ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. R DENGAN KASUS SOL INTRAKRANIAL

DI RUANGAN SAWIT RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

SITTI SANTI

A1C121026

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2021
 ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN KASUS SOL INTRAKRANIAL

DI RUANG SAWIT RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Sawit Tanggal Pengkajian : 23 November 2021

Ruang/Kamar : 6/2 Waktu Pengkajian : 11.03 WITA

Tgl Masuk : 9 November 2021 Jam: 07.00 WITA Auto Anamnese : √

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. Rani
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Makassar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat Rumah : Jeneponto Jl. Hp Worang Patonttongan
Dx. Medik : Tumor metaxtase ke Cerebrum dan Cereblum

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny Sri andriani saputri
Alamat : Jeneponto Jl. Hp Worang Patonttongan
 Hubungan dgn pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan nyeri kepala dialami ±
2 bulan dan dirasakan memberat sejak 10 hari terakhir disertai dengan
nyeri dikepala bagian belakang terasa tengang dan lemah separuh badan
sebelah kiri
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
Baik
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakn istri mengalami gula
kering

Genogram (3 generasi)

59 thn

Keterangan :

: perempuan yang sudah meninggal

: laki-laki yang sudah meninggal

 : perempuan

: laki-laki

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4

Kesimpulan : berdasarkan skala coma glosgow

pasien berada pada dalam kondisi compos mentis
atau tingkat kesadaran normal.

2. Tekanan Darah : 121/82 mmHg

MAP :100 mmHg

3. Suhu : 36,0 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 26 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : Dada Perut
√
5. Nadi : 119 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
 1. Lingkar Lengan Atas : 27 cm
2. Tinggi Badan : 165cm Berat Badan : 57 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 22,66 kg/m² ( IMT Normal : 18,5- 24,9 kg/m²)
4. Z Score:

Kesimpulan : Pasien memiliki indek massa tubuh ideal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Bulat
- Kulit kepala : Kering
- Rambut : Hitam dan beruban
2. Mata:
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : sklera tidak ikterik
- Kornea : tampak jernih
3. Hidung:
- Kebersihan : terlihat ada kotoran di lubang hidung
- Cuping hidung : tidak ada pergerakan pada cuping hidung
4. Telinga : terlihat tampak bersih

5. Mulut
- Rongga Mulut : tampak kering
- Gusi : Bersih
- Gigi : Nampak Kuning dan mempunyai karang gigi
- Mukosa Bibir : terlihat Kering
6. Leher : trakea tampak simetris
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : tidak ada otot bantu napas
- Palpasi : pergerakan dada simetris
- Perkusi : bunyi perkusi paru dan kiri sama ( sonor )
 - Auskultasi : normal
8. Jantung :
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : pergerakan dada simetris
- Perkusi : bunyi pekak
- Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan
9. Abdomen
- Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : Normal
- Palpasi : Normal
- Perkusi : sonor
10. Ektremitas
- Edema : tidak ada edema
- Capilary Refill Time : kembali normal >2 detik
- Turgor Kulit : normal
- Luka : tidak terlihat adanya luka
- Kekuatan Otot : 3 3 Kedua tangan dan kaki lemah
3 3

D. COLUMNA VETEBRALIS
Inspeksi
Kelainan bentuk : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak merasakan nyeri di saat di tekan
E. NERVI CRANIALES ( N )

-. NI :- Penghidu : normal

- NII :- Penglihan dekat : penglihatan dekat normal

- penglihan jauh : penglihatan jauh normal

 - lapangan penglihatan : normal

- funuscopi : Normal

- penglihatan warna : saat di perlihatkan warna secara dekat pasien bisa

menjawab dan lihat warna di saat melihat warna dengan
posisi jauh pasien tidak bisa melihat.

-N III/ IV/ V :

1. Ptosis : ocuci simstra

2. posisi bola mata : parese N.VI ocuci dextra

3. Nystagmus : tidak ada

4. pupil : - lebarnya : 3.0 mm

- isocor/ anissocor : 150 kur

- reflex cahaya langsung : positif

- refleks cahaya tak langsung : positif

- NV : 1. Sensibilitas : Normal

2. motoric : normal

3. reflex dagu : saat di reflex normal

4. reflex cornea : normal

- N VII : 1. Motorik : dahi normal , tutup mata normal, bibit normal

2. sensorik : 2/3 lidah bagian depan : normal

- N VIII : 1. Pendengaran : pasien mendengar apa yang diperintahkan

2. fungsi vestibuluris : normal

- N IX / X : 1. Inspeksi posisi arcus pharynx : Normal

 2. refleks telan : saat pasien disruh melakukan
refelstelan terlihat normal

3. refleks muntah : normal

4. sensorik 1/3 lidah bagian depan : normal

5. suara : normal

- N XI : 1. Memalingkan kepala dengan tahanan : normal

- N XII : 1. Lidah deviasi : tidak ada

2. fasikulasi : tidak ada

3. atropi : tidak ada

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan tidak mengetahui masalah penyakitnya karena pasien mengatakan
hanya sakit kepala biasa yang pasien rasakan . pasien tidak memiliki Riwayat alergi.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs pola makan pasien baik yaitu 3x1hari
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan setelah masuk Rs , Napsu makan menurun dan
mengalami penurunan BB

Keterangan : BB pasien menurun saat di rawat di Rumah Sakit karena tidak adanya
Napsu makan.

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : Pasien mengatakan Pola BAK dan BAB Lancar
Di rumah sakit : Pasien mengatakan Pola BAK dan BAB Lancar

Keterangan : Tidak ada hambatan dalam Pola BAK dan BAB

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah :

Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas secara mandiri.

Di rumah sakit :

Pasien mengatakan setelah sakit aktivitas dibantu oleh keluarga.

Keterangan :

Setelah sakit pasien dibantu oleh keluarganya karena mengalami kelemahan otot

Aktivitas harian
Makan :2
0: mandiri
Mandi :2
1: bantu dengan alat
Pakian :2
2: bantuan orang
Kerapihan :2
Buang air besar :3 3: bantuan alat dan orang

Buang air kecil :3

Mobilitas ditempat tidur :3
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR
DI Rumah : Pasien mengatakan sebelum Sakit tidurnya Cukup.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan setelah sakit sulit tidur karena adanya nyeri
kepala yang dirasa.
Keterangan : Pasien tampak Gelisa karena mengalami sulit tidur

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : Pasien mengatakan daya ingat baik , penglihatan baik
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan penglihatanya berkurang
Keterangan :
Pasien tampak memiliki penglihatan yang kurang baik.
 G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah : Pasien mengatakan mudah beradaptasi dengan lingkungan
tempat tinggal
Di rumah sakit : pasien mengatakan tidak bisa beradaptasi karena sakit yang dia
rasakan
Keterangan : pasien tidak mampu beradaptasi dengan lingkungan karena faktor
sakit dan usia lanjut.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : pasien mengatakan hubungan pasien dan anggota keluarga sangat
baik.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan kurang komunikasi saat di rawat di rumah
sakit
Keterangan : pasien dan keluarga kurang berkomunikasi

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : tidak di kaji
Di Rumah Sakit : tidak di kaji
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : pasien mengatakan masalah di atasi dengan sendrinya
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan masalah di bantu dengan keluarganya
Keterangan : pasien tampak khawatir dengan kondisinya sekarang.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pasien mengatakan pasien shlat 5 waktu di mesjid
Di rumah sakit : pasien mengatakan tidak pernah melakukan ibadah saat di rumah
sakit.
Keterangan : sakit membuat pasien sulit untuk melakukan ibadah

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 16/11/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

GDS 270 Mg/dl 70-140 mg/dl

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Telah dilakaukan pemeriksaan MRI kepala TIWI tanpa dan dengan kontras, T2WI dan
FLAIR, Potongan axial, coronal dan sagital dengan hasil tersebut:
1. Tampak multitipel lesi intraxial yang isointes, slight hiperientes T2WI dan FLAIR,
restrictive diffusion DWI/ADC, disertai perifocal edema, batas tegas, tepi regular,
yang menyangkat post kontras, ukuran terbesar +/- 2. 52x 2.22 cm pada lobus parietal
bilateral, lobus temporal dextra. Lobus occipial sinistra dan cerebellum sisi bilateral
2. Tampak dilatasi ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
3. Sulci dan gyri dalam batas normal
4. Posisi interhemisphere fissure tampak normal di midline
5. System ventrikel lainnya dan ruang subarachnoid dalam batas normal
6. Pons dalam batas normal
7. Kedua orbita : bentuk, ukuran, intensitas dan posisi dalam batas normal baik bulbus
oculi, nervus, muscular dan jaringan retrobulbar lainnya.
8. Tampak lesi hiperintes T2WI berbentuk kubah pada sinus maxillaris kiri
9. Tulang-tulang yang terscan intak .

