Nama : putri suci wahyuni

Prodi : S1 Keperawatan/3A

PRASAT KMB KASUS 3

Seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan Luka Bakar derajat 2 dalam, terkena api
letupan tiner (pengencer cat). Pada pemeriksaan fisik pasien gelisah, Luka Bakar pada area
wajah, disertai edema seluruh muka terutama kedua palpebra dan bibir disertai
hipersekresi. Laju pernafasan sulit dihitung dan dijumpai bunyi nafas. Penghisapan lendir
dilakukan dijumpai warna abu kehitaman (karbon). Luka Bakar juga terdapat di area dada
dan perut. Infus dipasang Ringer Laktat. Melalui kateter urine, terlihat urine berwarna
gelap 50 cc. TD 100/70 mmHg, frekuensi Nadi 112x/menit, Suhu 37C. Diketahui BB
pasien 70 kg. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :

- Hemoglobin 15g/dl, Hematokrit 52 vol %, Leukosit 19.000/uL, Trombosit 236.000/uL

- Ureum 52 mg/dL, Kreatinin 1,2 mg/dL, Albumin 2,1 g/dL, Gula darah sewaktu 287 g/dL
- Kadar elektrolit : Na 136 mEq/L, K 3,4 mEq/L, Cl 112 mEq/L

Analisa Gas Darah menunjukkan :

- pH 7,32

- pO2 86 mmHg

- pCO2 49 mmHg

- HCO3 21mEq/L

1. Jelaskan tentang LUKA BAKAR

a. Penyebab

Luka bakar disebabkan oleh kulit yang bersentuhan atau terpapar dengan:

 Benda panas
 Radiasi
 Bahan kimia
 Listrik
Klasifikasi :

 Derjat I atau superficial thickness : hanya mengenai lapisan epidermis ( panas sinar
matahari ) Terdapat eritema dan nyeri, tetapi tidak segera timbul lepuh. Penyembuhan
terjadi secara spontan dalam 3-4 hari. Biasanya tidak timbul komplikasi.
 Derajat II atau partial thickness : sampai dermis Luka bakar jenis ini hanya sensitif
parsial terhadap nyeri karena luasnya destruksi saraf-saraf sensorik. Namun, daerah
disekitarnya biasanya mengalami luka bakar derajat kedua superfisial yang nyeri.
Pada luka bakar jenis ini penyembuhannya memerlukan waktu beberapa minggu dan
pembersihan (debridement) secara bedah untuk membuang jaringan yang mati.
Biasanya diperlukan tandur kulit. Pada luka bakar ini selalu terjadi jaringan parut.
 Derajat III atau full thickness mengenai seluruh lapisan kulit dan jaringan, Luka
bakar jenis ini mungkin memerlukan waktu berbulan-bulan untuk sembuh dan
diperlukan pembersihan secara bedah dan penanduran. Luka bakar derajat ketiga
membentuk jaringan parut dan jaringan tampak seperti kulit yang keras. Luka bakar
derajat keempat meluas ke otot, tulang, dan jaringan dalam (Corwin, 2000).
 MINOR BURNS : Second degree adult burns less than 15% TBSA, child less than
10% TBSA, Third degree child or adult burns less than 2% TBSA
 MODERATE BURNS : Second degree adult burns involving 15 to 25% TBSA,
child 10 to 20% TBSA, Third degree child or adult burns involving 2 to 10% TBSA
 MAJOR BURNS : second degree burns adult greater than 25% TBSA, children
greater than 20% TBSA, Third degree burns greater than 10% in an adult or a child,
Inhalation injury, Electrical burns, Burns with concomitant trauma, Burns during
pregnancy, Co-morbidities , Burns of the eye, ear, face, hand, foot, major joint and
genitalia

b. Bagaimana patofisiologi sehingga menyebabkan terjadinya berbagai manifestasi klinik

pada luka bakar !

