: TIDAK
- Batuk berdarah: TIDAK
- Wheezing: TIDAK
- Asthma/alergi: TIDAK
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen: BELOM PERNAH
17. Cardiovaskuler
- Chest pain: TIDAK
- Palpitasi: TIDAK
- Nafas pendek: TIDAK
- Dispnoe: TIDAK
- Paroksimal nokturnaldispnoe:
TIDAK
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia: TIDAK
- Heartburn: TIDAK
- Mual muntah: TIDAK
- Muntah disertai darah: TIDAK
- Perubahan nafsu makan:
TIDAK
- Intoleransi makanan: TIDAK
- Ulcers: TIDAK
- Nyeri: TIDAK
- Penyakit kuning: TIDAK
19. Sistem urinary
- Disuria: TIDAK
- Frekwensi berkemih:
DALAM SEHARI
- Berkemih yang ragu-ragu:
TIDAK
- Berkemih yang mendesak tak
tertahan: TIDAK
- Orthopnoe: TIDAK
- Murmur: TIDAK
- Edema: TIDAK
- Varises: TIDAK
- Parestesis: TIDAK
- Perubahan saat berjalan kaki:
TIDAK
- Kramp/kaku pada perut:
TIDAK
- Perubahan dalam kebiasaan
BAB : TIDAK ADA
- Diare: TIDAK
- Konstipasi: TIDAK
- Melena: TIDAK
- Ambeien: TIDAK
- Perdarahan per rektal: TIDAK
- Kebiasaan pola BAB: BAGUS 1X
SEHARI
- Berkemih berdarah: TIDAK
3X - Poliuria: TIDAK
- Oliguria: TIDAK
- Nokturia: TIDAK
- Inkontinensia: TIDAK
- Nyeri saat berkemih: TIDAK
 - Terdapat batu saat berkemih: - Riwayat infeksi: TIDAK
TIDAK
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi: - Lesi : Tidak ada
- Pengeluaran: - Pengeluaran abnormal :
- Nyeri testis: - Dispareunia: tidak ada
- Masa pada testis: - Postcoitus bleeding : tidak ada
- Masalah pada prostat: - Nyeri pelvis : tidak ada
- Penyakit kelamin: - Prolaps rahim : tidak ada
- Perubahan dalam kehidupan - Penyakit kelamin : tidak ada
sexual: - Infeksi : tidak ada
- Impotensi: - Perubahan aktivitas sexual : YA
- Aktivitas sexual: MENURUN
- Riwayat menstruasi (menarche,
menopouse) : sudah tidak
menstruasi
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada) : 51
tahun, tidak menstruasi
perubahan aktivitas sexsual
- Pemeriksaan papsmear terakhir :
TIDAK TAHU
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan : 6x HAMIL dan 4
melahirkan dan 2 keguruan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi: YA - Masalah saat berjalan (gaya
- Kekakuan: YA berjalan): tidak ada
- Pembengkakan: TIDAK - Back pain: TIDAK
- Deformitas: TIDAK - Penggunaan prostetik:TIDAK
- Spasme: TIDAK - Kebiasaan olahraga: JARANG
- Kramping: YA - Dampak terhadap Dampak
- Kelemahan otot: YA terhadap Activity Daily Living
 nya: PEGEL, LINU, KERAM, NYERI SENDI

