UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PESANTREN MAHASISWA INTERNASIONAL KH MAS MANSUR

Jl. Ahmad Yani Pabelan KartasuraTromol Pos I Telp. (0271) 717417 Fax. (0271) 7653114
Komplek Rusunawa Pondok Internasional KH Mas Mansur Telp. (0271) 7653115 Email. pesma@ums.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Rahmawan Hadi
Tempat, tanggal lahir : Pacitan, 5 Mei 1972
Pekerjaan :PNS
Alamat : jl. Yos Sudarso,35 Bangunsari Pacitan Jawa Timur
No. Hp :087758545584

Sebagai orang tua/wali dari Mahasantri :

Nama : Tropi Ramadhan
Tempat, tanggal lahir :Pacitan, 6 Juni 2001
NIM :D500200124
Fakultas/Jurusan :Teknik / Teknik Kimia

Menyatakan bahwa :
1. Kami mengizinkan putra/putri kami untuk masuk kembali ke Pesantren Mahasiswa Internasional
KH. Mas Mansur UMS.
2. Kami siap mengikuti semua persyaratan dan juga protokol kesehatan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, agar dapat dipertimbangkan dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 17 November 2021

Orang tua/Wali

(Iwan Rahmawan Hadi)