FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : APIPAH

NIM : 433131420118004

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status marital : Janda
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat :Dusun Mulyasari Rt 17 rw 05 desa karyamulya kecamatan
batujaya kabupaten karawang
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu Ny. T pernah mengalami hipertensi
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan,
deskripsikan) Ny. T tidak ada keluhan
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : Ny. T melakukan pengobatan Hipertensi
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Ny. T tidak ada Keluhan yang serius di
masa kanak-kanak
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Ny T tidak ada Penyakit Kronik
F. Pengalaman kejadian traumatis : Ny. T tidak memliki kejadian trauma
G. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
H. Riwayat operasi : Tidak Ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Ny. T 2 kali melahirkan
III. RIWAYAT KELUARGA
a) Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
Ny T memiliki 2 orang anak, dan sekarang tinggal bersama 1 orang anak karena 1
orang anaknya sudah menikah dan punya rumah sendiri, suami Ny. T sudah meninggal
dan orang tua Ny. T sudah meninggal lama.
 b) Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
Ny. T mempunyai Hipertensi dan keluarga tidak pernah memiliki penyakit yang
kronik

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan: Ny T tidak memiliki alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani: Ny T menjalani diet makan
makanan yang mengakibatkan hipertensi tinggi
- Nafsu makan: Baik tidak ada masalah
- Frekwensi makan tiap hari: 3X Sehari
- Kebiasaan saat makan : Ny T jika Makan selalu bersama dengan anaknya
- Masalah dalam intake makanan : Tidak ada
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir: Tidak diketahui oleh Ny T
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman: Ny T tidak memiliki alergi dalam minuman
- Frekwensi minum tiap hari: 1 aqua besar = 1500ml
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : Ny T jarang meminum kopi atau teh
- Masalah dalam intake minuman: Tidak ada
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
- Kesulitan tidur: YA, karena Ny T mengalami nyeri dibagian kaki akibat
aktivitas dirumah yang berlebih
tidur biasanya jam 9 bangun jam 4 subuh tidur nyenyak tanpa kebangun,
tidur sekarang tidur jam 9, kebangun terus, tiap malem dan gelisah
- Keringat malam hari: Tidak
- Sering kedinginan, infeksi: YA akibat cuaca daya tahan tubuhnya tidak kuat
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK): Baik, BAB biasanya 1x sehari dan BAK
biasanya 3x dalam sehari
5. Aktivitas Sehari – Hari: sering beres-beres rumahnya ketika sehat
6. Rekreasi: Tidak ada
7. Integumen :
- Lesi/luka : TIDAK ADA - Perubahan rambut: YA yaitu
- Pruritus: TIDAK ADA berwarna putih dan sering
- Perubahan pigmentasi: YA rontok

- Perubahan teksture kulit: YA - Perubahan kuku: YA

- Berkali-kali memar: TIDAK - Bengkak pada jari kaki, kutil:

ADA tidak ada

8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal: TIDAK ADA
- Memar: TIDAK ADA
- Pembengkakan lymph (limfe): TIDAK ADA
- Anemia: TIDAK ADA
- Riwayat transfusi darah: TIDAK ADA
9. Head :
- Nyeri kepala: YA
- Riwayat trauma kepala: TIDAK
- Pusing: YA
- Ketombe, gatal-gatal kepala: TIDAK ADA
10. Mata
- Perubahan penglihatan: YA - Photophobia: TIDAK ADA
- Penggunaan kacamata/kontak - Katarak: TIDAK
lensa: TIDAK ADA - Riwayat infeksi mata:
- Nyeri: TIDAK ADA TIDAK
- Keluar air mata berlebihan - Pemeriksaan mata terakhir
(tidak saat menangis/tertawa : kapan?Pemeriksaan
TIDAK ADA glaukoma: TIDAK
- Gatal: TIDAK - Dampak terhadap Activity
- Pembengkakan sekitar mata : Daily Livingnya : KURANG
TIDAK ADA PENGLIHATAN KETIKA
- Diplopia: TIDAK ADA MELIHAT DARI JARAK
- Blurring: TIDAK ADA JAUH

11. Telinga
 - Perubahan pendengaran: - Riwayat infeksi telinga:
TIDAK TIDAK ADA
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga
telinga? Berapa banyak: terakhir kapan? BELOM
TIDAK ADA PERNAH DIPERIKSA
- Tinnitus: TIDAK ADA - Kebiasaan membersihkan
- Vertigo: TIDAK ADA telinga ? KURANG
- Pendengaran sensitive: RAJIIN
TIDAK ADA MEMBERSIHKAN
- Penggunaan prostetik: - Dampak terhadap Activity
TIDAK ADA Daily Living nya tidak
mengganggu
12. Hidung dan sinus: NORMAL
- Keluaran dari hidung: - Nyeri pada sinus: TIDAK
TIDAK - Alergi: TIDAK
- Epistaxis: TIDAK - Riwayat infeksi : TIDAK
- Obstruksi: TIDAK ADA
- Kebiasaan mendengkur: - hidung/sinus : TIDAK
YA
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan: TIDAK - Riwayat infeksi mulut:
- Lesi/ulcer: TIDAK TIDAK
- Suara serak/parau: TIDAK - Pemeriksaan gigi terakhir
- Perubahan suara: TIDAK kapan? BELOM PERNAH

- Peradangan gusi: TIDAK periksa gigi

- Kesulitan menelan: TIDAK - Pola memar pada mulut:

- Perubahan rasa:TIDAK TIDAK

- Kebiasaan membersihkan
- Carries: ada
mulut: KURANG
- Penggunaan prostetik:
TIDAK
14. Leher
- Pengerasan pada leher: TIDAK
- Nyeri: TIDAK
 - Pembengkakan leher: TIDAK
- Pergerakan leher terbatas: TIDAK
15. Payudara
- Kekakuan payudara: - Pengeluaran dari putting
TIDAK yang abnormal: TIDAK
- Nyeri: TIDAK - Perubahan pada putting :
- Pembengkakan: TIDAK TIDAK
- Kebiasaan SADARI:
TIDAK
16. Sistem pernafasan
- Batuk: YA
- Nafas pendek: TIDAK
- Batuk berdarah: TIDAK
- Wheezing: TIDAK
- Asthma/alergi: TIDAK
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen: BELOM PERNAH
17. Cardiovaskuler
- Chest pain: TIDAK - Orthopnoe: TIDAK
- Palpitasi: TIDAK - Murmur: TIDAK
- Nafas pendek: TIDAK - Edema: TIDAK
- Dispnoe: TIDAK - Varises: TIDAK
- Paroksimal - Parestesis: TIDAK
nokturnaldispnoe: TIDAK - Perubahan saat berjalan
kaki: TIDAK
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia: TIDAK - Intoleransi makanan:
- Heartburn: TIDAK TIDAK
- Mual muntah: TIDAK - Ulcers: TIDAK
- Muntah disertai darah: - Nyeri: TIDAK
TIDAK - Penyakit kuning: TIDAK
- Perubahan nafsu makan: - Kramp/kaku pada perut:
TIDAK TIDAK
 - Perubahan dalam kebiasaan - Ambeien: TIDAK
BAB : TIDAK ADA - Perdarahan per rektal:
- Diare: TIDAK TIDAK
- Konstipasi: TIDAK - Kebiasaan pola BAB: BAGUS
- Melena: TIDAK 1X SEHARI
19. Sistem urinary
- Disuria: TIDAK - Poliuria: TIDAK
- Frekwensi berkemih: 3X - Oliguria: TIDAK
DALAM SEHARI - Nokturia: TIDAK
- Berkemih yang ragu-ragu: - Inkontinensia: TIDAK
TIDAK - Nyeri saat berkemih:
- Berkemih yang mendesak TIDAK
tak tertahan: TIDAK - Terdapat batu saat
- Berkemih berdarah: berkemih: TIDAK
TIDAK - Riwayat infeksi: TIDAK
20. Sistem genitoreproductive
a) Laki-laki b) Perempuan
- Lesi: - Lesi : Tidak ada
- Pengeluaran: - Pengeluaran abnormal : Tidak
- Nyeri testis: ada
- Masa pada testis: - Dispareunia: tidak ada
- Masalah pada prostat: - Postcoitus bleeding : tidak ada
- Penyakit kelamin: - Nyeri pelvis : tidak ada
- Perubahan dalam kehidupan - Prolaps rahim : tidak ada
sexual: - Penyakit kelamin : tidak ada
- Impotensi: - Infeksi : tidak ada
- Aktivitas sexual: - Perubahan aktivitas sexual : Ya
menurun
- Riwayat menstruasi (menarche,
menopouse) : sudah tidak
menstruasi
- Riwayat menopouse (umur,
 tanda tanda, masalah yang ada) :
62 tahun, tidak menstruasi
perubahan aktivitas sexsual
- Pemeriksaan papsmear terakhir :
tidak tahu
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan : 2x HAMIL dan 2x
melahirkan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi: YA - Back pain: TIDAK
- Kekakuan: TIDAK - Penggunaan
- Pembengkakan: YA prostetik:TIDAK
- Deformitas: TIDAK - Kebiasaan olahraga:
- Spasme: TIDAK JARANG