22. Sistem syaraf pusat

- Nyeri kepala: YA - Tic/tremor/spasme: TIDAK
- Sinkope: TIDAK - Head injury: TIDAK
- Paralisis: TIDAK - Masalah dalam ingatan
- Paresis: TIDAK (memory): TIDAK
- Masalah dalam koordinasi:
TIDAK
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas: TIDAK
- Intoleransi dingin: YA
- Goiter: TIDAK
- Perubahan pigmentasi
kulit/teksture: YA
- Perubahan rambut: YA
- Polifagia: TIDAK
- Polidipsi: TIDAK
- Poliuria: TIDAK
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
Ny S saat dikaji sangatlah ramah dan menyambut dengan baik
2. Cemas: Ny S mengatakan tidak cemas
3. Depresi: Ny S TIDAK mengalami Depresi
4. Insomnia: Ny S mengatakan sudah 2hari tidurnya kurang nyaman
5. Menangis kecil: TIDAK
6. Nervous: TIDAK
7. Penakut:TIDAK
8. Kesulitan mengambil keputusan: TIDAK
9. Kesulitan konsentrasi: YA
10. Pernyataan verbal tentang perasaan frustasi: TIDAK
11. Koping mekanisme yang sering digunakan: ADAPTIF
12. Pikiran terhadap kematia Ny S mengatakan jika meninggal nanti anak-
anaknya bisa berkumpul semua sehingga Ny S bisa meninggal dengan
tenang
13. Stressor secara langsung: TIDAK
14. Dampak terhadap Activity Daily Living nya
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga: BAIK
2. Hubungan Antar Keluarga: BAIK
3. Hubungan Dengan Orang Lain: BAIK
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial: KURANG
5. Teman dekat: ADA TAPI TIDAK BANYAK
6. Jabatan sosial: JABATAN SEBAGAI WARGA
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial: BANYAK TEMAN
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial: BAIK
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan: Ny S meyakini bahwa ALLAH itu ada
2. Pelaksanaan Ibadah: Ny S tidak pernah telat sholat
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah: Ny S selalu sholat wajib 5 waktu
dan sholat sunnah
 4. Keyakinan tentang Kesehatan: Ny S selalu yakin kalau beliau itu sehat,
jika sakitpun beliau yakin allah bisa menyembuhkannya
5. Pandangan tentang hidup: Ny S mengatakan jika yang hidup itu pasti
akan mati jadi Ny S dimasa hidupnya itu selalu beribadah
6. Pandangan tentang menua: Ny S mengatakan setiap orang pasti akan
mengalami yang namanya tua
7. Harapan-harapan dalam hidup: Ny S mengatakan ingin berkumpul
dengan anak-anaknya dan bisa makan bersama lagi
8. Kepuasan menjalani hidup : Ny S mengatakan akhir-akhir ini sering
makan berdua dan minum kopi berdu dengan suami , jadi Ny S merasa
Kepuasan menjalani hidup saat ini itu kurang
9. Pandangan tentang kematian : Semua makhluk hidup pasti akan mati,
kita tinggal menunggu waktunya saja
10. Harapan terhadap kematian: Ny S ingin meninggal dalam keadaan
husnul khotimah dan jika Ny S meninggal anak-anaknya bisa berkumpul
kembali
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Sadar
2. Tingkat Kesadaran : COMPOS MENTIS
3. Suhu : 37.6 derajat celcius
4. Nadi : 105x/mnt
5. Tekanan Darah :120/90 mmHg
6. Pernafasan :27x/mnt
7. Tinggi Badan : 155 Cm
8. Berat Badan :50 Kg
9. Status Gisi : Baik
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
Inspeksi : bentuknya bulat, simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna putih
dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan
 a. Rambut : Berwarna Putih, ada ketombe dan rontok
b. Mata : Tidak adanya nyeri, tidak ada kemerahan, tidak gatal, tidak ada
pembengkakan disekitar mata
c. Hidung
Inspeksi : bentuknya simetris, tidak ada secret dan tidak ada
pembengkakan
Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan spenoidalis normal
d. Mulut
Inspeksi : warna mukosa merah muda, kelengkapan gigi mulai berkurang,
adanya karies gigi, dan tidak ada infeksi, gusinya berwarna merah, tidak
ada peradangan, tidak ada secret dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : bibir kering
e. Telinga
Inspeksi : daun telinga normal kesimetrsannya, berwarna coklat, adanya
kotoran
2. Leher :
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
3. Dada / Thorax
a. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris,
b. Paru – Paru: iramanya vesikuler
c. Jantung : nadi 105x/menit, iramanya lupdup,
4. Abdomen : bentuknya simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tidak
ada lesi, tidak ada massa
5. Muskuloskeletal: adanya nyeri sendi, adanya kekakuan, adaanya kram,
adanya kelemahan otot, jarang olahraga, dan sudah tidak bisa berjalan jauh
6. Ekstremitas Atas dan Bawah: pergerakan sendi mulai berkurang, tidak ada
lesi, adanya massa, adanya tonus otot, dan warna kulit coklat, tidak ada
pembengkakan
7. Genetalia : tidak ada lesi, tidak nyeri testis
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ny S mengalami sukar tidur karena
mengalami pegal² dibadanya
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Tn A merasa gelisah pada saat malam
karena tidak bisa tidur
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ny S sering murung
ataupun menangis akibat memikirkan anak-anknya yang sudah pisah rumah
denganya
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Ny s merasa khawatir karna
berjauhan dengan anaknya

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban YA

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? My S tidak
memiliki keluhan, hanya 2 hari yang lalu merasakan tidak bisa tidur dengan
nyaman
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Ny S mengatakan banyak pikiran karena
utang dibank
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ny s juga mengatakan tidak
ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Ny s
mengatakan tidak minum obat tidur
5. Cenderung mengurung diri ? Ny s tidak mengurung

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ? Pada saat dikaji ny s termasuk ke
dalam kategori A, yaitu
 A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yg lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di
atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi 3x dalam
sehari
Jumlah : Satu piring
Jenis : Nasi putih,
telur, tahu tempa
sayur tapi kadang-
kadang
2. Minum 5 10 Jumlah : 1 akua
gelas = 1500ml
Jenis : air putih,
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Bisa dilakukan secara
ke tempat tidur, mandiri
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 bisa 3x dalam sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Dilakukan secara
(membuka pakaian, mandiri
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Terkadang 3x dalam
sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 10 Dilakukan secara
 mandiri dan mudah
8. Naik turun tangga 5 5 bisa dilakukan dengan
bantuan
9. Mengenakan pakaian 5 10 Bisa dilakukan secara
mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 1x dalam sehari
Konsistensi : lembek
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Warna : kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 jarang
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : ngopi atau teh
waktu luang Frekuensi : 1x dalam
sehari
SCORE 130

Kesimpulan : Ny S masih bisa melakukan aktfitasnya dengan mandiri tanpa bantuan orang
lain
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

d. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON

Petunjuk pengisian :

Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu

pilih satu pernyataan dengan membubuhkan score 1 atau 0 pada
pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan lansia saat
ini

Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh

pemeriksa

Sko Has
r il
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi 1 0
nomor
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1 0

Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1 0

Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0 0

Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir 1 0
sendiri
Mengatur perjalanan sendiri 1 0

Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang 0 0

menyertai
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0 1

Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1 1

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0 0

Sama sekali tidak mampu belanja 0 1

Dapat menyiapkan makanan

Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1 1

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0 1

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0 0

Perlu disiapkan dan dilayani 0 0

Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1 1

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat 1 1

tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1 0

Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0 1

Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 1 1

Mencuci pakaian yang kecil 1 0

Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0 1

Dapat mengatur obat – obatan

Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1 1
Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0 0

Dapat mengatur keuangan

Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1 0

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke 1 1

bank untuk transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang 0 1
uang
Total 13

Skoring IADL
Dikerjakan oleh orang lain 0
Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8
Hasil total : 13 klien tergolong independen/ mandiri

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
jawaban dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1 01 Tanggal berapa hari ini ?
1 02 Hari apa sekarang ?
1 03 Apa nama tempat ini ?
1 04 Dimana alamat Anda ?
1 05 Berapa umur Anda ?
1 06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
1 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
1 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
1 09 Siapa nama ibu Anda ?
1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
 semua secara menurun
Σ=7 Σ=3

Score Total :
Kesimpulan : Ny S menjawab 7 benar dan 3 salah, berarti fungsi intelektualnya
utuh

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat
kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali
mencoba, lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama,
tuliskan semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat
11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi
intruksi ini karena ini bukan tes memori ”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak
lengkap dalam tiga menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1.
Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya ”. Catat nomor urut
daftar kata dan jawaban orang dibawah ini
1

Scooring
Pengurutan tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang
kata teringat spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau Jam normal bernilai 2 point. Jam
2) normal memiliki semua nomor yang
ditempatkan pada urutan yang benar
(misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam
posisi jangkar) tanpa nomor yang
hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak
dinilai. Ketidakmampuan atau
penolakan menggambar jam
(abnormal) bernilai 0 point
Mengingat tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang
kata teringat spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga
kata+gambar jam+mengingat tiga
kata. Titik potong < 3 pada mini-cog TM

telah divalidasi untuk sreening

 dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna
akan mencetak lebih tinggi. Bila
sensitivitas lebih besar diinginkan,
titik potong < 4 direkomendasikan
sebagai ini mungkin menunjukkan
perlunya evaluasi lebih lanjut status
kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 3 Dimana sekarang kita berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
5
o Kota karawang
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek, MEJA
o Obyek KURSI
o Obyek PIRING
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
 o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 7 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai 1 point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
9 “ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 21

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

No Resiko Skala Hasil

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, 4 0

berayun)

2 Pusing atau pingsan dalam posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang 3 0

mengalami demensia)

4 Nokturial / inkontinen 3 0

5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang 2 0

mengalami delirium / akut konfusional state)

6 Kelemahan umum 2 0

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, 2 0

sedative, antipisikotik, laksatif, pasodilator, anti
aritmia, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic,
NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 1

11 Usia 70 tahun keatas 1 0

Jumlah : 1

Tingkat Risiko

 Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan interversi risiko rendah

 Risiko tinggi bila skor < 4 : Lakukan interversi risiko tinggi

  PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

 FORM MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

 SKRINING

Tanggal : 13-12-2021

Nama : Ny S

Jenis kelamin : perempuan

Umur :51 tahun

Berat badan (kg) :50 Kg

Tinggi badan (cm) : 155

FORM SKRINING*
Hasil
Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan 2
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ? 3
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ? 2
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/
jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? 2
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah Neoropsikologis? 2
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 1

0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21
2 = IMT 21 – 23 => 1,50x1,50=2,25 60:2,25=26,6
3 = IMT > 23
SUB TOTAL 12
SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika <11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
 PENILAIAN

FORMULIR PENILAIAN
Hasil
Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)? 1
0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 0
0 = ya
1 = tidak
 Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit? 1
0 = ya
1 = tidak

 Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ? 1

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
 Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? 0,5
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari
: ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya /
tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
 1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau 0
lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per 1.0
hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ? 2
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ? 1
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, 0.5
bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan
orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (cm)? 1,0

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ? 1
0 < 31 cm
1 > 31 cm
SUB TOTAL
PENILAIAN SKOR:
I.Skor Skrining : 11
II.Skor Penilaian : 10
Total : 21

Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)

 - 23.5 : risiko malnutrisi
 Kurang dari 17 malnutrisi
 PENILAIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

Anda selama dua minggu terakhir.

N Pertan Sko
o yaan r

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Y TIDA

A K

2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan Y TIDA

dan minat A K
/kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Y TIDA

A K

4 Apakah anda sering merasa bosan? Y TIDA

A K

5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? Y TIDA

A K

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Y TIDA
A K

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? Y TIDA
A K

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Y TIDA

A K

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke Y TIDA

luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? A K

1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Y TIDA

0 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? A K

1 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Y TIDA

1 A K

1 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Y TIDA
2 kini? A K

1 Apakah anda merasa penuh semangat? Y TIDA

3 A K

1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Y TIDA
4 A K

1 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Y TIDA
 5 dari anda? A K

TOTAL 6-9
SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS

 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan

perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban
benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.

 Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,

tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi
apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari)
jawaban pasien tersebut.

 Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang

bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi
nilai satu (1).

 Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada

gangguan depresi.

 Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi

IX. RESUME PENGKAJIAN

KASUS

Seorang lansia laki-laki berusia 67 tahun saat dikaji TD 120/90 mmHg, Suhu 37,7
derajat celcius, RR 27x/menit, nadi 105x/menit, Klien mengatakan sudah 2 hari
merasakan demam, pusing, badan panas dingin dan belum diperiksa, tiap malem
keluar keringat dan merasa gelisah. Klien mengeluh pola tidur berubah, dan mengeluh
kemampuan beraktivitas menurun, klien mengatakan cemas dan khawatir dengan
kondisinya sekarang. Klien juga menceritakan bahwa dulu saat klien masih bekerja
dia suka memikul beban berat misalkan seperti memikul beras sehingga saat ini klien
merasa suka nyeri sendi, kekakuan otot bahkan mudah kram dan kelemahan otot dan
pasien juga jarang/tidak pernah berolah raga sehingga saat ini pasien merasa sudah
tidak bisa berjalan jauh.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Dehidrasi Hipertermia (D.0130)
 Klien mengatakan
sudah 2hari Suhu tubuh diatas nilai
merasakan demam normal
 Pusing
 Badan panas dingin Takikardi
 Keluar keringat tiap
malem hipertermia
 Dan merasa gelisah
Do :
 Suhu 37,7
  TD 120/90 mmHg
 RR 27x/menit
2. Ds : Kurang terpapar Ansietas (D.0080)
 klien merasa khawatir informasi ringan
dengan kondisinya
yang dihadapi Sulit berkonsentrasi
 mengeluh pusing
 sulit berkonsentrasi Tampak gelisah

Do :
 tampak gelisah Mengeluh pusing

 sulit tidur
 TD 120/90 mmHg
Frekunsi nadi
 Nadi 105x/menit meningkat
 Suhu 37,7
 RR 27x/menit Ansietas

3. Ds : Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik

 klien mengatakan Muskuloskeletal (D.0054)
nyeri sendi saat
bergerak Mengeluh kram dan
 klien mengatkan suka kekakuan
merasakan kram dan
kekakuan Nyeri saat bergerak
 klien mengeluh sudah
tidak bisa berjalan Gerakan terbatas
jauh Gangguan Mobilitas
Do : Fisik

 kekuatan otot
menurun
 sendi kaku
 gerakan terbatas
Diagnosa prioritas

No Diagnosan Kode
1. Hipertermia D.0130
2. Ansietas ringan D.0080
3. Gangguan Mobilitas Fisik D.0054

Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1 Hipertermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen Hipertermia
(L.14134) (l.15506)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Terapi komplementer
selama 2x24 jam (menggunakan air kelapa
diharapkan tingkat muda)
hipertermia membaik Observasi
dengan kriteria hasil :  identifikasi penyebab
 takikardi hipertermia
sedang, 3  monitor suhu tubuh
 suhu tubuh Terapeutik
cukup membaik,  Sediakan lingkungan
4 yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
  Pemberian cairan dan
elektrolit misalnya air
kelapa muda
 Kompres hangat
2 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (l.09314)
(L.09093) Tindakan
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan  Identifikasi saat tingkat
selama 2x24 jam ansietas berubah
diharapkan tingkat Terapeutik
Ansietas menurun  Temani psien untuk
dengan kriteria hasil : mengurangi kecemasan
 Keluhan pusing,  Gunakan pendekatan
cukup menurun yang tenang dan
4 meyakinkan
 Frekuensi nadi, Edukasi
sedang 3  Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Kolaborasi
 Senam otak
 Senam jari
3. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Fisik (D.0054) (L.05042) (l.05173)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam  Identifikasi adanya
diharapkan tingkat nyeri atau keluhan fisik
Mobilitas Fisik lainnya
meningkat dengan  Identifikasi toleransi
kriteria hasil : fisik melakukan
 Pergerakan pergerakan
ekstremitas,  Monitor frekuensi
sedang 3 jantung dan tekanan
 Kekuatan otot, darah sebelum
sedang 3 memulai mobilisasi
 Nyeri, cukup  Monitor kondisi umum
menurun 4 selama melakukan
 Kaku sendi, mobilisasi
sedang 3 Terapeutik
 Gerakan  Fasilitasi melakukan
terbatas, sedang pergerakan
3  Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Kolaborasi
 Senam Lansia
Standar Operasi Prosedur