C. PEMERIKSAAN EKG
 D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

. pemberian
1. Ketorolac 30 intravena Meredahkan nyeri dan peradangan
trometramol mg/ml
2. Piracetam 3 gr Intravena Untuk mengatasi penurunan fungsi
kongnitif, seperti kemampuan berfikir ,
mengingat dan memecahkan masalah,
serta sebagai terapi tambahan untuk
gangguan gerak tertentu.
3. Mecobalamin 500 gr intravena Digunakan untuk kekuarangan vitamin
B12.

E. DLL

V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOG MASALAH TTD

. TGL I NAMA
1. Selasa DS: Tumor
23/11/20 Pasien mengatakan nyeri otak
21 pada bagian kepala
P : tumor kepala Penekanan
Q : pasien mengatakan nyeri jaringan
seperti di tusuk- tusuk otak Nyeri Akut
 R : pasien mengatakan nyeri
pada bagian kepala belakang. Invasi
S : skala nyeri 4 ( sedang ) Jaringan
T : pasien mengatakan nyeri Otak
hilang timbul.
Kerusakan
Do: Jaringan
- Pasien tampak Neuron
meringis kesakitan (Nyeri)
- Gelisah
2. Rabu DS: Mobilitas
24/11/21 - Pasien mengatakan
enggan saat bergerak Kekuatan
- Pasien merasa cemas otot
saat bergerak menurun
- Pasien mengatakan Gangguan
aktivitas di bantu oleh Perubahan Mobilitas fisik
keluarganya sistem
DO: muskulosk
- Pasien Nampak lemah eletal
- Gerakan dibantu
keluarga
- Gerakan terbatas
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1. (D.0077) Nyeri Akut disebabkan oleh agen pencedera fisiologis

2. (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik di sebabkan oleh Kerusakan

Integritas Struktur Tulang

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Tujuan (SMART)/Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24 Jam di harapkan :

- Keluhan Nyeri menurun

- Meringis menurun

Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :

Manajement Nyeri observasi

- Identifikasi lokasi , karakteristik ,durasi, frekuensi, kualitas , intensitas nyeri,

- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping menggunaan analgetic

Teraupetik :

- Berikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (anjurkan Teknik
relaksasi nafas dalam )

Edukasi :

- Ajarkan Teknik Nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 - Pemberian analgetic

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Tn.R / 59 thn

Ruang/Unit : Sawit

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA

Selasa , 1 12.30 - Mengidentifikasi Skala - Pasien mampu

23/11/2 WITA Nyeri merespon dengan baik
1 - Identifikasi Faktor dan mengatakan nyeri
Yang Memperberat Dan berada di angka 4
Memperingan Nyeri ( sedang)

14.15 - Anjurkan Teknik - Pasien mengerti dengan

WITA Relaksasi Nafas Dalam arahan yang diberikan

15.30 - Monitor Efek Samping - Pasien memahami

WITA Penggunaan Analgetic kegunaan pemberian
obat
IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.R/ 59 thn

Ruang/Unit : Sawit

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
Selasa , 23/11/21 1 1. Pada hari pertama
Jam 16.00 S : Pasien masih mengeluh nyeri
skala nyeri 4 ( sedang )
O : TD : 110/82 mmHg, Suhu :
36,4 oC, Nadi : 100x/menit,
frekuensi pernapasan : 22x/menit.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Ajarkan Teknik relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi pemberian analgetic
Rabu, 24/11/21
Jam 10.00 2. Pada hari kedua
S:pasien mengatakan masih nyeri di
bagian kepala
O: Pasien Nampak gelisah
A: masalah belum teratasi
P: mempertahankan intervensi:
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan tetap melakukan
Teknik relaksasi napas dalam
 - Dan memberikan posisi semi
fowler.
Kamis 3. Pada hari ketiga
25/11/2021 S: pasien mengatakan tidak terlalu
nyeri
O: Pasien Nampak tenang
A: Teratasi Sebagian
P: mempertahankan intervensi:
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan tetap melakukan
Teknik relaksasi napas dalam
- Dan memberikan posisi semi
fowler.