FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : APIPAH

NIM : 433131420118004

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status marital : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Dusun Mulyasari Rt 17 rw 05 desa karyamulya kecamatan
batujaya kabupaten karawang
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : Ny S pernah mengalami sakit mata
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan,
deskripsikan) Ny S tidak ada keluhan
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : Ny S tidak melakukan pengobatan saat ini
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Ny S tidak ada Keluhan yang serius di masa
kanak-kanak
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Ny S tidak ada Penyakit Kronik
F. Pengalaman kejadian traumatis : Ny S tidak memliki kejadian trauma
G. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
H. Riwayat operasi : Tidak Ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Ny S 6 kali melahirkan dengan 3 orang anak yang
hidup dan 3 anak meninggal
III. RIWAYAT KELUARGA
a) Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
Ny S memiliki 3 orang anak, dan sekarang tinggal bersama1 orang anak karena 2 orang
anaknya sudah menikah dan punya rumah sendiri, orang tua Ny S sudah meninggal lama
 b) Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
Ny S dan keluarga tidak pernah memiliki penyakit yang kronik

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan: Ny S tidak memiliki alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani: Ny S tidak pernah menjalani diet
- Nafsu makan: Baik tidak ada masalah
- Frekwensi makan tiap hari: 3X Sehari
- Kebiasaan saat makan : Ny S jika Makan selalu bersama dengan
keluarganya namun terkadang semdirian sendirian
- Masalah dalam intake makanan : Tidak ada
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir: Tidak diketahui oleh Ny S
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman: Ny S tidak memiliki alergi dalam minuman
- Frekwensi minum tiap hari: 1 aqua besar = 1500ml
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : Ny S jarang meminum kopi atau teh
- Masalah dalam intake minuman: TIdak ada
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
- Kesulitan tidur: YA, karena Ny S mengalami pegal dibadanya akibat
aktivitas dirumah
tidur biasanya jam 9 bangun jam 4 subuh tidur nyenyak tanpa kebangun,
tidur sekarang di jam 11, kebangun terus, tiap malem dan gelisah
- Keringat malam hari: Tidak
- Sering kedinginan, infeksi: YA akibat cuaca daya tahan tubuhnya tidak kuat
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK): Baik, BAB biasanya 1x sehari dan BAK
biasanya 3x dalam sehari
5. Aktivitas Sehari – Hari: beberes rumahnya
6. Rekreasi: Tidak ada
7. Integumen :
 - Lesi/luka : TIDAK ADA - Perubahan rambut: YA yaitu
- Pruritus: TIDAK ADA berwarna putih dan sering
- Perubahan pigmentasi: YA rontok

- Perubahan teksture kulit: YA - Perubahan kuku: YA

- Berkali-kali memar: TIDAK - Bengkak pada jari kaki, kutil:

ADA TIDAK ADA

8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal: TIDAK ADA
- Memar: TIDAK ADA
- Pembengkakan lymph (limfe): TIDAK ADA
- Anemia: TIDAK ADA
- Riwayat transfusi darah: TIDAK ADA
9. Head :
- Nyeri kepala: YA
- Riwayat trauma kepala: TIDAK
- Pusing: YA
- Ketombe, gatal-gatal kepala: TIDAK ADA
10. Mata
- Perubahan penglihatan: YA - Blurring: TIDAK ADA
- Penggunaan kacamata/kontak - Photophobia: TIDAK ADA
lensa: TIDAK ADA - Katarak: TIDAK
- Nyeri: TIDAK ADA - Riwayat infeksi mata: YA
- Keluar air mata berlebihan - Pemeriksaan mata terakhir
(tidak saat menangis/tertawa : kapan?Pemeriksaan
TIDAK ADA glaukoma: 2 TAHUN
- Gatal: TIDAK YANG LALU
- Pembengkakan sekitar mata : - Dampak terhadap Activity
TIDAK ADA Daily Livingnya : KURANG
- Diplopia: TIDAK ADA PENGLIHATAN
11. Telinga
- Perubahan pendengaran:
YA
 - Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga
- Tinnitus:
telinga? TIDAK
Berapa ADA
banyak: terakhir kapan? BELOM
TIDAK ADA
- Vertigo: TIDAK ADA PERNAH DIPERIKSA
- Pendengaran sensitive: - Kebiasaan membersihkan
TIDAK ADA telinga ? KURANG
- Penggunaan prostetik: RAJIIN
TIDAK ADA MEMBERSIHKAN
- Riwayat infeksi telinga: - Dampak terhadap Activity
TIDAK ADA Daily Living nya SEDIKIT
KURANGNYA
PENDENGARAN
12. Hidung dan sinus: NORMAL
- Keluaran dari hidung: - Nyeri pada sinus: TIDAK
TIDAK - Alergi: TIDAK
- Epistaxis: TIDAK - Riwayat infeksi : tidak ada
- Obstruksi: TIDAK hidung/sinus : TIDAK
- Kebiasaan mendengkur:
YA
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan: TIDAK - Riwayat infeksi mulut:
- Lesi/ulcer: TIDAK TIDAK
- Suara serak/parau: TIDAK - Pemeriksaan gigi terakhir
- Perubahan suara: TIDAK kapan? BELOM PERNAH

- Peradangan gusi: TIDAK periksa gigi

- Kesulitan menelan: TIDAK - Pola memar pada mulut:

- Perubahan rasa:TIDAK TIDAK

- Kebiasaan membersihkan
- Carries: ada
mulut: KURANG
- Penggunaan prostetik:
TIDAK
14. Leher
- Pengerasan pada leher: TIDAK
- Nyeri: TIDAK
- Pembengkakan leher: TIDAK
 - Pergerakan leher terbatas: TIDAK
15. Payudara
- Kekakuan payudara: - Pengeluaran dari putting
TIDAK yang abnormal: TIDAK
- Nyeri: TIDAK - Perubahan pada putting :
- Pembengkakan: TIDAK TIDAK
- Kebiasaan SADARI:
TIDAK
16. Sistem pernafasan
- Batuk: YA
- Nafas pendek: TIDAK
- Batuk berdarah: TIDAK
- Wheezing: TIDAK
- Asthma/alergi: TIDAK
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen: BELOM PERNAH
17. Cardiovaskuler
- Chest pain: TIDAK - Orthopnoe: TIDAK
- Palpitasi: TIDAK - Murmur: TIDAK
- Nafas pendek: TIDAK - Edema: TIDAK
- Dispnoe: TIDAK - Varises: TIDAK
- Paroksimal - Parestesis: TIDAK
nokturnaldispnoe: TIDAK - Perubahan saat berjalan
kaki: TIDAK
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia: TIDAK - Intoleransi makanan:
- Heartburn: TIDAK TIDAK
- Mual muntah: TIDAK - Ulcers: TIDAK
- Muntah disertai darah: - Nyeri: TIDAK
TIDAK - Penyakit kuning: TIDAK
- Perubahan nafsu makan: - Kramp/kaku pada perut:
TIDAK TIDAK
 - Perubahan dalam kebiasaan - Ambeien: TIDAK
BAB : TIDAK ADA - Perdarahan per rektal:
- Diare: TIDAK TIDAK
- Konstipasi: TIDAK - Kebiasaan pola BAB: BAGUS
- Melena: TIDAK 1X SEHARI
19. Sistem urinary
- Disuria: TIDAK - Poliuria: TIDAK
- Frekwensi berkemih: 3X - Oliguria: TIDAK
DALAM SEHARI - Nokturia: TIDAK
- Berkemih yang ragu-ragu: - Inkontinensia: TIDAK
TIDAK - Nyeri saat berkemih:
- Berkemih yang mendesak TIDAK
tak tertahan: TIDAK - Terdapat batu saat
- Berkemih berdarah: berkemih: TIDAK
TIDAK - Riwayat infeksi: TIDAK
20. Sistem genitoreproductive
a) Laki-laki b) Perempuan
- Lesi: - Lesi : Tidak ada
- Pengeluaran: - Pengeluaran abnormal :
- Nyeri testis: - Dispareunia: tidak ada
- Masa pada testis: - Postcoitus bleeding : tidak ada
- Masalah pada - Nyeri pelvis : tidak ada
prostat: - Prolaps rahim : tidak ada
- Penyakit kelamin: - Penyakit kelamin : tidak ada
- Perubahan dalam - Infeksi : tidak ada
kehidupan sexual: - Perubahan aktivitas sexual : YA
- Impotensi: MENURUN
- Aktivitas sexual: - Riwayat menstruasi (menarche,
menopouse) : sudah tidak
menstruasi
- Riwayat menopouse (umur,
tanda tanda, masalah yang ada) :
 51 tahun, tidak menstruasi
perubahan aktivitas sexsual
- Pemeriksaan papsmear terakhir :
TIDAK TAHU
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan : 6x HAMIL dan 4
melahirkan dan 2 keguruan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi: TIDAK - Back pain: TIDAK
- Kekakuan: TIDAK - Penggunaan
- Pembengkakan: TIDAK prostetik:TIDAK
- Deformitas: TIDAK - Kebiasaan olahraga:
- Spasme: TIDAK JARANG