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Pemberian Air Kelapa Muda Pada Pasien Hipertermia

Pengertian Air kelapa adalah dari caran bening yang disadap dari
kelapa muda yang masih hijau.air kelapa muda murni
didapatkan dari buah kelapa muda dan mengandung
beberapa nutrisi dan elektrolit. Lebih dari 95%
kandungan kelapa adalah air
Tujuan Karena kandungan air kelapa itu terdapat vitamin dan
mineral yang bisa menurunkan demam
Peralatan 1. Kelapa
2. Pengupas kelapa (golok)
3. Gelas
4. Sendok, tambahan
5. Madu
Prosedur Tahap prainteraksi

1. Mengecek program terapi

2. Mencuci tangan

3. Meniyapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama kepada klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Tahap kerja
 1. Belah kelapanya

2. Lalu tuangkan ke dalam wadah/gelas

3. Bisa ditambahkan madu, jika mau

FORMAT PENILAIAN
TERAPI BRAIN GYM SEDERHANA
PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
 Tape recorder dan lagu (pelengkap)
 Ruangan yang nyaman dan tenang
 Kertas
 Pena
2 Perkenalkan diri perawat
3. Lakukan persiapan klien :
 Buang air kecil lebih dulu
 Dipersiapkan dapat mengikuti senam
4. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
5. Beri kesempatan bertanya
6 Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
7. Anjurkan klien untuk mengikuti gerakan perawat
8. Putar musik/lagu yang bernada ceria
9. Gerakan pertama : pijat telinga di 3 bagian dari atas – tengah – bawah mengikuti
irama dalam 5 putaran
10. Gerakan kedua : jempol tangan kanan dan kelingking tangan kiri bergerak bersamaan
ke kanan dan kiri dalam 5 putaran
11. Gerakan ketiga : telunjuk dan jari tengah tangan kanan, telunjuk dan jempul tangan
kiri dengan menunjuk bergantian kanan dan kiri
12. Gerakan keempat : jari tangan kanan mengepal, jari tangan kiri terbuka. Dibuka dan
ditutup bergantian kanan dan kiri
13 Gerakan kelima : mirip dengan gerakan ke empat hanya posisi tangan menadah
14 Ulangi semua gerakan dari awal (gerakan 1 sampai 4)
15 Gerakan keenam : tangan kanan memegang telinga kiri, tangan kiri memegang
hidung. Bergerak bergantian kiri dan kanan
16 Gerakan ketujuh : sama dengan gerakan keenam namun di variasi dengan menepuk
paha dan kepala menoleh
17 Akhiri dengan bertepuk tangan bersama dengan bergembira
18 Persilahkan klien beristirahat
19 Tanyakan perasaannya
20 Beri reinforcement positif
21 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................2
0
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... ( ……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

FORMAT PENILAIAN
TEHNIK RELAXASI DENGAN PIJAT JARI (ANXIETY)
PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Mhs

1 2 3
1. Persiapan alat :
- Ruangan yang nyaman dan tenang
- Handbody/minyak (bila perlu)
- Kertas
- Pena
2 Perkenalkan diri perawat
3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Beri kesempatan klien untuk bertanya
5. Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk yang nyaman
6 Anjurkan klien untuk mengikuti gerakan perawat
7 Gerakan pertama : pijat ujung jari di sebelah kanan dan kiri kuku. Masing-masing
selama 1-2 detik
8 Gerakan kedua : pijat dari pangkal jari sampai ke ujung jari dengan gerakan memutar
9 Gerakan ketiga : pijat kembali ujung-ujung jari disebelah kuku
10 Gerakan keempat : pijat telapak tangan sejajar dengan masing-masing jari lalu
melingkar sampai ke semua area telapak tangan
11 Lakukan pada kedua belah tangan
12 Persilahkan klien beristirahat /tarik nafas dalam
13 Tanyakan perasaannya
14 Beri reinforcement positif
15 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGUJI
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... ( ……………………)
30

