KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMAKAIAN SABUN PEMBERSIH KEWANITAAN

DENGAN TERJADINYA KEPUTIHAN PADA MAHASISWI
KEPERAWATAN UMI TAHUN 2016

I. Karakteristik Responden
Nama (Inisial) Responden :
Umur :
II. Pentunjuk Pengesian
Mohon dijawab dalam kolom yang tersedia dengan cara mengisi
pada kolom sebelah kanan dengan jawaban yang anda pilih dengan
tanda contreng/ Chek list (√). Mohon diteliti ulang, agar jangan
sampai ada pertanyaan yang terlewatkan untuk dijawab.
Keterangan :
SL : Selalu
SR : Sering
JR : Jarang
TP : Tidak Pernah
III. PEMAKAIAN SABUN PEMBERSIH KEWANITAAN

NO PERNYATAAN SL SR JR TP

1 Saya menggunakan sabun

pembersih kewanitaan
2 setelah memakai sabun pembersih
kewanitaan terjadi efek samping
pada daerah kewanitaan saya
seperti (gatal-gatal, keputihan yang
terus menerus)

(Dwi,2012)
IV. KEPUTIHAN
1. Petunjuk pengisian
Mohon dijawab dalam kolom yang tersedia dengan cara mengisi
pada kolom sebelah kanan dengan jawaban yang anda pilih
dengan tanda contreng/ Chek list (√).
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda pernah mengalami keputihan
2 Apakah anda mengalami keputihan sebelum
menstruasi
3 Apakah anda mengalami keputihan sesudah
menstruasi
4 Apakah pada saat keputihan disertai rasa gatal
pada vagina anda
5 Apakah pada saat keputihan disertai rasa nyeri
pada vagina anda
6 Apakah pada saat anda keputihan timbul rasa
perih bila ditekan pada vagina anda
7 Apakah pada saat keputihan anda mengalami
nyeri saat buang air kecil (BAK)
8 Apakah pada saat keputihan anda mengalami
nyeri saat buang air besar (BAB)
9 Apakah pada saat keputihan sering
mengeluarkan cairan
10 Apakah cairan yang keluar sangat banyak

11 Apakah cairan yang keluar berwarna kekuning-

kuningan
12 Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu
13 Apakah cairan yang keluar berwarna keabu-
abuan
14 Apakah cairan yang keluar berwarna jernih
15 Apakah cairan yang keluar sangat kental
16 Apakah cairan yang keluar berbuih menyerupai
air sabun
17 Apakah cairan yang keluar dari vagina anda
berbau tidak sedap
18 Apakah cairan yang keluar dari vagina anda
berbau amis seperti ikan
19 Apakah pada saat mengalami keputihan disertai
rasa panas disekitar vagina anda
20 Apakah pada saat mengalami keputihan
menimbulkan iritasi (Kemerahan) disekitar
vagina anda