Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1 P-05HXEJA9

2 P-0A25USSN

3 S-67A30B0C

4 P-3Q2WF9B6

5 P-0XMV1QGB

6 P-1W8IPS3Y
7 Q-000DB74C

8 P-2E62P6XM

9 P-1RLCHMFY

10 P-31VXUDEC

11 P-38KWGCBI

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
 58

59

60

61

62

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1377011803720004

1377014101680004

1305036007530001

1305036402640001

1371101204090001

1377013007090001
1377024704860003

1305062202070001

1377011702850003

1377032007090001

1377020201060004
 ilitas Pelayanan Kesehatan
adapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
46-80
46-95
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Poskes 01.10.19 Pariaman
: Pariaman
: Sumatera Barat

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

M. EFIARDI YUDIANSYAH L 4

HALIMAH TUSSYADIAH p 4

NURLIS p 4

P 4
SUARNI

SADIQ SAREZA L 4

DANANG WIRANATA L 4
 P 4
DESI MARLINA

AL HAMID L 4

HENDRA L 4

ISRA AL FATHIR AKBAR L 4

L 4
ABDUL RAUF

4
4

4
4

4
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0
2 Kepesertaan BPJS
2 BPJS PBI
20 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
24 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
1 Dosis 2
0 Total
53
0
54
 FORMAT PENCATATAN PELA
TINGKAT PUSKESMAS/F

Umur
Kelompok Umur
(18-80 tahun)

49 46-59

37 31-45

68 0

57 46-59

12 0

12 0
34 31-45

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

0
 0

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80

46-80
0

0
 0

54
0
0
54

26
0
26
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

PONDOK II Pariaman Tengah

KAMPUNG BARU

PARIAMAN,SUNUAH

SUNUR PARIAMAN

MATA AIR PADANG

RAWANG PARIAMAN
PAKOTAN SIKAPAK BARAT

KOTO KAMPUNG DALAM

KP JAWA II

PG. LADANG

KP. BARU PADUSUNAN

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

0812667714270 YA

081266281100 YA

082173474783
YA

0821734783 YA

085283398258 YA

085283398258
YA
085363601196
YA

085283398258
YA

082172038783 YA

085283398258 YA

085283398258 YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
aan
0
1
0
53
0
54
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening

Non Anggota

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
 Dosis I

Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

Coronavac 202109202E
12/5/2021

Coronavac
12/5/2021

Coronavac
12/5/2021

Coronavac
12/5/2021

Coronavac
12/5/2021

PFIZER FK1754
12/5/2021
Coronavac 202109202E
12/5/2021

12/5/2021

PFIZER FK1754
12/5/2021

PFIZER FK1754
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021

12/5/2021
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Serial No. Batch
Vaksinasi
2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut
Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut