CONTOH

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT : *)Pilih salah satu

√ RUMAH
√ USAHA
√ MULTIGUNA
√ KENDARAAN
√ LAINNYA

Harap diisi dengan huruf cetak

DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Rizki Daifi Mu’is
___________________________________________________________________________________________
Nama panggilan (jika ada) : Rizki
_____________________________________________________________________________________________
Tempat & tgl lahir : Banyuwangi, 02 Desember 1999
_____________________________________________________________________________________________
Alamat rumah sekarang (lengkap): Dusun Krajan, Kalibaru
_____________________________________________________________________________________________
RT/RW _____001/002________ Kota ____________Kalibaru_____________ Kode Pos (wajib diisi) _____68467_________________
Kepemilikan rumah : *)Pilih salah satu
√ Sendiri
√ Sewa/kontrak
√ Kredit
√ Orang tua
√ Instansi __________________
Sedang dijaminkan kepada _____________________
Lama menetap : ____28______ tahun __6____bulan
No.Tlp. (wajib diisi) : Rumah ______-_______________________ HP. _081915611215
_____________________________________________________
Alamat e-mail : daifiriski@gmail.com
_____________________________________________________________________________________________
Jenis kelamin : *)Pilih salah satu
√ Laki-laki
√ Perempuan
Status pernikahan : *)Pilih salah satu
√ Menikah
√ Belum menikah
√ Lainnya
Pendidikan terakhir : *)Pilih salah satu
√ S3/S2
√ S1
√ Diploma
√ SLTA
√ SLTP
√ Lainnya
Nama gadis ibu kandung (wajib diisi): Zubaidah
_____________________________ _______________________________________________________________
Untuk keperluan mendadak (keluarga dekat yang tidak serumah)
Nama Lengkap : Moch. Sofiurrijal
_____________________________________________________________________________________________
Hubungan keluarga : *)Pilih salah satu
√ Orang tua
√ Kakak/adik
√ Anak
√ Saudara kandung orang tua
Alamat rumah :
Dusun Krajan, Kalibaru_____________________________________________________________________________________________
____________________ RT/RW _____001/002__________Kota ________Kalibaru_____________ Kode Pos ______68467___________
No. Tlp rumah & kantor : __-___________________________________________________________________________________________

DATA KELUARGA
Nama suami/ istri (sesuai KTP) :
_____________________________________________________________________________________________
Tempat & tgl lahir : _____________________________________________________________________________________________
No.KTP : ________________________________________ Masa berlaku s/d _________________________________________
Jumlah tanggungan : _______ anak

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Nama perusahaan : _______________________________
Bidang usaha : _______________________________
Jabatan : _______________________________
Department/bagian : _______________________________
Mulai bekerja : _______________________________
Lama Bekerja di perusahaan : ____________ tahun ________bulan
Total masa bekerja : ____________ tahun ________ bulan
Usia MPP yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun
Usia pensiun yang berlaku di perusahaan : _______________ tahun
Nama atasan langsung & jabatan : _______________________________
No.Tlp kantor atasan langsung : _______________Ext. ___________
Jenis pekerjaan : *)Pilih salah satu
√ Pegawai negeri
√ Karyawan swasta
√ Wiraswasta
√ Karyawan BUMN
√ Profesional
√ Lainnya
Alamat perusahaan (termasuk nama gedung):
________________________ _____________________________________________________________________________________
__________________________________
Kota ______________________________________ Kode Pos __________
No.Tlp. ____________ Ext ___________________ Fax. _______________
Pengalaman kerja di tempat lain : (Nama perusahaan, jabatan & tahun)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________

DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI PEMOHON

Nama perusahaan : _______________________________
Bidang usaha : _______________________________
Jabatan : _______________________________
Department/bagian : _______________________________
Mulai bekerja : _______________________________
Lama Bekerja di perusahaan : ____________ tahun ________bulan
Total masa bekerja : ____________ tahun ________ bulan
Usia MPP yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun
Usia pensiun yang berlaku di perusahaan : _______________ tahun
Nama atasan langsung & jabatan : _______________________________
No.Tlp kantor atasan langsung : _______________Ext. ___________
Jenis pekerjaan : *)Pilih salah satu
√ Pegawai negeri
√ Karyawan swasta
√ Wiraswasta
√ Karyawan BUMN
√ Profesional
√ Lainnya
Alamat perusahaan (termasuk nama gedung):
________________________ _____________________________________________________________________________________
__________________________________
Kota ______________________________________ Kode Pos __________
No.Tlp. ____________ Ext ___________________ Fax. _______________
Pengalaman kerja di tempat lain : (Nama perusahaan, jabatan & tahun)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________

PERMOHONAN KREDIT
Tujuan penggunaan : *)Pilih salah satu
√ Pembelian rumah/rumah susun/apartemen
√ Pembelian kendaraan
√ Multiguna
√ Usaha
√ Lainnya
Jumlah kredit : Rp.__________________________ Jangka waktu : ___________ tahun/ bulan
Nilai pembelian : Rp.__________________________ Dana sendiri :Rp.__________________

