F8.

3
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA NAMA :
Jl. Ahmad Yani No.9 Selagalas, Mataram 83237 NO . RM :
Nusa Tenggara Barat
Telp. +62(0370) 617 7000, 670 000 TTL :
Email : info@harapankeluarga.co.id, www.harapankeluarga.co.id Alamat :

DISCHARGE PLANNING

Ruang rawat : Tanggal masuk : Tanggal KRS :

Dokter : Tanggal KRS :
Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Kriteria discharge planning

1. Umur > 65 tahun Ya Tidak
2. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “ YA “ dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
Perawatan diri ( mandi, BAB, BAK) Latihan fisik lanjutan
Pemantauan pemberian obat Pendampingan tenaga khusus di rumah (home care)
Pemantauan diet Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik ( kursi roda,
Perawatan luka alat bantu jalan)
Aturan diet :
Obat –obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping.

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :
Dipulangkan dari RSHK dengan keadaan :
 Sembuh  Pulang Paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Meninggal
 Pindah ke RS lain
Lain-lain : ( surat keterangan istirahat )
Mataram …………………………..
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui,
Kepala Ruangan / Penanggung Jawab Shift

( )
Lembar 1 : Arsip / Rekam Medis
Lembar 2 : Pasien