- Kramping: TIDAK - Dampak terhadap Dampak

- Kelemahan otot: YA terhadap Activity Daily

- Masalah saat berjalan (gaya Living nya: PEGEL,

berjalan): tidak ada KERAM

22. Sistem syaraf pusat

- Nyeri kepala: YA - Masalah dalam koordinasi:
- Sinkope: TIDAK TIDAK
- Paralisis: TIDAK - Tic/tremor/spasme: TIDAK
- Paresis: TIDAK - Head injury: TIDAK
- Masalah dalam ingatan
(memory): TIDAK
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas: TIDAK - Polifagia: TIDAK
- Intoleransi dingin: YA - Polidipsi: TIDAK
- Goiter: TIDAK - Poliuria: TIDAK
- Perubahan pigmentasi
kulit/teksture: YA
- Perubahan rambut: YA
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
Ny T saat dikaji sangatlah ramah dan menyambut dengan baik
2. Cemas: Ny T mengatakan tidak cemas
3. Depresi: Ny T tidak mengalami Depresi
4. Insomnia: Ny T mengatakan sudah tidurnya kurang nyaman
5. Menangis kecil: Tidak
6. Nervous: Tidak
7. Penakut: Tidak
8. Kesulitan mengambil keputusan: Tidak
9. Kesulitan konsentrasi: YA AKIBAT NYERI YANG DIRASAKAN
10. Pernyataan verbal tentang perasaan frustasi: Tidak
11. Koping mekanisme yang sering digunakan: ADAPTIF
12. Pikiran terhadap kematia Ny T mengatakan jika meninggal nanti anak-
anaknya bisa berkumpul semua sehingga Ny T bisa meninggal dengan
tenang
13. Stressor secara langsung: Tidak
14. Dampak terhadap Activity Daily Living nya : -
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga: BAIK
2. Hubungan Antar Keluarga: BAIK
3. Hubungan Dengan Orang Lain: BAIK
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial: KURANG
5. Teman dekat: ADA TAPI TIDAK BANYAK
6. Jabatan sosial: JABATAN SEBAGAI WARGA
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial: BANYAK TEMAN
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial: BAIK
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan: Ny T meyakini bahwa ALLAH itu ada
2. Pelaksanaan Ibadah: Ny T tidak pernah telat sholat
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah: Ny T selalu sholat wajib 5 waktu
4. Keyakinan tentang Kesehatan: Ny T selalu yakin kalau beliau itu sehat, jika
sakitpun beliau yakin allah bisa menyembuhkannya
5. Pandangan tentang hidup: Ny T mengatakan jika yang hidup itu pasti akan
mati jadi Ny T dimasa hidupnya itu selalu beribadah
 6. Pandangan tentang menua: Ny T mengatakan setiap orang pasti akan
mengalami yang namanya tua
7. Harapan-harapan dalam hidup: Ny T mengatakan ingin berkumpul dengan
anak-anaknya dan bisa makan bersama lagi
8. Kepuasan menjalani hidup : Ny T mengatakan akhir-akhir ini sering makan
berdua dan minum kopi berdu dengan suami , jadi Ny T merasa
Kepuasan menjalani hidup saat ini itu kurang
9. Pandangan tentang kematian : Semua makhluk hidup pasti akan mati, kita
tinggal menunggu waktunya saja
10. Harapan terhadap kematian: Ny T ingin meninggal dalam keadaan husnul
khotimah dan jika Ny T meninggal anak-anaknya bisa berkumpul kembali
V. PEMERIKSAAN FISIK
A.Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Sadar
2. Tingkat Kesadaran : COMPOS MENTIS
3. Suhu : 36.7 derajat celcius
4. Nadi : 105x/mnt
5. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
6. Pernafasan :27x/mnt
7. Tinggi Badan : 160 Cm
8. Berat Badan : 60 Kg
9. Status Gisi : Baik
B.Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
Inspeksi : bentuknya bulat, simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna putih dan
tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan
a) Rambut : Berwarna Putih, ada ketombe dan rontok
b) Mata : Tidak adanya nyeri, tidak ada kemerahan, tidak gatal, tidak ada
pembengkakan disekitar mata
c) Hidung
Inspeksi : bentuknya simetris, tidak ada secret dan tidak ada pembengkakan
Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan spenoidalis normal
d) Mulut
 Inspeksi : warna mukosa merah muda, kelengkapan gigi mulai berkurang,
adanya karies gigi, dan tidak ada infeksi, gusinya berwarna merah, tidak ada
peradangan, tidak ada secret dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : bibir kering
e) Telinga
Inspeksi : daun telinga normal kesimetrsannya, berwarna coklat, adanya
kotoran
2. Leher :
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada massa
Palpasi : tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
3. Dada / Thorax
a) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris,
b) Paru – Paru: iramanya vesikuler
c) Jantung : nadi 105x/menit, iramanya lupdup,
4. Abdomen : bentuknya simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi,
tidak ada massa
5. Muskuloskeletal: adanya nyeri sendi, adanya kekakuan, adaanya kram, adanya
kelemahan otot, jarang olahraga, dan sudah tidak bisa berjalan jauh
6. Ekstremitas Atas dan Bawah: pergerakan sendi mulai berkurang, tidak ada lesi,
adanya massa, adanya tonus otot, dan warna kulit coklat, tidak ada pembengkakan
7. Genetalia : tidak ada lesi, tidak nyeri testis

VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ny T mengalami sukar tidur karena
mengalami nyeri dibagian kakinya
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Ny T merasa gelisah pada saat
malam karena tidak bisa tidur
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ny T sering murung
memikirkan anknya yang sudah pisah rumah denganya
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Ny T merasa khawatir
karna berjauhan dengan anaknya

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban YA

 Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ny T
tidak memiliki keluhan, hanya 2 hari yang lalu merasakan tidak bisa tidur
dengan nyaman dan nyeri dibagian kakinya
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? TIDAK ADA
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ny T juga mengatakan
tidak ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Ny s mengatakan
tidak minum obat tidur
5. Cenderung mengurung diri ? Ny T tidak mengurung

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi

Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian

Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan 
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Kesimpulan : Ny T masih bisa melakukan aktfitasnya dengan mandiri hanya satu

fungsi yang bergantungan yaitu berpindah posisi

HASIL

Termasuk / kategori apa yang manakah klien ? Pada saat dikaji ny s termasuk
ke dalam kategori A, yaitu
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
 C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yg lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi 3x dalam
sehari
Jumlah : Satu
piring
Jenis : Nasi
putih, telur, tahu
tempa sayur tapi
kadang-kadang
2. Minum 5 10 Jumlah : 1 akua
gelas = 1500ml
Jenis : air putih,
3. Berpindah dari kursi 5-10 10 Bisa dilakukan
roda ke tempat tidur, dengan bantuan
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 bisa 3x dalam sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Dilakukan secara
(membuka pakaian, mandiri
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Terkadang 3x dalam
sehari
7. Jalan dipermukaan 0 10 Dilakukan secara
 datar mandiri
8. Naik turun tangga 5 5 bisa dilakukan
dengan bantuan
9. Mengenakan pakaian 5 10 Bisa dilakukan
secara mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 1x dalam sehari
Konsistensi : lembek
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Warna : kuning
12. Olah raga/latihan 5 10 jarang
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Menonton tv
waktu luang
SCORE 130

Kesimpulan : Ny T masih bisa melakukan aktfitasnya dengan

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

d. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON

Petunjuk pengisian :

Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu

pilih satu pernyataan dengan membubuhkan score 1 atau 0 pada
pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan lansia saat
ini

Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh

pemeriksa

Sko Has
r il
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi
nomor
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0 0
Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir
sendiri
Mengatur perjalanan sendiri
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang
menyertai
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0 0

Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 2 2

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 1 1

Sama sekali tidak mampu belanja

Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 2 2

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup
Perlu disiapkan dan dilayani
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1 1

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat 1 1

tidur, mencuci piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah
Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 2 2

Mencuci pakaian yang kecil

Semua pakaian dicuci oleh orang lain
Dapat mengatur obat – obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 2 2

