Case Scientific Session (CSS) MODUL 1

“REKOMENDASI TERKINI UNTUK PERAWATAN PULPA VITAL”

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi

Kepaniteraan Klinik di Bagian Konservasi

Oleh

IGA OKTAWISDO

19100707360804046

Pembimbing : drg. Darmawangsa, M.Kes

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2021
 HALAMAN PERSETUJUAN

Telah Disetujui Translate Yang Berjudul “Rekomendasi Terkini

Untuk Perawatan Pulpa Vital”

Padang, Maret 2021

Disetujui oleh

Pembimbing

(drg. Darmawangsa, M.Kes)

 REKOMENDASI TERKINI UNTUK PERAWATAN PULPA VITAL
Till Dammaschke, Kerstin Galler, Gabriel Krastl

Daftar Isi
1. Pendahuluan 44
1.1 Definisi dan tujuan perawatan pulpa vital 44
1.2 Fungsi dan hilangnya fungsi jaringan pulpa 44
2. Indikasi perawatan pulpa vital 44
3. Pulp caping indirect 45
4. Pulp capping direct 45
5. Pulpotomi 46
5.1 Pulpotomi sebagian 46
5.2 Pulpotomi penuh 46
6. Bahan pulp capping 46
6.1 Sediaan yang mengandung kalsium hidroksida 46
6.2 Dentin perekat dan komposit dentin 46
6.3 Semen hidrolik berbahan dasar kalsium silikat 47
7. Perawatan pulpa vital setelah pulpa terkena trauma 47
8. Perawatan pulpa vital setelah pulpa terkena karies 47
9. Tindak lanjut dan tingkat keberhasilan 47
10. Evaluasi akhir dari strategi perawatan vital 49
Literatur 49
Pengantar
1.1. Definisi dan tujuan perawatan pulpa vital
Beberapa tahun terakhir, dokter dan ilmuwan di bidang gigi semakin
menyadari pentingnya menjaga vitalitas pulpa. Saat menggali lesi karies yang
dalam (karies profunda), perhatian khusus harus diberikan pada lapisan dentin
yang tersisa yang menutupi pulpa. Meskipun telah diajarkan selama bertahun-
tahun untuk menggali karies sampai mencapai dentin yang sehat dan keras,
sementara itu tampaknya secara selektif meninggalkan dentin yang terinfeksi di
[19].
dekat pulpa untuk menghindari paparan jaringan pulpa Metode tradisional
yang bertujuan untuk mengawetkan pulpa, seperti pulp capping indirect atau
direct dan pulpotomi juga dibahas. Klasifikasi standar untuk pulpitis reversibel
dan ireversibel serta keputusan terapi terkait pengawetan pulpa terhadap
eksstirpasi vital sedang dipertanyakan dan tampaknya indikasi pulpotomi semakin
meluas. Karya ilmiah saat ini menyoroti keadaan pengetahuan terkini tentang
strategi perawatan pulpa vital dan memberikan rekomendasi tentang bagaimana
melanjutkan secara klinis. Istilah kolektif untuk mempertahankan vitalitas
merangkum perawatan konservatif yang melindungi area dentin dan pulpa yang
terpapar dari rangsangan eksternal, yang mencegah perkembangan
mikroorganisme (dan komponen bahan pengisi). Setelah bahan pulp capping
diaplikasikan, restorasi tahan bakteri mengikuti. Faktor kuncinya adalah status
pulpa pada saat prosedur dan luasnya lesi atau derajat infeksi dentin. Metode
perawatan pulpa yang vital termasuk pengobatan lesi karies dalam (pulp capping
indirect), pulpa langsung, pulpotomi parsial dan penuh.
Tujuan dari semua strategi perawatan pulpa yang vital adalah untuk
menciptakan keadaan yang memungkinkan pembentukan penghalang jaringan
keras dan pemulihan jaringan, menjaga fungsionalitas dan karena itu memastikan
bahwa gigi vital tetap berada di rongga mulut dalam jangka panjang.

1.2. Fungsi dan hilangnya fungsi jaringan pulpa

Fungsi utama pulpa gigi meliputi pembentukan dentin selama
perkembangan gigi dan masa hidup gigi, transmisi melalui proprioreceptors dan
pain receptors, fungsi kekebalan terhadap bakteri yang menyerang dan
metabolitnya, pembentukan dentin tersier sebagai mekanisme pertahanan terhadap
rangsangan eksternal, dan dalam kasus tertentu pada gigi remaja, penyelesaian
pembentukan akar.
Jika terapi pulpa vital tidak diindikasikan, perawatan saluran akar harus
dilakukan, di mana jaringan pulpa yang tersisa idealnya diangkat seluruhnya,
saluran akar diperbesar, didesinfeksi dan akhirnya diobturasi dengan bahan
pengisi saluran akar. Meskipun tingkat keberhasilan lebih dari 90% setelah 5
[42]
tahun dapat dicapai dengan pendekatan menyeluruh setelah pemusnahan vital ,
prosedur ini sejalan dengan hilangnya fungsi jaringan pulpa dan dapat membawa
kerugian. Mekanisme pengamanan proprioseptif sebagian hilang. Telah dijelaskan
bahwa perawatan saluran akar gigi memungkinkan terjadinya beban oklusal 2,5
[89]
kali lebih tinggi dari gigi vital sebelum reaksi proprioseptif terjadi . Meskipun
tidak ada bukti bahwa hal ini menyebabkan risiko kerusakan yang lebih tinggi, ini
mungkin masalahnya. Selain itu, perubahan geometri saluran akar (melemahnya
dentin dinding saluran akar melalui preparasi), yang tidak dapat dihindari selama
[45, 67]
perawatan saluran akar, dapat menyebabkan peningkatan insiden fraktur .
Masalah tambahan yang mungkin terjadi selama perawatan adalah perubahan
[62]
warna gigi dan kerentanan yang lebih tinggi terhadap karies karena
[77],
peningkatan pembentukan plak dan mikroflora yang berubah atau karena
respons imun yang hilang dari kompleks pulpa-dentincomplex dan kurangnya
persepsi nyeri sebagai sistem peringatan. Prosedur saluran akar dapat terlihat lebih
kompleks dari yang diperkirakan sebelumnya. Terapi pulpa vital adalah tindakan
konservatif dan hemat biaya [57, 98].

2. Indikasi perawatan pulpa vital

Invasi mikroorganisme dan metabolitnya memulai rangsangan yang
menghasilkan perkembangan reaksi inflamasi pulpa. Respon imun dimediasi
melalui reseptor sel pada odontoblas, sel dendritik dan fibroblas pulpa. Awalnya,
hal ini menyebabkan hiperemia dan reaksi inflamasi yang berkembang ditandai
dengan penurunan jumlah sel, pendataran odontoblas serta imigrasi limfosit dan
[92].
sel plasma Ini secara klinis berkorelasi dengan perkembangan pulpitis
reversibel, di mana diasumsikan bahwa penyembuhan jaringan dapat
dimungkinkan dengan intervensi terapeutik. Ada bakteri yang terdeteksi di rongga
pulpa mengikuti rangsangan yang menetap, yang menghasilkan abses mikro dan
nekrosis jaringan yang dilapisi dengan granulosit neutrofil polimorfonuklear dan
infiltrat inflamasi di daerah perifer [92]. Tahap ini disebut pulpitis ireversibel.
Pulpitis reversibel ditandai dengan tes sensibilitas positif dan nyeri yang
terkait dengan rangsangan.
Pulpitis ireversibel didiagnosis oleh (peningkatan) sensibilitas positif,
nyeri yang menyebar lebih lama dari stimulus atau nyeri terus-menerus, nyeri
setelah panas dan kemungkinan lokalisasi gigi pasien yang tidak memadai yang
menyebabkan nyeri.
[1]
Pulpitis ireversibel juga dapat berkembang tanpa gejala . Perawatan
pulpa yang vital diindikasikan hanya jika diagnosis klinis dari pulpitis reversibel
dibuat. Menurut pendapat ilmiah saat ini, dalam kasus pulpitis ireversibel,
penyembuhan jaringan tidak dapat dicapai setelah menghilangkan stimulus
pemicunya. Pada kasus ini, diagnosis “pulpitis ireversibel” membutuhkan
perawatan saluran akar dimulai. Meskipun ada beberapa bukti bahwa pengamatan
[92],
histologis yang dijelaskan di atas berkorelasi dengan diagnosis klinis harus
disebutkan bahwa klasifikasi klinis gejala menghasilkan sedikit informasi tentang
kapasitas regeneratif jaringan. Ini semata-mata memudahkan pengambilan
keputusan praktisi dalam hal pendekatan terapeutik karena pendekatan skematik
dimungkinkan. Diagnosis dan terapi mengenai keadaan pulpa dan terapi yang
dihasilkan semakin dipertanyakan. Indikasi pengobatan pulpotomi untuk pulpitis
ireversibel saat ini terus berubah dan diselidiki dalam studi klinis. Berdasarkan
pengetahuan terkini, tindakan untuk mempertahankan vitalitas hanya dapat
dilakukan pada gigi yang tidak menunjukkan gejala nyeri yang nyata (pulpitis
reversibel). Perawatan pulpa yang vital tidak dapat dan tidak boleh dilakukan
ketika gigi tidak menunjukkan reaksi terhadap uji sensitivitas (di sini status pulpa
harus diverifikasi setelah terpapar. ruang pulpa), jika gigi lunak untuk perkusi atau
oklusal beban, menunjukkan nyeri spontan atau persisten, serta radiografi tanda-
tanda osteolisis periapikal.
Kriteria eksklusi lebih lanjut setelah ruang pulpa terpapar termasuk
perdarahan yang tidak mungkin terjadi berhenti, kebocoran eksudat serosa atau
purulen, atau jaringan nekrotik yang tidak lagi disuplai darah. Gigi harus
disingkirkan jika penyegelan tahan bakteri tidak dapat dijamin karena
restorabilitas yang terbatas. Menghindari infeksi jaringan pulpa yang terbuka
selama atau setelah pulp capping, kondisi lebih lanjut harus dipenuhi. Ini
termasuk penggunaan instrumen steril, menggunakan bendungan karet,
penggalian karies penuh serta kemungkinan segel tahan bakteri segera dan pasti.
Jika kondisi ini tidak dipenuhi dengan tegas, perawatan saluran akar (atau
ekstraksi) lebih disukai.
Kondisi yang menguntungkan untuk mempertahankan vitalitas diberikan
dalam pulpa remaja tanpa kerusakan [109]. Bertambahnya usia, kapasitas regeneratif
berkurang diharapkan karena perubahan dalam hal jumlah sel yang berkurang dan
[48, 80]
peningkatan kandungan jaringan fibrosa . Namun demikian, usia pasien
[6, 30,
memainkan peran penting dalam kaitannya dengan keberhasilan pengobatan
33, 37, 44, 59, 65, 70, 75.107].
Hal yang sama berlaku untuk faktor-faktor seperti posisi gigi,
ukuran atau lokasi paparan pulpa [35].
Secara umum, harus dicatat bahwa tingkat keberhasilan perawatan pulpa
vital yang dijelaskan dalam literatur bervariasi secara signifikan, terutama untuk
pulpa langsung setelah pajanan karies. Kemunduran klinis sebelumnya (dalam
beberapa hari atau minggu) adalah multifaktorial, tetapi pasti berkorelasi dengan
diagnosis yang tidak tepat dari keadaan pulpa. Hal ini dapat mengakibatkan
meremehkan tingkat peradangan pulpa, yang darinya pulpitis ireversibel dan
nekrosis pulpa dapat berkembang yang dapat menyebabkan nyeri pasca operasi.

3. Pulp caping indirect

Literatur kedokteran gigi Jerman, pulp caping indiret mengacu pada
[96].
perawatan lapisan tipis dentin yang bebas karies di dekat pulpa Situasi ini
umumnya muncul ketika karies dalam dibersihkan, pulp capping indirect juga
disebut sebagai pengobatan karies yang dalam. Pada literatur bahasa Inggris
istilah “indirect pulp capping” didefinisikan secara berbeda; ini mengacu pada
penutup permanen dari lapisan tipis dentin yang terkena atau terinfeksi, di mana
[9, 40].
penggalian lengkap selama pengangkatan kedua dihilangkan Hanya sedikit
lapisan dentin yang tersisa di atas jaringan pulpa, terdapat risiko peradangan pulpa
yang tidak dapat disembuhkan melalui tubulus dentin: di satu sisi, hal ini dapat
terjadi melalui mikroorganisme yang tersisa di atau telah menembus jaringan, atau
melalui komponen pengisian sitotoksik. bahan yang berdifusi melalui sisa dentin.
Bahan penutup diharapkan dapat mendisinfeksi dentin yang dekat dengan pulpa,
[91].
menutup jaringan pulpa dan merangsang pembentukan dentin tersier Bentuk
dentin tersier ini juga disebut sebagai dentin reaksioner, yang menurut definisi
[101].
dibentuk oleh odontoblas primer postmitotik yang bertahan Oleh karena itu,
pulp capping tidak langsung melindungi pulpa vital, terutama setelah penggalian
karies. Kasus pulpitis reversibel, penutup pulpa tidak langsung harus menciptakan
kondisi untuk penyembuhan pulpa. Meskipun alasan komprehensif yang
mendukung perawatan terpisah dari dentin yang dekat dengan pulpa dalam
pengertian pulpa langsung, harus dicatat bahwa tidak ada bukti yang mendukung
terapi ini dari studi klinis [19].
Pulp capping indirect harus dilakukan di bawah isolasi terkontrol
menggunakan bendungan karet. Untuk menghindari kontaminasi silang,
dianjurkan untuk mendisinfeksi mahkota klinis sebelum penggalian menggunakan
natrium hipoklorit (NaOCl; 1–5%) atau klorheksidin-glukonat (CHX; 2%).
Mikroorganisme dan proses karies yang menyebar menjadi ancaman bagi
[93].
pulpa Oleh karena itu, jumlah mikroorganisme dalam rongga dan dekat pulpa
harus dikurangi seminimal mungkin. Masalah berapa banyak dentin yang
terinfeksi dapat bertahan untuk memungkinkan penyembuhan pulpa tidak
sepenuhnya terselesaikan [19].
Setelah penggalian berhasil, rongga tersebut harus dibersihkan dengan
[18, 22].
NaOCl atau CHX dan semprotan air Tidak perlu takut kerusakan jaringan
pulpa saat mengaplikasikan NaOCl [95]. Bahan yang digunakan untuk pulp capping
tidak langsung diharapkan untuk membunuh mikroorganisme yang dekat dengan
pulpa, menetralkan jaringan asam akibat defek karies, meremineralisasi dentin dan
merangsang pulpa untuk membentuk dentin tersier [72]. Secara tradisional, kalsium
[55].
hidroksida telah direkomendasikan sejak tahun 1930-an Kerugian dari
suspensi kalsium hidroksida terlarut, penggunaan semen hidrolik berbasis kalsium
silikat saat ini mungkin merupakan alternatif yang lebih baik untuk pulp capping
[3].
tidak langsung Restorasi adhesif definitif harus mengikuti segala jenis bahan
pulp capping dalam sesi yang sama. Setelah pulp capping tidak langsung,
pembentukan dentin reaksioner dapat mengikuti, namun, tergantung pada tingkat
kerusakan odontoblas, perbaikan dan pengendapan jaringan keras atubular lebih
mungkin terjadi. Dentin reaksioner dan reparatif dapat ditemukan terletak tepat di
samping satu sama lain secara histologis [91].

