HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

Kampus II Jl. Fatahillah Watubelah Sumber Kabupaten Cirebon
Email:himapgsdfkipumc@gmail.com.CP.082118106904/0895358396770

Nomor : 003.026/B/ LDK / Hima-PGSD /XI I/2021

Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Perizinan Orang Tua
Kepada Yth.
Orang Tua/Wali
Di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Pertama-tama kami sampaikan salam silaturahim semoga Bapak/Ibu beserta jajaran
senantiasa mendapatkan rahmat serta hidayah-Nya. Aamiin.
Berdasarkan pelaksanaan Program Kerja Himpunan Mahasiswa PGSD Universitas
Muhammadiyah Cirebon maka kami akan melaksanakan LDK (Latihan Dasar
Kepemimpinan) dan Pengukuhan HIMA PGSD FKIP UMC dengan tema “Membentuk
Jiwa Kepemimpinan yang Solidaritas dan Loyal Terhadap Organisasi”, yang insya
Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa-Rabu
Tanggal : 21-22 Desember 2021
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : BUPER Telaga Pancar (Lengkong Kulon, Sindangwangi Kab. Majalengka)

Kami Berharap Bapak/Ibu berkenan untuk memberikan izin kepada putra/putrinya

agar bisa mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan
terimakasih.

Jazakumullahu Khoirankatsiron
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Cirebon, 09 Desember 2021

Ketua Pelaksana
Sekretaris

Delvira Nur Halisa

Mengetahui,
Bupati HIMA PGSD FKIP
UMC

Mohammad Nur Iskandar

 HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
Kampus II Jl. Fatahillah Watubelah Sumber Kabupaten Cirebon
Email:himapgsdfkipumc@gmail.com.CP.082118106904/0895358396770

Lampiran

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laso
Alamat : Desa astanajapura, kecamatan astanajapura, Kabupaten Cirebon
HP : 0895355240978
Adalah orang tua dari :
Nama : Qoriah
NIM : 190641131
Kelas : 19 DID R2

Dengan ini Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan LDK (Latiham Dasar
Kepemimpinan) dan Pengukuhan HIMA PGSD FKIP Universitas Muhammadiyah Cirebon
di BUPER Telaga Pancar Majalengka 2021.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ….. Desember 2021

Hormat Saya,

(.........................................)

Riwayat penyakit:

1.

2.

3.

4.

5.