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri

Dapat mengatur keuangan
Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 0 0

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke

bank untuk transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang
uang
Total 11

Hasil total : 11 klien tergolong independen/ mandiri

Kesimpulan : Ny T masih bisa melakukan aktfitasnya dengan mandiri

Skoring IADL
Dikerjakan oleh orang lain 0
Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan
Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
jawaban dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1 01 Tanggal berapa hari ini ?
1 02 Hari apa sekarang ?
1 03 Apa nama tempat ini ?
1 04 Dimana alamat Anda ?
1 05 Berapa umur Anda ?
1 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun
06
lahir)
1 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
1 08 Siapa Presiden Indonesia
 sebelumnya ?
1 09 Siapa nama ibu Anda ?
1 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Σ=7 Σ=3

Score Total : 7
Kesimpulan : Ny S menjawab 7 benar dan 3 salah, berarti fungsi
intelektualnya utuh
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik.
Saya akan mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan
coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6

Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara

Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali
mencoba, lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya.
Pertama, tuliskan semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10
lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini.
Ulangi intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga
jika jam tidak lengkap dalam tiga menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-
1. Katakan : “Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat
nomor urut daftar kata dan jawaban orang dibawah ini
1 PISANG

2 MATAHARI

3 -

Scooring
Pengurutan tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
kata HASIL spontan tanpa petunjuk
SKOR : 2
Gambar Jam Skor : (0 atau Jam normal bernilai 2 point. Jam
2) normal memiliki semua nomor yang
HASIL ditempatkan pada urutan yang benar
SKOR : 2
(misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam
posisi jangkar) tanpa nomor yang
hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak
dinilai. Ketidakmampuan atau
penolakan menggambar jam
(abnormal) bernilai 0 point
Mengingat tiga Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
kata HASIL spontan tanpa petunjuk
 SKOR : 1
Total Skor 5 Total skor = pengurutan tiga
kata+gambar jam+mengingat tiga
kata. Titik potong < 3 pada mini-
cogTM telah divalidasi untuk sreening
dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna
akan mencetak lebih tinggi. Bila
sensitivitas lebih besar diinginkan,
titik potong < 4 direkomendasikan
sebagai ini mungkin menunjukkan
perlunya evaluasi lebih lanjut status
kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Aspek Nilai Nilai
No Kriteri
Kognitif Maksimal Klien
1 Oreintasi 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 4 Dimana sekarang kita
berada?
o Negara Indonesia
5 o Propinsi Jawa Barat
o Kota karawang
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
 ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek, MEJA
o Obyek KURSI
o Obyek PIRING
3 Perhatian dan 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
5 o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
3 pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
o Ambil kertas di tangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
o Tutup mata Anda
 Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 23

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

No Resiko Skala Hasil

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, 4 0

berayun)

2 Pusing atau pingsan dalam posisi tegak 3 0

3 Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang 3 0

mengalami demensia)

4 Nokturial / inkontinen 3 0

5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang 2 0

mengalami delirium / akut konfusional state)

6 Kelemahan umum 2 2

7 Obat-obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, 2 0

sedative, antipisikotik, laksatif, pasodilator, anti
aritmia, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic,
NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 1

11 Usia 70 tahun keatas 1 0

Jumlah : 3
 Hasil total : 3 klien tergolong Risiko rendah
Kesimpulan : Ny T tergolong kedalam klien resiko jatuh rendah

Tingkat Risiko

 Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan interversi risiko rendah

 Risiko tinggi bila skor < 4 : Lakukan interversi risiko tinggi

 PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

 FORM MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

 SKRINING

Tanggal : 14-12-2021

Nama : Ny T

Jenis kelamin : perempuan

Umur :62 tahun

Berat badan (kg) :60 Kg

Tinggi badan (cm) : 155

FORM SKRINING*
Hasil
Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan 2
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ? 3
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ? 1
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/
jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? 2
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah Neoropsikologis? 2
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 2

0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 – 21
2 = IMT 21 – 23 => 1,6x1,6=2,56 60:2,56=23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL 12
SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika <11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
 PENILAIAN

FORMULIR PENILAIAN
Hasil
Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)? 1
0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 1
0 = ya
1 = tidak
 Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit? 1
0 = ya
1 = tidak
  Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ? 1
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
 Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein? 0,5
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari
: ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya /
tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau 1
lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per 1.0
hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ? 2
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ? 2
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, 0.5
bagaimana anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan
orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (cm)? 1,0

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ? 1
0 < 31 cm
1 > 31 cm
SUB TOTAL 11
 PENILAIAN SKOR:
I.Skor Skrining : 12
II.Skor Penilaian : 11
Total : 22

Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)

 - 23.5 : risiko malnutrisi
 Kurang dari 17 malnutrisi

 PENILAIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan

Anda selama dua minggu terakhir.