4. Pulp capping direct

Pulp capping direct didefinisikan sebagai perawatan pulpa yang terbuka,
yang dapat disebabkan oleh karies, tindakan persiapan, atau trauma gigi. Indikasi
diberikan saat diagnosis "pulpitis reversibel".
Setelah penilaian klinis dan radiologis, gigi diisolasi menggunakan rubber
dam dan mahkota klinis didesinfeksi. Penting untuk menggunakan instrumen
steril. Penggalian karies dilakukan dengan bur bulat yang berputar perlahan dan
instrumen tangan dari perifer ke daerah tengah, idealnya menggunakan
pembesaran (pembesar gigi, mikroskop). Mencapai hemostasis dan desinfeksi,
disarankan untuk menggunakan pelet yang dibasahi dengan natrium hipoklorit. Ini
diikuti dengan penerapan suspensi kalsium hidroksida atau semen hidraulik
berbasis kalsium silikat pada pulpa yang terbuka dan dentin di sekitarnya, di mana
lapisan yang cukup lebar harus tetap tersedia untuk restorasi adhesif. Menghindari
pelepasan material penutup pulp yang tidak disengaja saat menyegel rongga,
disarankan untuk melapisi material yang keras. Selanjutnya, dentin harus
disemprot dengan air secara menyeluruh untuk meminimalkan dampak negatif
larutan desinfektan pada ikatan perekat. Perbaikan perekat definitif harus
dilakukan pada sesi yang sama. Karena paparan pulpa dikaitkan dengan matinya
odontoblas lokal, pembentukan jaringan keras yang diinduksi oleh prosedur pulp
capping dianggap sebagai proses perbaikan di mana jaringan mineralisasi
berkembang, biasanya dibentuk oleh fibroblas [91].

5. Pulpotomi
Pulpotomi (amputasi pulpa) merupakan salah satu cara untuk menjaga
vitalitas pulpa setelah paparan buatan dari pulpa koronal (iatrogenik, traumatis).
Pulpa koronal diamputasi sebagian (pulpotomi parsial) atau diamputasi setinggi
orifisium saluran akar (pulpotomi penuh) dan diperlakukan mirip dengan penutup
pulpa langsung setelah hemostasis berhasil [1, 63].
5.1. Pulpotomi parsial/sebagian
Selama pulpotomi parsial pulpa koronal berkurang 2 mm dari area yang
terpapar untuk menghilangkan bagian jaringan pulpa yang berpotensi meradang
[15].
dan rusak secara permanen dan mempertahankan vitalitas pulpa yang tersisa
[51]
Pulpotomi parsial sebaiknya dilakukan dengan menggunakan bur berlian kecil
yang menghilangkan 2 mm koronal pulpa dengan kecepatan tinggi, idealnya
dengan pembilasan terus menerus menggunakan larutan garam [40]. Alasan praktis,
amputasi pulpa sering dilakukan di bawah pendingin air menggunakan alat
[41].
genggam Tidak ada bukti bahwa penggunaan air pendingin dari alat genggam
yang direkondisi dan disiapkan secara akurat akan menurunkan tingkat
keberhasilan.
Mirip dengan pulp caping direct penutup pulpa langsung, selama
pulpotomi parsial, pembilasan tempat amputasi dengan NaOCl dianjurkan sampai
pendarahan ditangguhkan. Asalkan pembentukan bekuan darah dicegah,
[24,
mekanisme perbaikan pulpa yang sama dari pulp capping langsung diharapkan
33].
Jika pulpa yang tersisa sehat, perdarahan diperkirakan akan berhenti dalam 5
menit. Jika hemostasis belum terjadi dalam waktu ini, dapat disimpulkan pulpa
belum berkurang ke tingkat yang sehat. Dalam kasus ini, pengangkatan seluruh
pulpa koronal, pulpotomi penuh, dapat dianggap sebagai tindakan terakhir yang
mungkin dilakukan untuk mempertahankan vitalitas [63].
Suspensi kalsium hidroksida atau semen hidraulik berbasis kalsium silikat
diaplikasikan pada permukaan pulp yang terbuka secara artifisial dan ditutup
dengan lapisan tipis bahan pengawet [24].
Lebih banyak bahan pulp capping digunakan dalam pulpotomi parsial
daripada pulp capping langsung, akan ada risiko perubahan warna gigi yang lebih
[63]
besar saat menggunakan semen hidraulik berbasis kalsium silikat . Setelah itu,
restorasi tahan bakteri.

5.2. Pulpotomi penuh

 Pulpotomi penuh didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh pulpa
koronal, sedangkan pulpa radikuler yang akan diawetkan ditutup pada ketinggian
orifisium saluran akar. Langkah selanjutnya dilakukan menurut pulpotomi parsial,
diikuti dengan restorasi tahan bakteri yang pasti [63].

6. Bahan pulp caping

6.1. Sediaan yang mengandung kalsium hidroksida
Kalsium hidroksida masih umum digunakan sebagai bahan pulp capping
sampai sekarang. Pada suspensi air memiliki nilai pH yang tinggi, efek
bakterisida, dapat menetralkan asam bakteri dan lipopolisakarida dalam dentin
dan menghasilkan pelepasan faktor pertumbuhan dentinbound [50]. Oleh karena itu,
kalsium hidroksida mendukung pembentukan jaringan keras dan penyembuhan
pulpa [39, 102]. Kerugiannya adalah ketidakstabilan mekanis dan penyerapan material
[10, 49].
dari waktu ke waktu Setelah menerapkan kalsium hidroksida, porositas
("cacat terowongan") di dentin reparatif diamati, yang dapat bertindak sebagai
[28].
titik masuk mikroorganisme Nilai pH yang tinggi dari suspensi kalsium
hidroksida berair menghasilkan nekrosis pencairan (atau kolikuatif) jika terjadi
[103].
kontak langsung dengan jaringan Kalsium hidroksida seharusnya diterapkan
[10, 103, 104].
sedikit di area pulpa yang terbuka dan dentin yang berdekatan Kalsium
hidroksida dalam suspensi berair lebih disukai daripada kombinasi kalsium
hidroksida lainnya (kalsium semen salisilat, pelapis atau dempul). Ini
[105]
menunjukkan pelepasan ion hidroksil yang secara signifikan lebih rendah ,
[10]
disintegrasi terus menerus di bawah pengisian utama , mereka menyebabkan
[86]
pembentukan jaringan keras yang lebih lambat dan kurang padat dan beberapa
aditif, yang menyebabkan pengaturan bahan dan mungkin memiliki efek toksik
pada pulpa [69].
Lapisan pengawet cahaya baru dan semen dengan kalsium hidroksida atau
aditif MTA (contoh produk: Ultrablend Plus, Ultradent, Jordan Selatan, AS;
Calcimol LC, VOCO, Cuxhaven, Jerman atau TheraCal LC, Bisco, Schaumburg,
USA) harus dianggap sebagai kritis. Produk-produk ini kehilangan efek kalsium
hidroksida spesifik yang memicu bioaktivitas [21,106].
Sitotoksisitas produk ini diverifikasi dengan jelas dan dapat ditelusuri
[52]
kembali ke konten monomer . Menurut data saat ini, tidak disarankan untuk
melakukan pulp capping dengan bahan pengawet ringan yang mengandung
kalsium hidroksida atau kalsium silikat.

6.2. Perekat dentin dan resin komposit

Dua dekade yang lalu, penggunaan perekat dentin telah diperbanyak untuk
[26, 27, 29]
prosedur pulp capping , berdasarkan gagasan bahwa segel anti bakteri
[3, 97].
adalah kunci keberhasilan mempertahankan vitalitas Namun, perekat dentin
mengandung monomer yang menghasilkan polimerisasi inkomplit yang
berhubungan dengan pelembab dan oleh karena itu memiliki efek toksik yang
[25, 36, 78].
sebagian besar tetap dekat dengan pulpa Terbukti bahwa komponen
perekat dentin menghambat kemampuan sel pulpa untuk membentuk jaringan
[47]. [25]
keras Perekat dentin dan resin komposit tidak biokompatibel dan oleh
karena itu tidak dapat direkomendasikan sebagai bahan penutup pulp [3].

6.3. Semen hidrolik berbahan dasar kalsium silikat

Diperkenalkannya semen hidrolik berbasis kalsium silikat, seperti mineral
trioxide aggregate (MTA), suspensi kalsium hidroksida encer tidak dilihat sebagai
[3, 22].
bahan pilihan pertama untuk perawatan pulpa vital Semen berbahan dasar
kalsium silikat hidraulik mirip dengan semen portland yang terkenal di industri
konstruksi. Mereka dikenal sebagai "hidrolik", karena mereka mengatur dan tahan
[14].
kontak dengan udara dan juga di bawah air Semen berbahan dasar kalsium
silikat terutama terdiri dari dikalsium atau trikalsium silikat dan dicampur dengan
air. Selama reaksi dan pengaturan selanjutnya, kalsium hidroksida dilepaskan
[14]
dalam jangka waktu yang lebih lama , yang mungkin menjelaskan sifat
antibakteri yang berkepanjangan [84].
Semen berbasis kalsium silikat hidraulik bersifat biokompatibel dan
[111]
mendorong sel pulpa untuk membentuk jaringan keras . Kandungan mineral
semen berinteraksi dengan dentin [8], yang menghasilkan adhesi dentin yang mirip
[60].
dengan semen ionomer kaca Keuntungan dibandingkan dengan produk
[34].
kalsium hidroksida adalah peningkatan kekuatan mekanik Meskipun lebih
banyak studi klinis jangka panjang tentang terapi pulpa vital dengan semen
hidraulik berbasis kalsium silikat akan lebih disukai, mereka tampaknya lebih
cocok untuk pulp capping daripada kalsium hidroksida [3, 56, 64, 76].
 Semen berbahan dasar kalsium silikat dapat menyebabkan perubahan
warna gigi, yang dapat menjadi masalah pada gigi anterior, misalnya setelah
[79].
trauma Hal ini dapat disebabkan oleh logam berat yang termasuk seperti
[13, 38] [99].
bismut oksida sebagai radiopacifier atau besi Oksidasi logam ini setelah
kontak dengan natrium hipoklorit atau penyerapan komponen darah memainkan
peran penting [20, 66, 99]. Dalam semen hidraulik berbasis kalsium silikat yang
mengandung lebih sedikit atau sedikit logam berat, risiko perubahan warna
berkurang. Semen berbahan dasar kalsium silikat, yang mengandung oksida
zirkonium atau tantalum oksida tampaknya sangat stabil terhadap warna [79]. Lipski
dkk. (2018) tidak mendeteksi perubahan warna keabu-abuan dalam kasus apapun
dengan semen 18 bulan setelah pulp capping langsung. Namun, perubahan warna
gigi telah dibuktikan secara in vitro untuk bahan-bahan ini dengan adanya darah
[99]. Dalam terapi pulpa vital setelah pulpa terpapar, kontak antara bahan penutup
ini dan darah tidak bisa dihindari. Namun, ini tampaknya tidak bermasalah dari
sudut pandang estetika setidaknya pada gigi posterior [79].

7. Perawatan pulpa setelah pulpa terpapar trauma

Kebanyakan kasus, paparan pulpa yang disebabkan oleh trauma gigi
menawarkan pengaturan yang ideal untuk perawatan pulpa yang vital, terutama
pada gigi yang sehat tanpa adanya kerusakan pulpa dan asalkan prosedurnya
dilakukan secara akurat. Mensimulasikan kondisi setelah trauma gigi, paparan
koronal pulpa diinduksi dalam penelitian hewan sebelumnya pada monyet. Pulpa
gigi dipaparkan langsung ke rongga mulut selama 3 jam, 2 hari dan 7 hari,
kemudian diperiksa secara histologis. Perubahan pulpa inflamasi ditemukan
tergantung pada durasi eksposisi, namun, bahkan setelah 7 hari eksposur ini
[32].
terbatas pada koronal 2 mm Heide und Mjör mengkonfirmasi hasil ini pada
tahun 1983 dan menyatakan bahwa pulpotomi parsial dengan pengangkatan 2 mm
jaringan pulpa koronal dapat berhasil setelah beberapa hari kontak jaringan pulpa
[54].
dengan rongga mulut Harus diperhitungkan bahwa cedera keseleo tambahan
mengganggu sirkulasi dan dengan demikian kapasitas penyembuhan pulpa [94].

8. Perawatan pulpa setelah pulpa terkena karies

Dibandingkan gigi dengan paparan pulpa akibat trauma, gigi dengan
paparan karies mengalami inflamasi pulpa akibat kontak jangka panjang dengan
toksin bakteri atau bahkan invasi bakteri. Ukuran lesi, spektrum bakteri dan
kecepatan perkembangan mempengaruhi status pulpa. Saat merawat dentin pada
lesi dalam dalam arti pulp capping tidak langsung, transisi ke pulpa langsung
lancar. Bahkan lapisan dentin yang tersisa dipengaruhi oleh pemotongan proses
odontoblas yang dekat dengan pulpa. Ketika jaringan pulpa terkena punctiform,
hal itu dapat tidak diketahui secara klinis dan pemeriksaan rongga secara
menyeluruh menggunakan pembesar gigi disarankan.
Bahkan setelah penggalian karies penuh dan desinfeksi menyeluruh,
mikroorganisme masih dapat tertinggal. Oleh karena itu, disarankan untuk
mengaplikasikan bahan penutup tidak hanya pada area yang terkena pulpa, tetapi
juga dentin di sekitarnya untuk mengobati bakteri secara efektif. Hal ini
meningkatkan tingkat keberhasilan pulp capping terutama pada gigi dengan karies
[18].
dalam Kalsium hidroksida, perlu dicatat bahwa aplikasi ekstensif dapat
[10, 49].
menyebabkan disintegrasi dan ketidakstabilan mekanik Selain itu, setelah
pulpa terpapar pada dentin karies, jaringan dengan chip dentin yang terinfeksi
mungkin terkontaminasi. Ketika paparan pulpa dapat diantisipasi, disarankan
untuk menggunakan bur bulat baru yang steril. Karena penutupan jaringan pulpa
hanya diindikasikan setelah penggalian karies penuh, pulpotomi dapat
dipertimbangkan jika jaringan pulpa terkena dentin yang terinfeksi karies setelah
penggalian. Keripik dentin yang terinfeksi yang telah diangkut ke pulpa dan
bagian jaringan yang rusak dapat diangkat dan kondisi penyembuhan pulpa dapat
diperbaiki.

9. Tindak lanjut dan tingkat keberhasilan

Kegagalan perawatan pulpa vital mungkin disebabkan oleh infeksi terkait
dengan mikroorganisme yang tersisa atau bakteri baru di sepanjang celah antara
gigi dan bahan pengisi di restorasi yang rusak [82]. Dalam prosesnya, nekrosis pulpa
dan pembentukan peradangan periapikal dapat terjadi tanpa disadari. Inilah
sebabnya mengapa sensibilitas setelah perawatan pulpa vital harus diuji secara
teratur, setelah 3, 6, dan 12 bulan dan setiap tahun setelahnya. Uji kepekaan
termal cocok menggunakan semprotan refrigeran atau es kering CO2. Reaksi
berkurang diharapkan setelah pulpotomi parsial dan terutama serviks, dan tidak
dilihat sebagai kriteria kegagalan. Pemeriksaan radiografi hanya
[61]
direkomendasikan dalam kasus uji sensibilitas negatif . Perlu dicatat bahwa
kemungkinan pembentukan jaringan keras baru di sekitar titik pajanan, atau lebih
tepatnya lokasi amputasi, tidak dapat dinilai secara radiologis dengan jelas. Juga
pelebaran kecil dari ruang ligamen periodontal tidak harus memiliki arti patologis
[2].

Keberhasilan perawatan klinis setelah perawatan pulpa vital adalah ketika

gigi dapat diklasifikasikan sebagai "asimtomatik", yang berarti ketika mereka
bereaksi terhadap tes sensibilitas, tidak ada nyeri spontan, tidak ada nyeri pada
palpasi atau perkusi, dan tidak ada pembengkakan. Perubahan radiografi seperti
lesi periapikal tidak boleh terlihat. Jika gigi tidak bereaksi terhadap uji
sensibilitas, atau lembut terhadap perkusi dan / atau palpasi, atau menunjukkan
radiolusen periapikal, dapat diasumsikan bahwa pengobatan tersebut gagal. Gigi,
di mana perawatan saluran akar atau ekstraksi diindikasikan setelah pulp capping,
menunjukkan kegagalan perawatan [35].
Studi yang tersedia menunjukkan, bahwa setelah pulpotomi parsial tidak
[11, 59, 74, 88].
ada peningkatan risiko obliterasi saluran pulpa Sebagai perbandingan,
risiko jangka panjang untuk obliterasi lebih tinggi setelah pulpotomi penuh.
[5, 46, 100],
Sementara risiko dianggap sangat rendah selama 2 tahun pertama
pemusnahan parsial terjadi pada 30% kasus setelah periode observasi rata-rata 3
tahun [70] dan terjadi pada \ hampir 40% kasus setelah periode pengamatan rata-rata
4,8 tahun.
Perawatan pulpa yang vital setelah trauma menawarkan tingkat
keberhasilan yang tinggi jika pulpa sebelumnya tidak rusak atau sirkulasi
terganggu karena cedera keseleo. Prognosis untuk pulp capping langsung
[43, 53, 90].
menggunakan kalsium hidroksida adalah 54% -90% Pulpotomi parsial
menggunakan bahan yang sama menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi yaitu 86% -100% [4, 30, 31, 33, 37, 53, 109] dan oleh karena itu disukai. Masih harus
dilihat apakah tingkat keberhasilan yang dicapai dengan suspensi kalsium
hidroksida pada pulpotomi parsial setelah paparan pulpa yang diinduksi trauma
dapat ditingkatkan dengan jumlah yang relevan secara klinis ketika semen
hidrolik berbasis kalsium silikat digunakan sebagai gantinya [63].
 Meskipun kondisi untuk terapi pulpa vital setelah paparan pulpa karies
tampak tidak menguntungkan dibandingkan dengan pajanan akibat trauma,
tingkat keberhasilan yang layak masih memungkinkan. Angka ini berada pada
62% dan 98% setelah 3 sampai 10 tahun pada pulp capping tidak langsung
[3, 58].
menggunakan preparat kalsium hidroksida Hanya ada beberapa studi dalam
literatur mengenai semen hidrolik berbasis kalsium silikat dan pulp capping tidak
langsung, sehingga penyelidikan lebih lanjut tentang hal ini tampaknya diperlukan
[85].
Secara klinis dan radiografi, gigi yang dirawat dengan pulp capping tidak
langsung menggunakan MTA menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi
setelah 3 bulan dibandingkan dengan menggunakan semen kalsium salisilat
(Dycal, Dentsply Sirona, Konstanz, Jerman). Setelah 6 bulan, hasil ini
dimasukkan ke dalam perspektif [68].
Tingkat keberhasilan yang tercantum dalam literatur untuk menutup pulpa
[12, 56, 76].
langsung selama penggalian karies sangat bervariasi Di bawah premis
indikasi yang benar dan implementasi teknis, pulp capping langsung
menggunakan kalsium hidroksida dapat mencapai tingkat keberhasilan hampir
[76, 110].
60% setelah 10 tahun Tingkat keberhasilan setelah menggunakan semen
hidrolik berbasis kalsium silikat s
[56,
eperti mineral trioxide aggregate (MTA) bahkan lebih tinggi yaitu 80%
64, 71, 76].
Pulpotomi parsial setelah paparan pulpa karies menggunakan semen
berbasis kalsium silikat hidrolik, tingkat keberhasilannya adalah 85% -97%
setelah 2 tahun dan 94% setelah 4 tahun [74].
Tingkat keberhasilan pulpotomi penuh menggunakan semen hidrolik
berbasis kalsium silicat berada pada 74% -100% setelah 1 sampai 5 tahun [5–7, 46, 70,
81, 87, 100, 107].
Perlu disebutkan bahwa studi yang dikutip mengenai pulpotomi penuh
juga termasuk gigi yang didiagnosis dengan pulpitis ireversibel. Jika penelitian
lebih lanjut mengkonfirmasi data dalam periode waktu yang lebih lama, indikasi
untuk perawatan pulpa vital dapat diperluas ke gigi yang didiagnosis dengan area
pulpa yang rusak permanen (pulpitis ireversibel). Selama pulpotomi parsial atau
penuh, area ini dapat ditargetkan dan diangkat secara selektif, untuk menjaga
vitalitas pulpa yang tersisa.
 Meskipun tingkat keberhasilan keseluruhan yang menguntungkan untuk
perawatan pulpa vital setelah paparan karies, metode penggalian selektif atau
bertahap adalah alternatif pengobatan lain dengan tingkat keberhasilan yang
sebanding. Pendekatan ini telah menunjukkan tingkat keberhasilan 5 tahun
[73].
berkisar antara 56% (penggalian bertahap) dan 80% (penggalian selektif)
Perbedaan klinis yang relevan mengenai tingkat keberhasilan pulp capping atau
pulpotomi dibandingkan dengan penggalian karies selektif atau bertahap tidak
dapat diverifikasi.
Hanya ada satu investigasi klinis yang membandingkan kedua strategi
pengobatan secara langsung dan data yang dipublikasikan setelah 1 dan 5 tahun [16,
17].
Dalam studi ini, prognosis dari penggalian bertahap dan penggalian penuh
dengan capping langsung selanjutnya dibandingkan. Setelah penggalian karies
bertahap, vitalitas pulpa setelah 5 tahun dapat dipertahankan dalam 60% kasus.
Sebaliknya, prognosis setelah pulpotomi langsung dan pulpotomi parsial selama
[16].
periode pengamatan yang sama masing-masing adalah 6% dan 11% Tingkat
keberhasilan ini jauh lebih rendah daripada uji klinis lainnya. Hasil yang sangat
tidak menguntungkan dalam penelitian itu mungkin dikaitkan dengan fakta bahwa
kavitas dipulihkan hanya dengan pengisian sementara selama 8-10 minggu setelah
[16].
pulpa capping atau pulpotomi parsial alih-alih restorasi pasti segera Lebih
lanjut, kurangnya desinfeksi setelah pemaparan pulp, serta pilihan bahan pulp
capping (Dycal), dianggap kurang baik. Faktor-faktor ini mungkin telah
berkontribusi pada tingkat keberhasilan yang rendah dalam penelitian ini. Data
tidak sesuai dengan literatur yang tersisa, yang membuktikan prognosis yang baik
untuk perawatan pulpa vital setelah paparan pulpa karies jika dilakukan dengan
benar.

10. Evaluasi akhir dari strategi perawatan pulpa yang vital

Pemahaman yang lebih baik tentang interaksi antara mikroorganisme dan
respons jaringan menyebabkan peningkatan penggunaan konsep perawatan
pelestarian jaringan invasif minimal dalam kedokteran gigi konservatif dalam
beberapa tahun terakhir. Pemikiran ini, strategi perawatan pulpa yang penting
dapat mempertahankan fungsi jaringan pulpa endogen dan menghindari
penggantiannya dengan bahan sintetis.
Mempertahankan vitalitas pulpa harus selalu dicita-citakan saat indikasi
diberikan. Menurut pengetahuan terkini, evaluasi yang mengukur pemeliharaan
vitalitas dianggap tidak pasti sudah lama.
Asalkan penilaian yang cermat dan implementasi yang memadai dari
semua langkah perawatan yang diperlukan telah dilakukan, prognosis perawatan
pulpa vital dapat dianggap sangat baik, sehingga memperbaiki kondisi untuk
konservasi gigi jangka panjang. Tidaklah mungkin untuk membuktikan tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi untuk metode penggalian karies selektif atau
bertahap yang diperbanyak saat ini dibandingkan dengan perawatan pulpa yang
vital setelah penggalian lengkap dan pemaparan pulpa.
Merupakan tanggung jawab studi klinis masa depan yang dirancang
dengan baik untuk menemukan pendekatan mana yang menawarkan kondisi
jangka panjang yang lebih baik untuk mempertahankan vitalitas pulpa. Untuk gigi
yang didiagnosis dengan pulpitis ireversibel, uji coba selanjutnya perlu
mengevaluasi apakah vitalitas pulpa dapat dipertahankan dalam jangka panjang
jika area pulpa yang rusak permanen dihilangkan.