DATA AGUNAN DAN ATAU OBJEK YANG DIBIAYAI

Bentuk agunan : *)Pilih salah satu
√ Tanah & Bangunan
√ Kendaraan
√ Lainnya

1. Tanah & Bangunan :

Status : *)Pilih salah satu
√ SHGB
√ Hak Milik
√ Hak Milik atas Satuan Rumah Susun di atas HakMilik/HGB
√ Sertifikat induk
No.Hak : __________________________________ No. IMB : ______________________________________
Atas nama : __________________________________ Luas tanah/bangunan : _____________________________________
Tanggal berakhir Hak : __________________________________ Nilai/Harga : Rp.___________________________________
Lokasi : _____________________________________________________________________________________________

2. Kendaraan :
Jenis kendaraan/Merk : __________________________________ No.Mesin : ________________________________________
Atas nama : __________________________________ No.STNK : ________________________________________
No.BPKB : ______________________ ___________ Warna : _______________________________________
No.Polisi : ______________________ ____________ Tahun pembuatan : ________________________________________
No.Rangka : ___________________________________ Nilai/harga : Rp. _____________________________________

3. Lainnya :
_____________________________________________________________________________________________

KONDISI KEUANGAN :
A. AKTIVA (KEKAYAAN )
1. Aktiva Lancar
KETERANGAN
NILAI
(tabungan/ deposito/ giro)
Rp.
Rp.
Rp.

2 Tanah & Bangunan

LOKASI LUAS T/B STATUS ATAS NAMA NILAI
Rp.
Rp.
Rp.

3. Kendaraan
JENIS/MERK TAHUN PEMBUATAN ATAS NAMA NILAI
Rp.
Rp.
Rp.

4. Lain-lain
JENIS LOKASI ATAS NAMA NILAI
Rp.
Rp.
Rp.

KONDISI KEUANGAN :
B. HUTANG/PINJAMAN
JENIS PINJAMAN
JK WAKTU JATUH
(termasuk kartu LIMIT SISA HUTANG KREDITUR AGUNAN
PINJAMAN TEMPO
kredit)
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.

KONDISI KEUANGAN :
C. SUMBER DANA
JUMLAH PER
SUMBER PENGHASILAN KETERANGAN
BULAN
1. Penghasilan pemohon Rp.
2. Penghasilan suami/istri *) Rp.
3 Sumber penghasilan lain**) ………………………. Rp.
Total Penghasilan Rp.
*) Apabila penghasilan istri/suami dipergunakan bersama ,agar penghasilan
tersebut dicantumkan sebagai sumber penghasilan
**) Apabila terdapat penghasilan lain agar disertai bukti yang dapat diverifikasi.
KONDISI KEUANGAN :
D. PENGGUNAAN DANA
PENGGUNAAN JUMLAH PER BULAN KETERANGAN
1. Sewa/pemeliharaan rumah Rp.
2. Biaya hidup Rp.
3. Angsuran pinjaman Rp.
4. Pengeluaran lain Rp.
Total pengeluaran Rp.
Sisa penghasilan (C-D) Rp.

DOKUMEN YANG DISERAHKAN

N WIRASWAST
JENIS DOKUMEN PEGAWAI PROFESI
O A
1 KTP pemohon & suami/istri.    
2 Surat nikah/cerai (bagi yg telah menikah/cerai)   
3 Kartu Keluarga   
4 Surat keterangan Ganti Nama (bagi WNI Keturunan)   
5 Rekening koran / tabungan 3 bulan terakhir   
6 NPWP *)  
7 Asli Slip gaji terakhir / surat keterangan Penghasilan 
Surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan/ Copy SK
8
Pengangkatan Pegawai 
9 SPT Pajak 1 (satu) tahun terakhir  
10 Neraca & Laba Rugi/ Informasi keuangan terakhir  
11 Ijin-ijin usaha, yaitu TDP dan SIUP 
12 Ijin-ijin praktek profesi 
Dokumen kepemilikan agunan
a. Rumah : SHM/SHGB, IMB & PBB
13 (khusus untuk pembelian rumah dari developer yang telah bekerjasama dengan   
Bank, cukup menyerahkan Surat Pesanan Pembelian /SPP)
b. Mobil: BPKB, STNK dan Faktur pembelian

*) Untuk permohonan kredit orang pribadi dibawah Rp.50 juta tidak perlu melampirkan NPWP
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit
menyatakan
sebagai berikut :
1.Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2.Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan
cara yang dianggap layak oleh Bank.
3.Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh Bank.
4.Bank berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya.
5.Semua dokumen yang telah saya serahkan kepada Bank serta biaya appraisal yang telah disetorkan melalui Bank tidak akan saya
tarik kembali.

____________________________, _____________
Tanda tangan pemohon Tanda tangan suami/istri pemohon

Materai Rp 6.000,-
Nama Nama
Tanggal : Tanggal :