 PERNAFASAN
- Trauma inhalasi : menyebabkan hipoksia atau gagal nafas
- Hiperventilasi : meningkatkan frekuensi pernapasan dan tidal volume
 SIRKULASI
- Perubahan sirkulasi dan perfusi : menurunkan fungsi glomerulus dan produksi
urin
 - Resusitasi tidak adekuat & hipovolemia terus berlanjut : kegagalan fungsi ginjal
- Pelepasan substansi vasoaktif
- Peningkatan permeabilitas pembuluh darah : perpindahan pasma dari dalam
vascular ke jaringan sekitar
- Na+ masuk kedalam sel dan K keluar dari dalam sel
- Peningkatan Heart Rate, tahanan perifer akibat peningkatan pelepasan
- katekolamin dan kondisi hypovolemia : pentingnya resusitasi yang tepat
 NYERI : Akibat cidera terjadi pada ujung syaraf akibat paparan dengan sumber
panas
 PENCERNAAN
Penurunan perfusi aliran darah mesenterika :
- Ileus paralitik dan penurunan fungsi system pencernaan
- Erosi mukosa gaster dan duodenum
- Ulcer dan perdarahan saluran cerna
 IMUNITAS
Penurunan aktivitas limfosit, penurunan produksi imunoglobulin, supresi dari
aktivitas komplemen, gangguan fungsi netrofil dan makrofag akan mengakibatkan
penurunan fungsi sistem imun

c.jelaskan prosentasi luas luka bakar bada bagian tubuh !

 Dada 9 %
 Punggung atas 9 %
 Lengan 9 %
 Wajah 4,5 %
 Kepala 9 %
 Paha depan 4,5 %
 Genetalia 1 %

d. Penghitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine pada kasus diatas

 Luka Bakar pada area wajah : 4,5 %

 Luka Bakar juga terdapat di area dada dan perut : 18 %
e. Penghitungan resusitasi cairan (rumus BAXTER) untuk 8 jam pertama dan 16 jam
kedua

Diket : BB = 70 KG

Luas luka bakar : 22,5 %

Rumus Baxter :

4 ml x KgBB x %burn

4 ml x 70 x 22,5 % = 6,300 ml ~ 6,3 L

Jadi, 8 jam pertama = 3150 ml

16 jam kedua = 3150 ml

( yakni masing-masing 8 jam kedua dan ketiga yaitu 1575 ml )

f. Masalah keperawatan yang terjadi dan penanganannya (gunakan SDKI-SLKI dan SIKI) ,
meliputi :

- Cedera Inhalasi : Merupakan cidera pada jalan nafas akibat menghirup udara panas

- Syok Hipovolemik : adalah kondisi gawat darurat yang disebabkan oleh hilangnya darah
dan cairan tubuh dalam jumlah yang besar, sehingga jantung tidak dapat memompa cukup
darah keseluruh tubuh.

- Nyeri Akut : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

 Analisa Data

Data Etiologi Masalah keperawatan

Ds : - Agen pencedera kimiawi Bersihan jalan nafas tidak efektif
Do : ↓
-Laju pernafasan sulit Luka bakar
dihitung dan dijumpai ↓
bunyi nafas. Pada wajah
-Penghisapan lendir ↓
dilakukan dijumpai Kerusakan mukosa
warna abu kehitaman ↓
(karbon). Edema laring
↓
Obstruksi jalan napas
↓
Gagal napas
↓
Bersihan jalan napas
tidak efektif
Ds : - Agen pencedera kimiawi Hipovolemia
Do : ↓
Infus dipasang Ringer Luka bakar
Laktat. Melalui kateter ↓
urine, terlihat urine Pengurangan cairan aktif
berwarna gelap 50 cc. ↓
TD 100/70 mmHg, Syok hipovolemia
frekuensi Nadi ↓
112x/menit, Suhu 37C. Hipovolemia
Diketahui BB pasien
70 kg.
- Hemoglobin 15g/dl,
Hematokrit 52 vol %,
Leukosit 19.000/uL,
Trombosit 236.000/uL
- Ureum 52 mg/dL,
Kreatinin 1,2 mg/dL,
Albumin 2,1 g/dL,
Gula darah sewaktu
287 g/dL - Kadar
elektrolit : Na 136
mEq/L, K 3,4 mEq/L,
Cl 112 mEq/L
Analisa Gas Darah
menunjukkan :
- pH 7,32
- pO2 86 mmHg
- pCO2 49 mmHg
- HCO3 21mEq/L

Ds : - Agen pencedera kimiawi Nyeri akut

Do : ↓
-Pada pemeriksaan Luka bakar
fisik pasien gelisah ↓
- TD 100/70 mmHg, Terputusnya
frekuensi Nadi kontinuitasjaringan
112x/menit, Suhu 37C. ↓
Nyeri akut

Diagnose keperawatan Tuajuan dan kriteria Intervensi

hasil
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan *Manajemen jalan nafas
efektif b.d hyperplasia tindakan keperawatan Observasi :
dinding jalan nafas selama 3x24 jam - Monitor pola nafas
bersihan jalan nafas ( frekuensi,
tidak efektif klien kedalaman, usaha
teratasi dengan kriteria : nafas )
-frekuensi nafas cukup - Monitor bunyi nafas
membaik ( 4 ) tambahan
- Monitor sputum
( jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik :
- Pertahankan
kepatenan jalan
napasdengan head-tilt
dan chin-lift ( jaw-
thrustjika curiga
 trauma servikal )
- Posisikan semi
fowler atau fowler
- Lakukan penghisapan
lendirkurang dari 15
detik
- Lakukan
hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan *Manajemen Syok Hipovolemi
kehilangan cairan akif tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam - Monitor status
hipovolemia klien oksigenasi ( oksigen,
teratasi dengan kriteria : nadi, AGD )
-Kekuatan nadi cukup - Monitor status cairan
meningkat ( 4 ) ( masukan dan
-Edema anakarsa cukup haluaran, turgor kulit,
menurun ( 4 ) CRT )
-Suara nafas tambahan - Periksa tingkat
cukup menurun ( 4 ) kesadaran dan respon
-Frekuensi nadi ckup pupil
membaik ( 4 ) - Periksa seluruh
-TD cukup membaik (4) permukaan terhadap
-Tekanan nadi cukup adanya DOTS
membaik ( 4 ) ( Ddeformitiy/deform
-Kadar Hb cukup itas, open
membaik ( 4 ) wound/luka terbuka,
-Kadar Ht cukup tenderness/nyeri
membaik ( 4 ) tekan,
swelling/bengkak )
Terapeutik :
- Pertahankan jalan
nafas paten
- Berikan oksigen
>94%
- Persiapkan intubasi
dan ventilasi
mekanis, jik perlu
- Lakukan penekanan
langsung ( direct
pressure ) pada
perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok
( modified
trendelenberg )
- Pasang jalur IV
berukuran besar
( mis. Nomor 14 atau
16 )
- Pasang kateter urine
untuk menilai
produksi urine
- Pasang selang
nasogastric untuk
 dekompresi lambung
- Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian infus
cairan kristaloid 1-2
L pada dewasa
- kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika
perlu
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan *Manajemen Nyeri
pencedera kimiawi tindakan keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam nyeri -identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
akut klien teratasi
nyeri
dengan kriteria :
-identifikasi skala nyeri
- Gelisah cukup
-identifiksifaktor yg memperberat
menurun ( 4 )
dan memperingan nyeri
- Frekuensi nadi Terapeutik :
cukup membaik -Berikan teknik nonfarmakologis
(4) untuk mengurangi rasa nyeri ( tarik
- TD cukup nafas dalam atau distraksi )
membaik ( 4 ) -fasilitasi istirahat dan tidur
-pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
-Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( tarik
nafas dalam atau distraksi )
 Kolaborasi
-kolaborasi pemberian analgerik,
jika perlu

g. Apa yang dimaksud Resusitasi cairan dan terapi rumatan !

Resusitasi cairan adalah proses penggantian cairan tubuh, saat pasien dalam kondisi
kritis dan kehilangan terlalu banyak cairan, baik dalam bentuk air maupun darah. Proses
resusitasi cairan dilakukan dengan pemasangan cairan infus.

Terapi rumatan adalah terapi yang diberikan untuk memelihara keseimbagan cairan
tubuh dan nutrisi, biasanya larutan yang digunakan adalah larutan yang mengandung
cukup kalium sesuai dengan kebutuhan harian.

h. Apa yang dimaksud cairan isotonus, hipotonus dan hipertonus beserta contohnya !

- Cairan isotonis adalah cairan yang mengandung osmolalitas yang setara dengan plasma.
Contohnya RL dan normal saline/larutan garam fisiologis ( NaCl 0,9% )

- Cairan hipertonis adalah cairan yang memiliki osmolalitas yang tinggi dibandingkan
plasma. Contohnya dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, dextrose 5%+ RL, dextrose 5% +
NaCl 0,9%, produkdarah( darah ), dan albumin.

- Cairan hipotonis adalah cairan yang memiliki osmolalitas yang rendah dibandingkan
plasma. Contohnya NaCl 45% dan dextrose 2,5 %

i. Apa perbedaan cairan kristaloid dan koloid

cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan
berbagai campuran

cairan koloid adalah cairan yang BM nya tinggi.

j. Terapi cairan apa yang tepat untuk pasien luka bakar !

Cairan isotonic dan hipertonis

2. Jelaskan tentang ANALISA GAS DARAH

a. Pengambilan darah arteri radialis dengan uji ALLEN, meliputi : tujuan dan
pelaksanaannya

Tujuan tes Allen : untuk mengetahui seberapa baik aliran darah menuju tangan.
Pelaksanaannya :

1. Pasien diminta untuk menggenggam,

tekan arteri  ulnaris dan arteri  radialis dengan 2 jari pada masing-masing arteri
2. Pasien diminta membuka genggamannya, amati telapak tangan pasien menjadi
pucat
3. Lepas tekanan pada arteri  ulnaris, bila telapak tangan pasien menjadi
kemerahan, maka tes positif, darah bisa diambil
b. Pembuluh darah arteri apa saja yang bisa diambil untuk pemeriksaan AGD

Arteri radialis merupakan pilihan pertama karena paling dangkal, memiliki kolateral

(arteri ulnaris), dan mudah perabaannya. Pilihan arteri berikutnya
adalah arteri brachialis  dan arteri dorsalis pedis,
sedangkan arteri femoralis merupakan pilihan terakhir.

c. Berapa nilai normal PH, PCO2. HCO3, PO2,

 pH darah normal (arteri): 7,38-7,42

 Bikarbonat (HCO3): 22-28 miliekuivalen per liter
 Tekanan parsial karbon dioksida (pCO2): 38-42 mm Hg
 Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75-100 mmHg.
d. Gangguan keseimbangan asam basa apa apabila di temukan nilai :

a. PH menurun , CO2 meningkat, HCO3 Normal : asidosis respiratorik murni

b. PH Menurun, CO2 meningkat, HCO3 meningkat : asidosis respiratorik terkompensasi

sebagian

c. PH meningkat CO2 menurun, HCO3 normal : alkalosis respiratorik murni

d. PH meningkat, CO2 menurun, HCO3 menurun : alkalosis respiratorik terkompensasi

sebagian

e. PH menurun , CO2 normal HCO3 menurun : asidosis metabolic murni

b. PH Menurun, CO2 menurun, HCO3 menurun : asidosis metabolic terkompensasi

sebagian
c. PH meningkat CO2 normal HCO3 meningkat : alkalosis metabolic murni

d. PH meningkat, CO2 meningkat, HCO3 meningkat : alkalosis metabolic terkompensasi

sebagian

b. Interpretasi hasil Analisa Gas Darah pada kasus diatas adalah !

Asidosis respiratorik + metabolic

c. Intervensi yang diperlukan sesuai interpretasi hasil AGD, apabila kadar CO2 meningkat
atau menurun !

* Manajemen Asam - Basa : Asidosis Respiratorik

Observasi :

- Identifikasi penyebab asidosis respiratorik ( mis. PPOK, asma, obstruksi jalan napas, dll )

- Monitor adanya hipoventilasi

- Monitor frekuensi dan kedalaman napas

- Monitor penggunaan otot bantu napas

-  Monitor CRT ( Capillary Refill Time )

- Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik ( mis. Barrel chest, penggunaan otot
bantu napas, clubbing nails )

- Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis. Penurunan kesadaran, konfusi )

- Monitor hasil AGD

- Monitor adanya komplikasi

Terapeutik :

- Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas

- Bersihkan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik ( PPOK )

- Pertahankan akses intravena

- Berikan oksigen, sesuai indikasi

-  Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena dapat menyebabkan alkalosis
metabolik

Edukasi :

- Jelaskan penyebabdan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik

- Anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan menurunkan berat badan,  jika obesitas

- Ajarkan latihan pernapasan

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

- Kolaborasi pemberian antidotum opiate ( naloxone ), jika perlu

* Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik

Observasi :

- Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( mis. DM, GGA, GGK, diare berat,
alkoholisme, kelaparan, averdosis sallsilat, fistula pankreas )

- Monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman )

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis. Sakit kepala, gelisah, defisit mental, kejang,
koma )

- Monitor dampak sirkulasi pernapasan ( mis. Hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaul kien )

- Monitor dampak saluran pencernaan ( mis. Nafsu makan menurun, mual, muntah )

- Monitor hasil AGD

Terapeutik :

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat

- Pertahankan akses intra vena

- Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan

- Berikan oksigen, sesuai indikasi

Edukasi :

- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu

d Berapa liter Oksigen yang harus diberikan apabila RR 30x/menit dan Berat Badan 50 kg!

MV = VT x RR

= 50 x ( 6-8 ml ) x 30

= 9000 – 12000 ml/mnt

= 9 - 12 L/menit