N Pertan Sko
o yaan r

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Y TIDA

A K

2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan Y TIDA

dan minat A K
/kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Y TIDA

A K

4 Apakah anda sering merasa bosan? Y TIDA

A K

5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? Y TIDA

A K

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Y TIDA
A K

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? Y TIDA
A K

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Y TIDA

A K

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke Y TIDA

luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? A K

1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Y TIDA

0 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? A K

1 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Y TIDA

1 A K
 1 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat Y TIDA
2 kini? A K

1 Apakah anda merasa penuh semangat? Y TIDA

3 A K

1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Y TIDA
4 A K

1 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Y TIDA
5 dari anda? A K

TOTAL YA 7
SKOR DAN
TIDA
K8

 HASIL SKOR : YA 7 DAN TIDAK 8 ARTINYA menunjukkan

kemungkinan besar ada gangguan depresi.

Kesimpulan : Ny T kemungkinan besar ada gangguan depresi

Panduan pengisian instrumen GDS

 Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan

perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban
benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.

 Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,

tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi
apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari)
jawaban pasien tersebut.

 Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang

bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi
nilai satu (1).

 Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada

gangguan depresi.

 Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi

IX. RESUME PENGKAJIAN

KASUS

Seorang lansia wanita berusia 62 tahun mengatakan mempunyai riwayat hipertensi,

dan 2 hari ini merasakan nyeri sendi di ekstremtas bawah skala nyeri 4 dan sulit
menggerakanya akibat sering melakukan aktivitas yang berlebihan dan tidak bisa tidur
serta klien mengatakan cemas dan khawatir dengan kondisinya sekarang. Pasien
mengatakan ketika merasa nyeri dirinya meminum obat remachyl Klien juga
menceritakan bahwa dirinya sering beberes rumah dan pasien juga jarang berolah raga
klien mengatakan suka merasakan kram dibagian tangan saat dikaji TD 140/90
mmHg, Suhu 37,6 derajat celcius, RR 27x/menit, nadi 105x/menit.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Beraktivitas berlebih Gangguan Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan b.d gangguan
gangguan
nyeri saat bergerak muskuloskletal muskuloskletal (D.0054)
 Mengeluh sulit Gangguan Mobilitas
menggerakan Fisik
kestremitas bawah
 Hasil pengkajian
menggunakan katz
indeks hasilnya
Mandiri semuanya
kecuali salah satu
saja dari fungsi
diatas
 Hasil pengkajian
menggunakan barthel
indeks hasilnya 130
menunjukan
Mandiri
 Hasil pengkajian
menggunakan lawton
hasilnya Hasil total :
11 klien tergolong
independen/ mandiri
 Do :
 Rentan gerak ROM
menurun ketika lutut
difleksi terasa nyeri
 kekuatan otot
menurun
 tampak lemah
2. Ds : Kurang terpapar Ansietas Ringan b.d
 klien merasa khawatir informasi kurang terpapar informasi
dengan kondisinya (D.0080)
yang dihadapi Sulit berkonsentrasi
 sulit berkonsentras
 hasil pengkajian Tampak gelisah
menggunakan GDS
Frekunsi nadi
hasilnya meningkat
menunjukan
kemungkinan klien Ansietas ringan
mengalami
gangguan depresi
(dengan jawaban 7
YA dan 8 TIDAK)

Do :
 tampak gelisah
 sulit tidur
 TD 140/90 mmHg
 Nadi 105x/menit
 Suhu 37,7
 RR 27x/menit
3. Ds : Terjadinya proses Resiko jatuh ringan b.d
penuaan
 klien mengatakan kekuatan otot menurun
merasakan nyeri sendi D.0143
di ekstremtas bawah Aktivitas berlebihan
 merasakan kram
dibagian ekstemitas Mengalami penurunan
atas kekuatan otot
  Hasil pengkajian Beresiko mengalami
menggunakan for jatuh
pengkajian resiko
jatuh Hasil total : 3
klien tergolong
Risiko rendah

Do :
 tampak gelisah
 tampak lemah
4. Ds : Mengalami penurunan Resiko cedera b.d
otot
 klien merasakan nyeri perubahan sensasi D.
sendi di ekstremtas Beresiko mengalami 0136
bawah jatuh
 merasakan nyeri
 Hasil pengkajian Beresiko cedera
menggunakan for
pengkajian resiko
jatuh Hasil total : 3
klien tergolong
Risiko rendah
Do :
 tampak lemah
5. Ds : nyeri sendi di Gangguan rasa nyaman
ekstremtas bawah
 mengeluh sulit tidur b.d gejala penyakit D.
 merasakan nyeri sendi sulit tidur 0074
di ekstremtas bawah
merasakan kram gangguan rasa nyaman
dibagian esktremitas
atas
Do :
 tampak lelah
 tampak gelisah

6. Ds : Aktivitas berlebih Nyeri Akut b.d agen

 klien mengatakan n pencedera fisik D.0077
Mengalami penurunan
nyeri sendi di otot
ekstremtas bawah
 merasakan kram
dibagian tangan Nyeri Akut
 skala nyeri 4
 Do :
 tampak gelisah
 Nadi 105x/menit

Diagnosa prioritas

No Diagnosa Kode
3. Gangguan Mobilitas Fisik D.0054
2. Ansietas ringan D.0080
3. Resiko jatuh D.0143

Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
Fisik b.d gangguan tindakan keperawatan , Observasi :
muskuloskletal kriteria hasil :  Mengidentifikasikan
(D.0054) 1. Pergerakan kekuatan/kelemahan otot
ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot Terapeutik :
meningkat  Fasilitasi melakukan
3. Nyeri menurun mobilisasi
4. Kaku sendi
 Ajarkan klien melakukan
menurun
terapi 12 balance
exercise
 Referensi link jurnal
https://e-
journal.lppmdianhusada.a
c.id/index.php/jk/article/vi
ew/8/5 dan link sop
https://www.scribd.com/d
oc/309694889/Sop-
Balance-Exercise

Edukasi :
 Memberikan pemahaman
mengenai terapi 12
balance exercise
 Terapi komplementer
untuk meningkatkan
Keseimbangan postural
pada lansia dan resiko
 jatuh pada lansia

2 Ansietas Ringan b.d Setelah dilakukan Reduksi ansietas

kurang terpapar tindakan keperawatan , Observasi
informasi (D.0080) kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan
1. Perilaku gelisah mengambil keputusan
menurun Terapeutik
2. Frekuensi nadi  Ciptakan lingkungan yang tenang
membaik tannpa gangguan
3. Pola tidur  Pahami situasi yang membuat
membaik ansietas
 Berikan pemahaman tentang
kondisi pasien saat ini
Edukasi
 Berikan informasi (penkes)
mengenai penyakit yang
dirasakan dan pengobatan
yang dapat dilakukan ibu T
Yang berisikan :
1. Pengertian rematik
2. Pengobatan rematik yang
dilakukan dirumah : seperti
mengompres bagian sendi yang
nyeri dengan air
hangat,beristirahat yang
cukup, mandi dengan air
hangat.

3 Resiko jatuh ringan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi

b.d kekuatan otot tindakan keperawatan , Observasi
menurun D.0143 kriteria hasil :  Mengidentifikasikan
1. Kaku pada kekuatan/kelemahan pada
persendian otot dan dapat
menurun memberikan informasi
2. Nyeri mengenai pemulihan
menurun Terapeutik
3. Berjalan  anjurkan klien terapi
dengan komplementer pijat
langkah refleksi
yang
 referensi link jurnal
efektif
https://scholar.google.com
meningkat
/scholar?
hl=id&as_sdt=0%2C5&q
=jurnal+pijat+refleksi+un
tuk+nyeri+sendi&btnG=#
d=gs_qabs&u=%23p
%3DVW0dEk9B5DUJ
dan link sop
 https://www.scribd.com/d
ocument/376657267/SOP
-Pijat-Refleksi

Edukasi
 memberikan pemahaman
mengenai manfaat
tindakan yang dianjurkan
 Untuk mengurangi rasa
sakit dan nyeri dan
melemaskan otot yang
tegang
Terapi pijat kaki ini bisa
untuk pasien resiko jatuh