IKHTISAR PERTANGGUNGAN

POLIS STANDARD ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

No. Polis : 01022316010369 - 001949 (BARU)

No. Kontrak / Cabang : 51501211108 / JAKARTA SELATAN

1. Nama Tertanggung : MIF QQ SUKINI
Name of Insured
2. Alamat Tertanggung : WISMA EKA JIWA LT.10. JL. MANGGA DUA RAYA 10370 JAKARTA
Address of Insured
3. Jangka waktu Pertanggungan : Mulai dari 29 Juni 2021 s/d 29 Juni 2022
Period of Insurance (kedua tanggal tersebut pukul 12.00 tengah hari) waktu dimana obyek
pertanggungan berada.

4. Obyek Pertanggungan :
Details of Insured Vehicles
Nomor Polisi : B
License Number
Location of Vehicle : JABODETABEK / WILAYAH 2
Lokasi Kendaraan
Merk / Tipe / Tahun Pembuatan : HONDA ALL NEW BRIO E CVT SATYA / NON TRUCK / 2021
Brand / Type / Year of Manufacturing

Nomor Mesin / Nomor Rangka : L12B34325285 / MHRDD1850MJ109150

Machine Number / Chasis Number
Jumlah Tempat Duduk :
Seat Capacity
Penggunaan Kendaraaan : PRIBADI
Occupation
BPKB : SUKINI
BPKB
Warna : CRYSTAL BLACK PEARL
Colour
Vehicle Condition : New (Baru)
Kondisi Kendaraan
Catatan Surveyor : ()
Remarks Surveyor
5. PerlengkapanTambahan : Nil
Additional Equipment
6. Harga Pertanggungan (Pasal 1)
Total Sum Insured (Article 1)
CASCO : IDR 175,400,000.00 (29 Juni 2021 - 29 Juni 2022)
Third Party Liability (TPL) : IDR 10,000,000.00 (29 Juni 2021 - 29 Juni 2022)

7. Jenis Pertanggungan : - Comprehensive

Type of Coverage - Earthquake, Tsunami and or Volcanic
Eruption
- Flood and Windstorm
- Strike, Riot, Civil Commotion (SRCC)
- Terrorism & Sabotage
- Third Party Liability (TPL)
8. Klausul Tambahan : Klausul Leasing
Additional Clause - Civil Commotion, Terrorism, And Sabotage (Kl. KBM-10)
- Earthquake, Tsunami And Or Volcanic Eruption (Kl. KBM-11)
- Storm, Hail, Flood And Or Landslide Clause (Kl. KBM-12)
-

CTNI0223E { Hal 1 dari 3

Halaman ini adalah bagian dari polis No. 01022316010369 - 001949
This page is a forming part of Policy No.
9. Risiko Sendiri : - Kerugian Sebagian (Partial Loss) : Rp 300,000.00 untuk setiap
Deductible kejadian
- Kerugian Total (Total Loss Only) : 5% dari TSI
- Earthquake, Tsunami and or Volcanic Eruption : 10% dari Klaim
minimum Rp 500,000.00 Untuk setiap kejadian
- Flood and Windstorm : 10% dari Klaim minimum Rp 500,000.00
untuk setiap kejadian
- Strike, Riot, Civil Commotion (SRCC) : 10% dari Klaim minimum
Rp 500,000.00 untuk setiap kejadian
- Terrorism & Sabotage : 10% dari Klaim minimum : IDR
500,000.00 untuk setiap kejadian

Dibuat di Jakarta, pada tanggal 29 Juni 2021

Penanggung,
PT. PAN PACIFIC INSURANCE

CTNI0223E { Hal 2 dari 3

Halaman ini adalah bagian dari polis No. 01022316010369 - 001949
This page is a forming part of Policy No.

10. Suku Premi : As Agreed

Premium Rate
11. Perhitungan Premi : As Agreed
Premium Calculation

CTNI0223E { Hal 3 dari 3