Referensi
[1] American Association of Endodontists: Glossary of endodontic terms. 9th ed.
Mosby Elsevier Publishing, St. Louis 2015
[2] Ahrens G, Reuver J: Eine Nachuntersuchung von direkten
Pulpaüberkappungen aus der täglichen zahnärztlichen Praxis. Dtsch Zahnärztl Z
1973; 28: 862–865
[3] Akhlaghi N, Khademi A: Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth
with different medicaments based on review of the literature. Dent Res J (Isfahan)
2015; 12: 406–417
[4] Alqaderi H, Lee CT, Borzangy S, Pagonis TC: Coronal pulpotomy for cari
ously exposed permanent posterior teeth with closed apices: A systematic review
and meta-analysis. J Dent 2016; 44: 1–7
[5] Asgary S, Eghbal MJ: Treatment outcomes of pulpotomy in permanent mo
lars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized
controlled trial. Acta Odontol Scand 2013; 71: 130–136
[6] Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J: Five-year results
of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-
inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2015; 19: 335–
341
[7] Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ: Treatment outcomes of
4 vital pulp therapies in mature mo lars. J Endod 2018; 44: 529–535
[8] Atmeh AR, Chong EZ, Richard G, Festy F, Watson TF: Dentin-cement
interfacial interaction: calcium silicates and polyalkenoates. J Dent Res 2012; 91:
454–459
[9] Babbush CA, Fehrenbach MJ, Emmons M (Ed.): Mosby’s dental dictio nary.
2nd ed., Mosby Elsevier Publishing, St. Louis 2008
[10] Barnes IE, Kidd EA: Disappearing Dycal. Br Dent J 1979; 147: 111
[11] Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA: A prospective clinical study of mineral
trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J
Endod 2006; 32: 731–735
[12] Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF: Pulp capping of carious
exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod
2000; 26: 525–528
[13] Berger T, Baratz AZ, Gutmann JL: In vitro investigations into the etiology of
mineral trioxide tooth staining. J Conserv Dent 2014; 17: 526–530
[14] Berzins DW: Chemical properties of MTA. In: Toraninejad M (Ed.): Mineral
trioxide aggregate. Properties and clinical applications. Wiley Blackwell
Publishing, Ames 2014, 17–36
[15] Bimstein E, Rotstein I: Cvek pulpoto - my – revisited. Dent Traumatol 2016;
32: 438–442
[16] Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al.: Randomized clinical trials on deep
carious lesions: 5-year follow-up. J Dent Res 2017; 96: 747–753
[17] Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al.: Treatment of deep caries lesions in adults:
randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and
direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290–297
[18] Bogen B, Chandler N: Vital pulp therapy. In: Ingle J, Bakand L,
Baumgartner J (Ed.): Ingle’s endodontics. BC Decker Publishing, Hamilton 2008,
1310–1329
[19] Buchalla W, Frankenberger R, Galler KM et al.: Aktuelle Empfehlungen zur
Kariesexkavation. Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für
Zahnerhaltung (DGZ). Dtsch Zahnärztl Z 2017; 72: 484–494
[20] Camilleri J: Color stability of white mineral trioxide aggregate in contact
with hypochlorite solution. J Endod 2014; 40: 436–440
[21] Camilleri J, Laurent P, About I: Hydration of Biodentine, Theracal LC, and a
prototype tricalcium silicate-based dentin replacement material after pulp capping
in entire tooth cultures. J Endod 2014; 40: 1846–1854
[22] Cao Y, Bogen G, Lim J, Shon WJ, Kang MK: Bioceramic materials and the
changing concepts in vital pulp therapy. J Calif Dent Assoc 2016; 44: 278–290
[23] Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N et al.: Random
ized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for
partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J
2014; 47: 835–842
[24] Cohenca N, Paranjpe A, Berg J: Vital pulp therapy. Dent Clin North Am
2013; 57: 59–73
[25] Costa CA, Hebling J, Hanks CT: Current status of pulp capping with dentin
adhesive systems: a review. Dent Mater 2000; 16: 188–197
[26] Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, Otsuki M, Suzuki S, Tarim B:
Biocompatibility of primer, adhesive and resin composite systems on non-exposed
and exposed pulps of non-human primate teeth. Am J Dent 1998; 11 (Spec No):
55–63
[27] Cox CF, Keall CL, Keall HJ, Ostro E, Bergenholtz G: Biocompatibility of
surface-sealed dental materials against exposed pulps. J Prosthet Dent 1987; 57:
1–8
[28] Cox CF, Subay RK, Ostro E, Suzuki S, Suzuki SH: Tunnel defects in dentin
bridges: their formation following direct pulp capping. Oper Dent 1996; 21: 4–11
[29] Cox CF, Subay RK, Suzuki S, Suzuki SH, Ostro E: Biocompatibility of
various dental materials: pulp healing with a surface seal. Int J Periodontics
Restorative Dent 1996; 16: 240–251
[30] Cvek M: A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium
hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 1978;
4: 232–237
[31] Cvek M: Partial pulpotomy in crownfractured incisors – results 3–15 years
after trauma. Acta Stomatol Croat 1993; 27: 167–173
[32] Cvek M, Cleaton-Jones PE, Austin JC, Andreasen JO: Pulp reactions to
exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J
Endod 1982; 8: 391–397
[33] Cvek M, Lundberg M: Histological appearance of pulps after exposure by a
crown fracture, partial pulpotomy, and clinical diagnosis of healing. J Endod
1983; 9: 8–11
[34] Dammaschke T, Camp JH, Bogen G: MTA in vital pulp Therapy. In:
Torabinejad M (Ed.): Mineral trioxide aggre - gate – properties and clinical
applications. Wiley Blackwell Publishing, Ames 2014, 71–110
[35] Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E: Long-term evaluation of direct pulp
capping-treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral
Investig 2010; 14: 559–567
[36] Dammaschke T, Stratmann U, Fischer RJ, Sagheri D, Schäfer E: A
histologic investigation of direct pulp capping in rodents with dentin adhesives
and calcium hydroxide. Quint Int 2010; 41: e62–71
[37] de Blanco LP: Treatment of crown fractures with pulp exposure. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 564–568
[38] Dettwiler CA, Walter M, Zaugg LK, Lenherr P, Weiger R, Krastl G: In vitro
assessment of the tooth staining potential of endodontic materials in a bovine
tooth model. Dent Traumatol 2016; 32: 480–487
[39] Duque C, Hebling J, Smith AJ, Giro EM, Oliveira MF, de Souza Costa CA:
Reactionary dentinogenesis after applying restorative materials and bioactive
dentin matrix molecules as liners in deep cavities prepared in nonhuman primate
teeth. J Oral Rehabil 2006; 33: 452–461
[40] European Society of Endodontology: Quality guidelines for endodontic
treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod
J 2006; 39: 921–930
[41] Fong CD, Davis MJ: Partial pulpotomy for immature permanent teeth, its
present and future. Pediatr Dent 2002; 24: 29–32
[42] Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP: Treatment outcome in endodontics:
the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. J Endod 2003; 29: 787–793
[43] Fuks AB, Bielak S, Chosak A: Clinical and radiographic assessment of direct
pulp capping and pulpotomy in young permanent teeth. Pediatr Dent 1982; 4:
240–244
[44] Fuks AB, Cosack A, Klein H, Eidelman E: Partial pulpotomy as a treatment
alternative for exposed pulps in crown-frac - tured permanent incisors. Endod
Dent Traumatol 1987; 3: 100–102
[45] Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A: An evaluation of endodontically treated
vertical root fractured teeth: impact of operative procedures. J Endod 2001; 27:
46–48
[46] Galani M, Tewari S, Sangwan P, Mittal S, Kumar V, Duhan J: Comparative
evaluation of postoperative pain and success rate after pulpotomy and root canal
treatment in cariously exposed mature permanent molars: a randomized controlled
trial. J Endod 2017; 12: 1953–1962
[47] Galler KM, Schweikl H, Hiller KA et al.: TEGDMA reduces mineralization
in dental pulp cells. J Dent Res 2011; 90: 257–262
[48] Goodis HE, Kahn A, Simon S: Aging and the pulp. In: Hargreaves K, Goodis
HE, Tay F (Ed.): Seltzer and Bender‘s dental pulp. 2nd edition, Quintessence
Publishing, Hanover Park 2012, 421–446
[49] Goracci G, Mori G: Scanning electron microscopic evaluation of resin-dentin
and calcium hydroxide-dentin interface with resin composite restorations. Quint -
essence Int 1996; 27: 129–135
[50] Graham L, Cooper PR, Cassidy N, Nor JE, Sloan AJ, Smith AJ: The effect of
calcium hydroxide on solubilisation of bio-active dentine matrix components.
Biomaterials 2006; 27: 2865–2873
[51] Granath LE, Hagman G: Experimental pulpotomy in human bicuspids with
reference to cutting technique. Acta Odontol Scand 1971; 29: 155–163
[52] Hebling J, Lessa FC, Nogueira I, Carvalho RM, Costa CA: Cytotoxicity of
resin-based light-cured liners. Am J Dent 2009; 22: 137–142
[53] Hecova H, Tzigkounakis V, Merglova V, Netolicky J: A retrospective study
of 889 injured permanent teeth. Dent Traumatol 2010; 26: 466–475
[54] Heide S, Mjör IA: Pulp reactions to experimental exposures in young
permanent monkey teeth. Int Endod J 1983; 16: 11–19
[55] Hermann B: Ein weiterer Beitrag zur Frage der Pulpenbehandlung. Zahnärztl
Rundsch 1928; 37: 1327–1376
[56] Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L, Northwest Practice-based Research
Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP): Comparison of CaOH with
MTA for direct pulp capping: a PBRN random - ized clinical trial. J Dent Res
2013; 92 (7 Suppl): 16S–22S
[57] Hørsted-Bindslev P, Bergenholtz G: Vital pulp therapies. In: Bergenholtz G,
Hørsted-Bindslev P, Erik-Reit C (Ed.): Textbook of endodontology. Blackwell
Munksgaard Publishing, Oxford 2003, 66–91
[58] Ingle JI, Taintor JF: Endodontics. Lea & Febiger Publishing, Philadelphia
1985
[59] Kang CM, Sun Y, Song JS et al.: A randomized controlled trial of various
MTA materials for partial pulpotomy in permanent teeth. J Dent 2017; 60: 8–13
[60] Kaup M, Dammann CH, Schäfer E, Dammaschke T: Shear bond strength of
Biodentine, ProRoot MTA, glass ionomer cement and composite resin on human
dentine ex vivo. Head Face Med 2015; 11: 14
[61] Klimm W: Endodontologie. Grundlagen und Praxis: Deutscher Zahnärzte
Verlag, Köln 2003, 196–205
[62] Krastl G, Allgayer N, Lenherr P, Filippi A, Taneja P, Weiger R: Tooth
discoloration induced by endodontic materials: a literature review. Dent
Traumatol 2013; 29: 2–7
[63] Krastl G, Weiger R: Vital pulp therapy after trauma. Endod Pract Today
2014; 8: 293–300
[64] Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM, Kerosuo E: Capping carious
exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral trioxide
aggregate versus calcium hydroxide. Int Endod J 2017; 50: 924–932
[65] Kunert GG, Kunert IR, da Costa Filho LC, de Figueiredo JAP: Permanent
teeth pulpotomy survival analysis: retrospective follow-up. J Dent 2015; 43:
1125–1131
[66] Lenherr P, Allgayer N, Weiger R, Filippi A, Attin T, Krastl G: Tooth
discoloration induced by endodontic materials: a laboratory study. Int Endod J
2012; 45: 942–949
[67] Lertchirakarn V, Palamara JE, Messer HH: Patterns of vertical root fracture:
factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003; 29: 523–528
[68] Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P:
Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement
(Dycal) in the formation of a dentine bridge: a random - ised controlled trial. Int
Dent J 2012; 62: 33–39
[69] Liard-Dumtschin D, Holz J, Baume LJ: Le coiffage pulpaire direct – essai
biologique sur 8 produits. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1984; 94: 4–22
[70] Linsuwanont P, Wimonsutthikul K, Pothimoke U, Santiwong B: Treatment
outcomes of mineral trioxide aggregate pulpotomy in vital permanent teeth with
carious pulp exposure: the retrospective study. J Endod 2017; 43: 225–230
[71] Lipski M, Nowicka A, Kot K et al.: Factors affecting the outcomes of direct
pulp capping using Biodentine. Clin Oral Investig 2018; 22: 2021–2029
[72] Maeglin B: Zur Behandlung der tiefen Karies mit alkalischen Kalksalzen.
Dtsch Zahnärztl Z 1955; 10: 727–733
[73] Maltz M, Koppe B, Jardim JJ et al. Partial caries removal in deep caries
lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2018;
22: 1337–1343
[74] Mass E, Zilberman U: Long-term radiologic pulp evaluation after partial
pulpotomy in young permanent molars. Quintessence Int 2011; 42: 547–554
[75] Mente J, Geletneky B, Ohle M et al.: Mineral trioxide aggregate or calcium
hydroxide direct pulp capping: an analysis of the clinical treatment outcome. J
Endod 2010; 36: 806–813
[76] Mente J, Hufnagel S, Leo M et al.: Treatment outcome of mineral trioxide
aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod
2014; 40: 1746–1751
[77] Merdad K, Sonbul H, Bukhary S, Reit C, Birkhed D: Caries susceptibility of
endodontically versus nonendodontically treated teeth. J Endod 2011; 37: 139–
142
[78] Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT et al.: Cytotoxicity and
biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. J Appl Oral Sci
2009; 17: 544–554
[79] Możyńska J, Metlerski M, Lipski M, Nowicka A: Tooth discoloration
induced by different calcium silicate-based cements: a systematic review of in
vitro studies. J Endod 2017; 43: 1593–1601
[80] Murray PE, Stanley HR, Matthews JB, Sloan AJ, Smith AJ: Age-related
odontometric changes of human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2002; 93: 474–482
[81] Nosrat A, Seifi A, Asgary S: Pulpotomy in caries-exposed immature
permanent molars using calcium-enriched mixture cement or mineral trioxide
aggregate: a randomized clinical trial. Int J Paediatr Dent 2013; 23: 56–63
[82] Orstavik D, Pitt Ford T: Essential endodontology: prevention and treatment
of apical periodontitis. Wiley-Blackwell Publishing, Oxford 2007
[83] Özgür B, Uysal S, Güngör HC: Partial pulpotomy in immature permanent
mo - lars after carious exposures using different hemorrhage control and capping
materials. Pediatr Dent 2017; 39: 364–370
[84] Parirokh M, Torabinejad M: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive
literature review – part I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod
2010; 36: 16–27
[85] Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH: Mineral trioxide aggregate and
other bioactive endodontic cements: an updated overview – part I: vital pulp
therapy. Int Endod J 2018; 51: 177–205
[86] Phaneuf RA, Frankl SN, Ruben MP: A comparative histological evaluation
of three calcium hydroxide preparations on the human primary dental pulp. J Dent
Child 1968; 35: 61–76
[87] Qudeimat MA, Alyahya A, Hasan AA: Mineral trioxide aggregate pulpotomy
for permanent molars with clinical signs indicative of irreversible pulpitis: a
preliminary study. Int Endod J 2017; 50: 126–134
[88] Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI: Calcium hydroxide vs
mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep
caries. Eur Arch Paediatr Dent 2007; 8: 99–104
[89] Randow K, Glantz PO: On cantilever loading of vital and non-vital teeth. An
experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986; 44: 271–277
[90] Ravn JJ: Follow-up study of permanent incisors with complicated crown
fractures after acute trauma. Scand J Dent Res 1982; 90: 363–372
[91] Ricucci D, Loghin S, Lin LM, Spangberg LS, Tay FR: Is hard tissue
formation in the dental pulp after the death of the primary odontoblasts a
regenerative or a reparative process? J Dent 2014; 42: 1156–1170
[92] Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF, Jr.: Correlation between clinical and
histologic pulp diagnoses. J Endod 2014; 40: 1932–1939
[93] Ricucci D, Siqueira JF Jr.: Vital pulp therapy. In: Ricucci D, Siqueira JF, Jr.
(Ed.): Endodontology – an integrated biological and clinical view. Quintessence
Publishing, London 2013, 67–106
[94] Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG: Long-term
prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root
development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent 2000; 10: 191–
199
[95] Rosenfeld EF, James GA, Burch BS: Vital pulp tissue response to sodium
hypochlorite. J Endod 1978; 4: 140–146
[96] Schäfer E, Hickel R, Geurtsen W et al.: Offizielles Endodontologisches
Lexikon – mit einem Anhang für Materialien und Instrumente – der Deutschen
Gesellschaft für Zahnerhaltung. Endodontie 2000; 9: 129–160
[97] Schuurs AH, Gruythuysen RJ, Wesselink PR: Pulp capping with adhesive
resin-based composite vs. calcium hydroxide: a review. Endod Dent Traumatol
2000; 16: 240–250
[98] Schwendicke F, Stolpe M: Direct pulp capping after a carious exposure
versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod 2014; 40:
1764–1770
[99] Shokouhinejad N, Nekoofar MH, Pirmoazen S, Shamshiri AR, Dummer PM:
Evaluation and comparison of occurrence of tooth discoloration after the
application of various calcium silicatebased cements: an ex vivo study. J Endod
2016; 42: 140–144
[100] Simon S, Perard M, Zanini M et al.: Should pulp chamber pulpotomy be
seen as a permanent treatment? Some preliminary thoughts. Int Endod J 2013; 46:
79–87
[101] Smith AJ: Formation and repair of dentin in the adult. In: Hargreaves K,
Goodis H, Tay F (Ed.): Seltzer and Bender‘s dental pulp. 2nd edition,
Quintessence Publishing, Hanover Park 2012, 27–46
[102] Smith AJ, Cassidy N, Perry H, Begue-Kirn C, Ruch JV, Lesot H:
Reactionary dentinogenesis. Int J Dev Biol 1995; 39: 273–280
[103] Staehle HJ: Calciumhydroxid in der Zahnheilkunde. Hanser Verlag,
München 1990
[104] Staehle HJ: Cp-Behandlung/Versorgung pulpanahen Dentins.
Stellungnahme der DGZMK. Dtsch Zahnärztl Z 1998; 53
[105] Staehle HJ, Pioch T: Zur alkalisie - renden Wirkung von kalziumhaltigen
Präparaten. Dtsch Zahnärztl Z 1988; 43: 308–312
[106] Subramaniam P, Konde S, Prashanth P: An in vitro evaluation of pH
variations in calcium hydroxide liners. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006; 24:
144–145
[107] Taha NA, Ahmad MB, Ghanim A: Assessment of mineral trioxide
aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. Int
Endod J 2017; 50: 117–125
[108] Taha NA, Khazali MA: Partial pulpotomy in mature permanent teeth with
clinical signs indicative of irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. J
Endod 2017; 43: 1417–1421
[109] Wang G, Wang C, Qin M: Pulp prognosis following conservative pulp
treatment in teeth with complicated crown fractures – a retrospective study. Dent
Traumatol 2017; 33: 255–260
[110] Willershausen B, Willershausen I, Ross A, Velikonja S, Kasaj A, Blettner
M: Retrospective study on direct pulp capping with calcium hydroxide.
Quintessence Int 2011; 42: 165–171
[111] Zanini M, Sautier JM, Berdal A, Simon S: Biodentine induces immortalized
murine pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates
biomineralization. J Endod 2012; 38: 1220–1226