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

 FORMAT PENILAIAN
SENAM PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
 Jam tangan dengan penunjuk detik
 Matras/Karpet
 Meja
 Kursi
 Tape recorder dan lagu
 Ruangan yang nyaman dan tenang
 Kertas
 Pena
2 Lakukan persiapan klien :
 Buang air kecil lebih dulu
 Dipersiapkan dapat mengikuti senam
3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Anjurkan klien untuk mengambil posisi duduk/berdiri yang nyaman
5 Latihan kepala-leher
 Lihat ke atas dan kebawah sampai dahu menyentuh dada
 Putar leher untuk melihat ke kanan dan ke kiri
 Miringkan kepala ke bahu sebelah kanan dan kiri
6 Latihan bahu dan lengan
 Angkat kedua bahu ke atas mendekati telinga dan turunkan kembali secara
perlahan
 Tepukkan kedua telapak tangan dan renggangkan lengan kedepan lurus
dengan bahu. Pertahankan bahu lurus dan kedua tangan bertepuk kemudian
angkat tangan ke atas kepala
 Satu tangan menyentuh bagian belakang leher lalu raihlah punggung sejauh
mungkin yang dapat dicapai. Bergantian tangan kanan dan kiri
 Letakkan tangan di punggung kemudian coba meraih keatas sedapatnya
7 Latihan tangan :
 Letakkan telapak tangan diatas meja. Lebarkan jari-jarinya dan tekan ke meja
 Balikkan telapak tangan . Tariklah ibu jari melintasi permukaan telapak
tangan untuk menyentuh kelingking, lalu tarik kembali
 Lanjutkan untuk menyentuh setiap jari dengan ibu jari
 Kepalkan tangan sekuatnya kemudian reggangkan jari-jari selurus mungkin
8 Latihan punggung :
 Posisi tangan disamping lalu bengkokkan badan ke satu sisi bergantian
 dengan sisi lainnya
 Letakkan tangan di pinggang dan tekan kedua kaki, putar tubuh dengan
melihat bahu ke kanan dan kiri
 Tepukkan kedua tangan ke belakang dan renggangkan kedua bahu ke
belakang
9 Latihan paha :
 Berdiri tegak dan memegang sandaran kursi atau posisi tiduran
 Lipat lutut sampai dada, kaki sebelahnya tetap lurus
 Duduk dengan kedua kaki lurus kedepan, tekankan kedua lutut pada tempat
tidur hingga bagian belakang lutut menyentuh tempat tidur
 Pertahankan kaki lurus tanpa membengkokkan lutut, kemudian tarik telapak
kaki ke arah kita dan renggangkan kembali
 Tekuk dabn renggangkan jari-jari kaki tanpa menggerakan lutut
 Pertahankan lutut tetap lurus, putar telapak kaki ke dalam sehingga
permukaannya saling bertemu kemudian kembali lagi
 Berdiri dengan kaki lurus dan berpegangan pada bagian belakang kursi.
Angkat tumit tinggi-tingi dan putarkan
10 Latihan pernafasan :
 Duduklah di kursi dengan punggung bersaandar dan bahu relaks
 Letakkan kedu telapak tangan pada tulang rusuk. Tarik nafas dalam-dalam
maka dada terasa mengambang
 Keluarkan nafas secara perlahan lewat mulut
11 Beritahu klien aba-aba untuk mengakhiri latihan
12 Persilahkan klien beristirahat
13 Rapikan alat-alat
14 Beri reinforcement positif
15 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGAMAT
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... ( ……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna