FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA NY.C

DENGAN KASUS LOW BACK PAIN

DI RUANG SAWIT RSWAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : perawatan sawit Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2021

Ruang/Kamar : Kamar 7/4 Waktu Pengkajian : Ruang Perawatan sawit 7B4

Tgl Masuk : 6 Desember 2021 Auto Anamnese :



Allo Anamnese :


I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. C
Umur : 47 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda / Single parent
Agama/Suku : Islam/ mandar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Ling Camba
Dx. Medik : Low Back Pain
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.N
Alamat : Majene
Hubungan dengan pasien : Keponakan

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama : Nyeri punggung bagian bawah
(Low Back Pain)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri
dialami sejak 3 bulan lalu , secara perlahan –lahan , memberat
dalam 2 bulan terakhir, Klien mengatakan nyeri pada bagian
punggung bawah bagian belakang sampai kaki kanan dan
kemudian terjadi kelemahan pada kaki kanan. Lalu menjalar
ke kaki kiri mulai terasa berat, hingga sulit digerakkan
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Klien mengatakan pernah dirawat
dirumah sakit dengan penyakit yang sama dengan keluhan
nyeri punggung bagian bawah
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan ada riwayat
penyakit hipertensi keluarga
Genogram (3 generasi )

? ? ? ?

G1

G2
? ? ? ? ? ?
? ?

G3
? ? ? ? ?

Ket :

G1 : Nenek : Laki-Laki Meninggal

G2 : Orang tua Pasien : Perempuan Meninggal

G3 : Pasien ? : Umur Tidak Diketahui

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Garis Keturunan

: Garis Pernikahan : Tinggal satu rumah

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :-ResponMotorik :6

- ResponBicara :5
- ResponMembuka Mata : 4

Kesimpulan : Berdasarkan Skala Coma

Glasgow pasien berada dalam kondisi
Compos Mentis atau tingkat kesadaran
normal

2. Tekanan Darah : 140/64 mmHg

MAP : 114 mmHg

3. Suhu : 36.3 ° Oral Axillar  Rectal

4. Pernapasan : 22 Frekuensi x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 91 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 27 cm
 2. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh :22.65 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan :

Pasien berada pada indeks batas ideal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Kepala klien berbentuk bulat
- Kulit kepala : Lemab
- Rambut : Rambut berwana hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : tidak ada anamis
- Sklera : tampak tidak ikhterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung :
- Kebersihan : Bersih
- Cuping hidung : gerak cuping hidung tidak ada dan tidak ada
nyeri tekan
4. Telinga : Bersih tidak ada serumen
5. Mulut :
- Rongga Mulut : kemampuan menggigit, mengunyah dan
menelan masih baik
- Gusi : Merah Gelap, tidak ada edema
- Gigi : Bersih
- Mukosa Bibir : lembab dan tidak ada lesi
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar typoid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Bentuk thorax simetris, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernapasan saat pasien bernapas
- Palpasi : tidak terdapat nyeri, bengkak, benjolan
dan pergerakan dada simetris
- Perkusi : Bunyi perkusi yang dihasilkan yaitu bunyi
sonor
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
8. Jantung :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tampak pergerakan
denyut
iktus cordis pada ICS 5 sinistra
- Palpasi : teraba denyut ictus cordis intrakosta ke 5
sinistra
- Perkusi : terdapat bunyi pekak
- Auskultas : Bj 1 : Bunyi Lup ( penutupan katup mitral dan
trikuspidalis) , Bj 2 : Bunyi dup (penutupan katub aorta dan pulmonalis)
9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
massa ataupunbenjolan, tidak ada pelebaran pembuluh vena
- Auskultasi : terdengar bissing usus 7x/ menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat
pembesaran organ
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani
10. Ekstremitas
- Edema : Tidak ada edema
- Capilary Refill Time : < 2 detik
- Turgor Kulit : Elastis
- Luka : Tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot : 5555 5555

1111 1111

Ket: ditandai dengan pasien mampu melawan gravitasi dan tahan penuh
 pada Ekstremitas atas . dan Estrimitas bawah hanya bisa
menggerakkan jari

11. NERVUS CRANIALES ( N )

1. Nervus I : Pasien dapat membedakan sensasi bau minyak
wangi dan bau teh
2. Nervus II

- penglihatan jauh : Pasien dapat menyebutkan dengan benar objek

yang ditunjukkan dengan jarak 1 meter

- penglihatan lapang pandang : Penglihatan lapang pandang

pada klien terlihat baik/normal

- penglihatan warna : saat di perlihatkan warna secara dekat pasien

bisa menjawab dan ketika melihat warna di saat posisi yang jauh pasien

tidak dapat melihat.

3. Nervus III, IV,VI : tidak terdapat edema pada kelopak

mata, ukuran kedua pupil isokor, reflex cahaya kedua pupil negative
(mengecil)
4. Nervus V : pasien dapat merasakan sentuhan lembut saat diusapkan kapas
pada dahi pasien dan sentuhan tajam pada dahi pasien, reflex kornea
normal (pasien dapat mengikuti arah instruksi yang diberikan), tidak
terdapat gangguan pada mengunyah makanan dan pasien bisa
menggerakkan rahang.
5. Nervus VII : Klien dapat merasakan dan membedakan rasa
asam, manis, pahit dan asin, pasien mampu mengerutkan dahi, menutup
mata dan senyum
6. Nervus VIII : klien dapat mendengar gesekan jari yang didekatkan ke
telinga
 7. Nervus IX,X : Pasien mampu untuk menelan dengan baik , mengunyah
dan membuka mulut
8. Nervus XI :klien mampu menggerakan bagian tangannya tetapi
tidak dapat melawan tahanan tekanan pada bahunya
9. Nervus XII : klien mampu menggerakkan bagian lidah dan dijulurkan
kedepan

12. Pemeriksaan Reflek

-Reflek biseps : Gerakan fleksi pada lengan bawah, dan tidak dilakukan juga
pada exterimitas atas kanan karena terpasang infus
- Refleks triseps : Gerakan ekstensi dari lengan bawah, dan tidak dilakukan
juga pada ekstremitas atas kanan karena terpasang infus
- Refleks patella : pada ekstritas bawah kiri dan bawah kanan tidak
dilakukan karena pasien kesakitan
- reflex babinski : positif, saat reflek telapak kaki digores disertai dengan
pemekaran jari-jari kaki
- kaku kuduk : negative
- kernig sign : Positif , ekstrimitas bagian bawah kiri dan kanan tidak dapat
diekstensikan
-Brundzinki 1: negative

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN

Keterangan:
Klien mengatakan kurang mengetahui masalah penyakitnya karena punggung
bawah belakangnya tiba-tiba saja sakit pada saat mandi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari porsi dihabiskan
Di Rumah Sakit
 Saat masuk rumah sakit klien makan 3x sehari kadang porsi tidak habis
Keterangan : Klien tidak mengalami perubahan nafsu makan sebelum dan saat
masuk rumah sakit
C. POLA ELIMINASI

BAK Sebelum Sakit Saat Dirumah Sakit

Frekuensi 5-7x sehari 4-7x sehari

Jumlah 1 liter 500cc

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Khas khas

Keluhan Tidak ada keluhan, Tidak ada keluhan,

Penggunaan alat bantu Tidak menggunakan alat menggunakan alat
bantu bantu pempers

BAB Sebelum sakit Saat dirumah sakit

frekuensi 1x sehari Selama 1 minggu

2x BAB

jumlah Biasa banyak biasa Sedikit

sedikit

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Penggunaan alat bantu Tidak ada penggunaan ada penggunaan alat

alat bantu bantu

konsistensi Biasa padat biasa Lembek

lembek

Keterangan :
Pola BAB/BAK : Sebelum ,masuk RS klien mengatakan pola BAB lancar
yakni 1x sehari tetapi pada saat masuk rumah sakit klien BAB selama 7 hari
 hanya 2x dan pola BAK pasien saat sebelum dan sesudah masuk rumah sakit
tetap lancar

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah :

Klien mengatakan sebelum sakit selalu beraktivitas sendiri

Di rumahsakit :

Klien mengatakan saat sakit tidak dapat beraktivitas sendiri

Keterangan : Klien mengatakan sulit beraktivitas sendiri karena kedua

kakinya sulit digerakkan dan punggung bawah belakang nyeri, pasien BAB
dan BAK ditempat tidur menggunakan pampers

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah :
Sebelum sakit pola tidur dan dan istirahat klien baik, yaitu 5-6 jam
Di Rumah Sakit :
Saat sakit pola tidur dan dan istirahat klien sering terganggu karna nyeri , dan
kadang tidak tidur yaitu 3-5 jam
Keterangan :

Klien mengatakan mengalami masalah pola tidur

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada dirinya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tetap mendapat perhatian pada orang sekitarnya
 Keterangan :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien belum mengerti dengan penyakit
yang dideritanya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah
Di rumahsakit :
Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang dideritanya karena
sebelumnya, klien pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini
yaitu sakit punggung bawah belakang dan sulit menggerakkan kedua kakinya
Keterangan :
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu single parent dengan 5
anak, pasien mengerti bawha dirinya butuh pertolongan, klien mengatakan
ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan anak serta keluarganya
dirumah, Klien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan
tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya, selama ini
pasien berperan sebagai kepala keluarga dikeluarganya
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah :
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dengan tetangganya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tetap menjalin hubungan dengan baik dengan keluarga dan
tetangganya
Keterangan :
Klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya seperti
pasien dan keluarga pasien yang lainnya
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :
 Klien mengatakan tidak melakukan hubungan suami istri
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tidak melakukan hubungan suami istri
Keterangan :
-
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
Dirumah :
Klien mengatakan jika ada masalah biasa membicarakan dengan mamanya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan saat dirumah sakit klien selalu mengatakan masalahnya
kepada ponakan dan anaknya
Keterangan :
Klien tampak khawatir dengan kondisinya saat ini
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah :
Klien mengatakan melakukann sholat 5 waktu dan sesekali ke masjid untuk
sholat
Di rumahsakit :
Klien mengatakan jarang melakukan sholat 5 waktu
Keterangan :
Klien tampak melaksanakan sholat 5 waktu dengan berbaring ditempat tidur
DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6-12-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
 Ureum 17 10-50 Mg/dl
kreatinin 0.42 L (<1.3):P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SPOT 16 <38 U/L
SGPT 14 <41 U/L

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13-12-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 13.8 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.03 4.00-6.00 10^6/ul
HGC 12.1 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 37 37.0- 48.0 %
MCV 91 80.0- 97.0 Fl
MCH 30 26.5-33.5 Pg
MCHC 33 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 421 150- 400 10^3/ul
RDW-SD 37.0 – 54.0 Fl
RDW-CV 14.8 10.0 – 15.0
PDW 9.8 10.0 – 18.0 Fl
MPV 7.0 6.50 – 11.0 Fl
P-LCR 13.0 – 43.0 %
PCT 0.30 0.15 – 0.50 %
NEUT 93.2 52.0-75.0 %
LYMPH 3.9 20.0 – 40.0 %
MONO 1.3 2.00- 800 10^3/ul
EO 1.1 1.00 – 300 10^3/ul
BASO 0.5 0.00- 0.10 10^3/ul
 RET 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I (L<10,P<20) mm
LED jam II

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

-

C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

. pemberian
Tablet tambah 1 Tab/8 Oral Membantu memenuhi
darah jam kebutuhan zat besi dan
asam folat tubuh, serta
mengatasi anemia
megaloblastik
Dexametason 1 ampul Injeksi IV Obat anti radang yang
digunakan pada kondisi
peradangan, seperti reaksi
alergi, penyakit autoimun,
 atau radang sendi.
Eperizone 50 mg/ 24 Oral Obat untuk meredahkan
jam rasa sakit, kaku, dan
tegang pada otot
Meloxicam 15 mg/12 Injeksi IV Obat antiinflamasi
jam nonsteroid yang bekerja
dengan cara menghambat
pembentukan
prostaglandin
Methylprednis 125/8 jam Injeksi IV Obat untuk meredahkan
olone peradangan pada berbagai
kondisi termasuk radang
sendi,radang usus,
asma,lupus, hingga
multiple sclerosis.
Ketorolac 30 mg /8 Injeksi IV Ketorolak diindikasikan
jam untuk manajemen nyeri
jangka pendek (maksimal
hingga lima hari)
Omeprazole 40 mg/12 injeksiIV Obat ini bermanfaat untuk
jam meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang
ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak
lambung.

V. ANALISA DATA

No HARI/TANG DATA ETIOLOGI MASALAH

. GAL
1. Senin, 13 DS: Masalah Nyeri akut
Desember Klien mengatakan nyeri muskulskeletal,
2021 dialami sejak 3 bulan lalu , trauma, masalah
secara perlahan –lahan , pelvis, tumor
memberat dalam 2 bulan
Kontraksi
terakhir Klien mengatakan
punggung
nyeri bagian punggung
bawah belakang terasa
Tulang belakang
menjalar ke kaki kanan
menyerap
dan kiri yang diawali rasa goncangan
berat vertical
Klien mengatakan sulit
menggerakkan kedua kaki Terjadi
perubahan
PQRST struktur atas
fibrofertilago
P : Nyeri terjadi karena
dan matriks
banyak beraktivitas gelatinus
Q : Nyeri hilang timbul
R : Punggung bawah fibrokartilago
belakang padat dan tidak
teratur
S : Skala nyeri 4 NRS
T : Nyeri dirasakan
penonjolan
dengan hilang timbul diskus/
dengan lama nyeri ± 10 kerusakan sendi
pusat
menit menekan akar
Klien tidak BAB selama 7 saraf

hari
DO: nyeri
dipersepsikan
- klien tampak lemas
- Klien tampak meringis
nyeri akut
kesakitan
- Tidur terganggu
 - Skala 4 NRS

2 Senin, 13 DS : Masalah Gangguan

Desember -Klien mengatakan tidak muskulskeletal, mobilitas
2021 dapat beraktifitas trauma, masalah fisik
-Klien mengatakan tidak pelvis, tumor
dapat menggerakkan
Kontraksi
kedua kakinya
punggung
-Klien mengatakan lemah
pada kedua kakinya
Tulang belakang
- Klien mengatakan
menyerap
aktivitas dibantu oleh goncangan
keluarganya vertical

DO : Terjadi
- Klien tampak lemah perubahan
-Gerakan terbatas struktur atas
fibrofertilago
Kekuatan otot :
dan matriks
5555 5555 gelatinus
1111 1111

otot abdominal
dan toraks
melamah

mobilitas fisik
terganggu

Gangguan
mobilitas fisik
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai Prioritas Masalah )

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

2 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan dan Intervensi keperawatan

keperawatan riteria hasil
1. Nyeri akut bd Setelah Observasi :
agen pencedera dilakukan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
fisiologis tindakan durasi, frekuensi, kualitas
tindakan intensitas nyeri
keperawatan 3 - Identifikasi skala nyeri
x 24 jam - Identifikasi respons nyeri non
diharapkan verbal
ekspektasi nyeri -Identifikasi factor yang
menurun memperberat dan memperingan
Kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan - Identifikasi pengaruh nyeri pada
nyeri kualitas hidup
menurun (5) Terapeutik :
 2. Meringis - Berikan teknik nonfarmakologis
menurun (5) untuk mengurangi rasa nyeri
(mis, TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, terapi
pijat, aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing, kompres
dingin)
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
merdakan nyeri.
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Setelah
Observasi
mobilitas fisik dilakukan
1. Identifikasi adanya nyeri atau
b.d gangguan tindakan
keluhan fisik lainnya
muskuloskeletal tindakan
2. Identifikasi toleransi fisik
keperawatan 3
melakukan ambulasi
x 24 jam
3. Observasi tanda-tanda vital
diharapkan
Terapeutik
1. Pergerakan
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
ekstremitas
dengan alat bantu ( misal
meningkat
pagar tempat tidur
(5)
2. Fasilitasi melakukan
2. Kekuatan
mobilitas fisik,jika perlu
otot
3. Libatkan keluarga untuk
meningkat
membantu pasien dalam
 (5) meningkatkan ambulasi
3. Rentang Edukasi
gerak 1. Anjurkan melakukan
meningkat ambulasi dini
(ROM) 2. Ajarkan ambulasi sederhana
4. Nyeri yang harus dilakukan (misal
menurun duduk ditempat tidur, duduk
(5) di samping sisi tempat tidur,
5. Kelemahan duduk di kursi)
fisik
menurun
(5)

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Ny. C/47 tahun

Ruang/Unit : Sawit

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN

14 1 15.30 - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan
desember karakteristik, durasi, Nyeri pada bagian
2021 frekuensi, kualitas punggung bawah
intensitas nyeri belakang, Nyeri
- Mengidentifikasi skala dirasakan dengan
nyeri hilang timbul dengan
- Identifikasi faktor lama nyeri ± 10
yang memperberat  menit, nyeri hilang
dan memperingan nyeri timbul
- Memberikan teknik - Klien mengatakan
nonfarmakologis untuk Skala nyeri (sedang)
 mengurangi rasa nyeri. 4 NRS
anjurkan teknik - Klien mengatakan
relaksasi napas dalam Nyeri terjadi jika
- Kolaborasi pemberian banyak beraktivitas
analgetik - Klien mengatakan
lebih rileks setelah
melakuan relaksasi
napas dalam
-Klien mengatakan
setelah minum obat
nyeri berkurang
15 1 16.00 - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan
desember karakteristik, durasi, Nyeri pada bagian
2021 frekuensi, kualitas punggung bawah
intensitas nyeri belakang, Nyeri
- Mengidentifikasi skala dirasakan dengan
nyeri hilang timbul dengan
- Identifikasi faktor lama nyeri ± 10
yang memperberat  menit, nyeri hilang
dan memperingan nyeri timbul
- Memberikan teknik - Klien mengatakan
nonfarmakologis untuk Skala nyeri (sedang)
mengurangi rasa nyeri. 4 NRS
anjurkan teknik - Klien mengatakan
relaksasi napas dalam Nyeri terjadi jika
- Kolaborasi pemberian banyak beraktivitas
analgetik - Klien mengatakan
lebih rileks setelah
melakuan relaksasi
napas dalam
 - Klien mengatakan
setelah minum obat
nyeri berkurang
16 1 10.00 - Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan
desember karakteristik, durasi, Nyeri pada bagian
2021 frekuensi, kualitas punggung bawah
intensitas nyeri belakang, Nyeri
- Mengidentifikasi skala dirasakan dengan
nyeri hilang timbul dengan
- Identifikasi faktor lama nyeri ± 8 menit,
yang memperberat  nyeri hilang timbul
dan memperingan nyeri - Klien mengatakan
- Memberikan teknik Skala nyeri( Ringan)
nonfarmakologis untuk 3 NRS
mengurangi rasa nyeri. - Klien mengatakan
anjurkan teknik Nyeri terjadi jika
relaksasi napas dalam banyak beraktivitas
- Kolaborasi pemberian - Klien mengatakan
analgetik lebih rileks setelah
melakuan relaksasi
napas dalam
- Klien mengatakan
setelah minum obat
nyeri berkurang
14 2 15.35 - Identifikasi adanya - Klien mengatakan
desember nyeri atau keluhan fisik nyeri dan kedua kaki
2021 lainnya tidak dapat
- Identifikasi toleransi digerakkan
fisik melakukan ambulasi - Klien mampu
- Observasi tanda-tanda menggerakkan badan
 vital TTV
Terapeutik TD : 110/70 mmHg,
- Fasilitasi aktivitas Suhu : 36.0 ͦ C, Nadi :
ambulasi dengan alat 83x/menit, frekuensi
bantu ( misal pagar pernapasan :
tempat tidur 21x/menit.
-Fasilitasi melakukan - Klien diberikan pagar
mobilitas fisik,jika perlu tempat tidur suatu
- Libatkan keluarga untuk upaya untuk melatih
membantu pasien dalam kemandirian.
meningkatkan ambulasi - Klien mengatakan
- Anjurkan melakukan keluarga selalu mau
ambulasi dini dilibatkan dalam
- Ajarkan ambulasi latihan
sederhana yang harus - Telah diberikan
dilakukan (misal duduk edukasi mengenai
ditempat tidur, duduk di latihan gerak pasif
samping sisi tempat tidur, - Klien mau melakukan
duduk di kursi) duduk sendiri

15 2 16.00 -Identifikasi adanya nyeri - Klien mengatakan

desember atau keluhan fisik lainnya nyeri dan kedua kaki
2021 - Identifikasi toleransi tidak dapat
fisik melakukan ambulasi digerakkan
- Observasi tanda-tanda - Klien mampu
vital menggerakkan badan
Terapeutik TTV
- Fasilitasi aktivitas TD : 120/90 mmHg,
ambulasi dengan alat Suhu : 36.0 ͦ C, Nadi :
bantu ( misal pagar 88x/menit, frekuensi
 tempat tidur pernapasan :
-Fasilitasi melakukan 22x/menit.
mobilitas fisik,jika perlu - Klien diberikan pagar
- Libatkan keluarga untuk tempat tidur suatu
membantu pasien dalam upaya untuk melatih
meningkatkan ambulasi kemandirian.
- Anjurkan melakukan - Klien mengatakan
ambulasi dini keluarga selalu mau
- Ajarkan ambulasi dilibatkan dalam
sederhana yang harus latihan
dilakukan (misal duduk - Telah diberikan
ditempat tidur, duduk edukasi mengenai
di samping sisi tempat latihan gerak pasif
tidur, duduk di kursi) Klien mau melakukan
duduk sendiri

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny.C/47

Ruang/Unit : Sawit

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
14 desember 2021 1 1. Pada hari pertama
Jam 18.30 S : Pasien mengeluh nyeri
TD : 110/70 mmHg, Suhu :
36.0 ͦ C, Nadi : 83x/menit,
frekuensi pernapasan :
21x/menit.
A : masalah nyeri belum
 teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Pada hari kedua
15 desember 2021 S : Pasien mengeluh nyeri
Jam 19.00 TD : 110/70 mmHg, Suhu :
36.0 ͦ C, Nadi : 83x/menit,
frekuensi pernapasan :
21x/menit.
A : masalah nyeri belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
16 desember 2021 3. Pada hari ketiga
jam 12.40 S : Klien mengatakan nyeri
pada punggung berkurang
O : - Klien nampak lebih
tenang
- Klien nampak berkurang
kegelisahannya
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian
P : Mempertahankan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan tehknik relaksasi
napas dalam
 - Kolaborasi pemberian
analgetik

14 desember 2021 1 1. Pada hari pertama

Jam 19.30 S : Pasien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki kiri
dan kanan
O : kekuatan otot
5555 5555
1111 1111
A : masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Observasi tanda-tanda vital

2. Pada hari kedua

S : Pasien mengatakan tidak
dapat menggerakkan kaki kiri
dan kanan
O : kekuatan otot
5555 5555
1111 1111
 A : masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Observasi tanda-tanda vital
Fasilitasi melakukan mobilitas
fisik,jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY C

DENGAN KASUS LOW BACK PAIN (LBP)

DI RUANGAN SAWIT RS WAHIDIN SUDIROHUSODO

 Disusun dalam rangka memenuhi tugas
Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:
Siska Anggian Intan Sari
A1C121019

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGA REZKY
2021

LAPORAN PENDAHULUAN
 LOW BACK PAIN (LBP)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

Siska Anggian Intan Sari

A1C121019

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGA REZKY

2021