- Kramping: TIDAK - Dampak terhadap Dampak

- Kelemahan otot: TIDAK terhadap Activity Daily

- Masalah saat berjalan (gaya Living nya: PEGEL,

berjalan): tidak ada KERAM

22. Sistem syaraf pusat

- Nyeri kepala: YA - Masalah dalam koordinasi:
- Sinkope: TIDAK TIDAK
- Paralisis: TIDAK - Tic/tremor/spasme: TIDAK
- Paresis: TIDAK - Head injury: TIDAK
- Masalah dalam ingatan
(memory): TIDAK
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas: TIDAK - Polidipsi: TIDAK
- Intoleransi dingin: YA - Poliuria: TIDAK
- Goiter: TIDAK
- Perubahan pigmentasi
kulit/teksture: YA
- Perubahan rambut: YA
- Polifagia: TIDAK
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
Ny S saat dikaji sangatlah ramah dan menyambut dengan baik
2. Cemas: Ny S mengatakan tidak cemas
3. Depresi: Ny S tidak mengalami Depresi
4. Insomnia: Ny S mengatakan sudah tidurnya kurang nyaman
5. Menangis kecil: Tidak
6. Nervous: Tidak
7. Penakut: Tidak
8. Kesulitan mengambil keputusan: Tidak
9. Kesulitan konsentrasi: YA
10. Pernyataan verbal tentang perasaan frustasi: Tidak
11. Koping mekanisme yang sering digunakan: ADAPTIF
12. Pikiran terhadap kematia Ny S mengatakan jika meninggal nanti anak-
anaknya bisa berkumpul semua sehingga Ny S bisa meninggal
dengan tenang
13. Stressor secara langsung: Tidak
14. Dampak terhadap Activity Daily Living nya : -
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga: BAIK
2. Hubungan Antar Keluarga: BAIK
3. Hubungan Dengan Orang Lain: BAIK
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial: KURANG
5. Teman dekat: ADA TAPI TIDAK BANYAK
6. Jabatan sosial: JABATAN SEBAGAI WARGA
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial: BANYAK TEMAN
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial: BAIK
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan: Ny S meyakini bahwa ALLAH itu ada
2. Pelaksanaan Ibadah: Ny S tidak pernah telat sholat
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah: Ny S selalu sholat wajib 5 waktu
dan sholat sunnah
4. Keyakinan tentang Kesehatan: Ny S selalu yakin kalau beliau itu sehat,
jika sakitpun beliau yakin allah bisa menyembuhkannya
 5. Pandangan tentang hidup: Ny S mengatakan jika yang hidup itu pasti
akan mati jadi Ny S dimasa hidupnya itu selalu beribadah
6. Pandangan tentang menua: Ny S mengatakan setiap orang pasti akan
mengalami yang namanya tua
7. Harapan-harapan dalam hidup: Ny S mengatakan ingin berkumpul
dengan anak-anaknya dan bisa makan bersama lagi
8. Kepuasan menjalani hidup : Ny S mengatakan akhir-akhir ini sering
makan berdua dan minum kopi berdu dengan suami , jadi Ny S
merasa Kepuasan menjalani hidup saat ini itu kurang
9. Pandangan tentang kematian : Semua makhluk hidup pasti akan mati,
kita tinggal menunggu waktunya saja
10. Harapan terhadap kematian: Ny S ingin meninggal dalam keadaan
husnul khotimah dan jika Ny S meninggal anak-anaknya bisa
berkumpul kembali
V. PEMERIKSAAN FISIK
A.Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Sadar
2. Tingkat Kesadaran : COMPOS MENTIS
3. Suhu : 37.6 derajat celcius
4. Nadi : 105x/mnt
5. Tekanan Darah :120/90 mmHg
6. Pernafasan :27x/mnt
7. Tinggi Badan : 155 Cm
8. Berat Badan :50 Kg
9. Status Gisi : Baik
B.Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
Inspeksi : bentuknya bulat, simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna putih
dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan
a) Rambut : Berwarna Putih, ada ketombe dan rontok
b) Mata : Tidak adanya nyeri, tidak ada kemerahan, tidak gatal, tidak ada
pembengkakan disekitar mata
c) Hidung
 Inspeksi : bentuknya simetris, tidak ada secret dan tidak ada
pembengkakan
Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan spenoidalis normal
d) Mulut
Inspeksi : warna mukosa merah muda, kelengkapan gigi mulai berkurang,
adanya karies gigi, dan tidak ada infeksi, gusinya berwarna merah, tidak
ada peradangan, tidak ada secret dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : bibir kering
e) Telinga
Inspeksi : daun telinga normal kesimetrsannya, berwarna coklat, adanya
kotoran
2. Leher :
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
3. Dada / Thorax
a) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris,
b) Paru – Paru: iramanya vesikuler
c) Jantung : nadi 105x/menit, iramanya lupdup,
4. Abdomen : bentuknya simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada
lesi, tidak ada massa
5. Muskuloskeletal: adanya nyeri sendi, adanya kekakuan, adaanya kram,
adanya kelemahan otot, jarang olahraga, dan sudah tidak bisa berjalan jauh
6. Ekstremitas Atas dan Bawah: pergerakan sendi mulai berkurang, tidak ada
lesi, adanya massa, adanya tonus otot, dan warna kulit coklat, tidak ada
pembengkakan
7. Genetalia : tidak ada lesi, tidak nyeri testis

VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ny S mengalami sukar tidur
karena mengalami pegal-pegal dibadanya
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Tn A merasa gelisah pada saat
malam karena tidak bisa tidur
 3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ny S sering
murung memikirkan anak-anknya yang sudah pisah rumah denganya
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Ny s merasa khawatir
karna berjauhan dengan anaknya

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

YA

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? My S
tidak memiliki keluhan, hanya 2 hari yang lalu merasakan tidak bisa
tidur dengan nyaman
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Ny S mengatakan banyak pikiran
karena utang dibank
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ny s juga
mengatakan tidak ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Ny s
mengatakan tidak minum obat tidur
5. Cenderung mengurung diri ? Ny s tidak mengurung

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ? Pada saat dikaji ny s termasuk
ke dalam kategori A, yaitu
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
 F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yg lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi 3x dalam
sehari
Jumlah : Satu
piring
Jenis : Nasi
putih, telur, tahu
tempa sayur tapi
kadang-kadang
2. Minum 5 10 Jumlah : 1 akua
gelas = 1500ml
Jenis : air putih,
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Bisa dilakukan
roda ke tempat tidur, secara mandiri
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 bisa 3x dalam sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Dilakukan secara
(membuka pakaian, mandiri
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Terkadang 3x dalam
sehari
7. Jalan dipermukaan 0 10 Dilakukan secara
datar mandiri dan mudah
8. Naik turun tangga 5 5 bisa dilakukan
dengan bantuan
9. Mengenakan pakaian 5 10 Bisa dilakukan
 secara mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 1x dalam sehari
Konsistensi : lembek
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Warna : kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 jarang
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : ngopi atau teh
waktu luang Frekuensi : 1x dalam
sehari
SCORE 130

Kesimpulan : Ny S masih bisa melakukan aktfitasnya dengan mandiri tanpa bantuan

orang lain
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

d. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON

Petunjuk pengisian :

Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu

pilih satu pernyataan dengan membubuhkan score 1 atau 0 pada
pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan lansia saat
ini

Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh

pemeriksa

Sko Has
r il
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi 2 2
nomor
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali
Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir
sendiri
Mengatur perjalanan sendiri 1 1

Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang

menyertai
Tidak melakukan perjalanan sama sekali
Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 2 2

Perlu bantuan untuk mengantar belanja

Sama sekali tidak mampu belanja
Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 2 2

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup
Perlu disiapkan dan dilayani
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 2 2

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat 2 2

tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah
Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 2 2

Mencuci pakaian yang kecil

Semua pakaian dicuci oleh orang lain
Dapat mengatur obat – obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 2 2

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri

Dapat mengatur keuangan
Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1 1

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke

bank untuk transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang
uang
Total 16

Skoring IADL
Dikerjakan oleh orang lain 0
Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8

Hasil total : 16 klien tergolong independen/ mandiri

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan
Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
jawaban dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1 01 Tanggal berapa hari ini ?
1 02 Hari apa sekarang ?
1 03 Apa nama tempat ini ?
1 04 Dimana alamat Anda ?
1 05 Berapa umur Anda ?
1 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun
06
lahir)
1 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
1 Siapa Presiden Indonesia
08
sebelumnya ?
1 09 Siapa nama ibu Anda ?
 1 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Σ=7 Σ=3

Score Total : 7
Kesimpulan : Ny S menjawab 7 benar dan 3 salah, berarti fungsi
intelektualnya utuh
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik.
Saya akan mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan
coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6

Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara

Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali
mencoba, lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya.
Pertama, tuliskan semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10
lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini.
Ulangi intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga
jika jam tidak lengkap dalam tiga menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-
1. Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat
nomor urut daftar kata dan jawaban orang dibawah ini
1 PISANG

2 MATAHARI

3 -

Scooring
Pengurutan tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang
kata HASIL teringat spontan tanpa petunjuk
SKOR : 2
Gambar Jam Skor : (0 atau Jam normal bernilai 2 point. Jam
2) normal memiliki semua nomor yang
HASIL ditempatkan pada urutan yang benar
SKOR : 2
(misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam
posisi jangkar) tanpa nomor yang
hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak
dinilai. Ketidakmampuan atau
penolakan menggambar jam
(abnormal) bernilai 0 point
Mengingat tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang
kata HASIL teringat spontan tanpa petunjuk
SKOR : 1
Total Skor 5 Total skor = pengurutan tiga
 kata+gambar jam+mengingat tiga
kata. Titik potong < 3 pada mini-
cogTM telah divalidasi untuk sreening
dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna
akan mencetak lebih tinggi. Bila
sensitivitas lebih besar diinginkan,
titik potong < 4 direkomendasikan
sebagai ini mungkin menunjukkan
perlunya evaluasi lebih lanjut status
kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Aspek Nilai Nilai
No Kriteri
Kognitif Maksimal Klien
1 Oreintasi 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 4 Dimana sekarang kita
berada?
o Negara Indonesia
5 o Propinsi Jawa Barat
o Kota karawang
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek, MEJA
 o Obyek KURSI
o Obyek PIRING
3 Perhatian dan 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
5 o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
3 pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
o Ambil kertas di tangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
 dan menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 23

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

No Resiko Skala Hasil

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, 4 0

berayun)

2 Pusing atau pingsan dalam posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang 3 0

mengalami demensia)

4 Nokturial / inkontinen 3 0

5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang 2 0

mengalami delirium / akut konfusional state)

6 Kelemahan umum 2 0

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, 2 0

sedative, antipisikotik, laksatif, pasodilator, anti
aritmia, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic,
NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 1

11 Usia 70 tahun keatas 1 0

 Jumlah : 1

Tingkat Risiko

 Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan interversi risiko rendah

 Risiko tinggi bila skor < 4 : Lakukan interversi risiko tinggi

 PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

 FORM MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

 SKRINING

Tanggal : 13-12-2021

Nama : Ny S

Jenis kelamin : perempuan

Umur :51 tahun

Berat badan (kg) :50 Kg

Tinggi badan (cm) : 155

FORM SKRINING*
Hasil
Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan 2
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ? 3
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ? 2
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/
jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? 2
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah Neoropsikologis? 2
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 1

0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 – 21 => 1,55x1,55=2,40 50:2,40=20,8
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL 12
SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika <11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
 PENILAIAN

FORMULIR PENILAIAN
Hasil
Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)? 1
0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 1
0 = ya
1 = tidak
 Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit? 0
0 = ya
1 = tidak

 Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ? 1

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
 Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? 0,5
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari
: ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya /
tidak
  Daging ikan atau unggas setiap hari ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau 1
lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per 1.0
hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ? 2
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ? 2
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, 0.5
bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan
orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (cm)? 1,0

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ? 1
0 < 31 cm
1 > 31 cm
SUB TOTAL 11
PENILAIAN SKOR:
I.Skor Skrining : 11
II.Skor Penilaian : 10
Total : 21

Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)

 - 23.5 : risiko malnutrisi
 Kurang dari 17 malnutrisi

 PENILAIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan
Anda selama dua minggu terakhir.

N Pertan Sko
o yaan r

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Y TIDA

A K

2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan Y TIDA

dan minat A K
/kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Y TIDA

A K

4 Apakah anda sering merasa bosan? Y TIDA

A K

5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? Y TIDA

A K

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Y TIDA
A K

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? Y TIDA
A K

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Y TIDA

A K

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke Y TIDA

luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? A K

1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Y TIDA

0 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? A K

1 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Y TIDA

1 A K

1 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Y TIDA
2 kini? A K

1 Apakah anda merasa penuh semangat? Y TIDA

3 A K

1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Y TIDA
4 A K

1 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Y TIDA
5 dari anda? A K

TOTAL 7-8
 SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS

 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan

perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban
benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.

 Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,

tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi
apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari)
jawaban pasien tersebut.

 Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang

bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi
nilai satu (1).

 Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada

gangguan depresi.

 Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi