FORM PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

DANA SOLIDARITAS SOSIAL KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA

Waktu Pelaksanaan : _______ / _______ / ________ (tgl/bln/thn) Penomoran :

Jenis Bantuan : Kesehatan Perumahan
Pangan & Gizi Lingkungan Hidup
Pendidikan Pemberdayaan
Lingkungan - Wilayah : _________________________ - _______________
Paroki : __________________________________________ (diisi oleh DSS)

1. IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Pria Wanita Lain-lain : ____________________________
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
Status : Menikah Tidak Menikah Janda Duda
Jumlah anak : 1 2 3 4 5 >5
Nomor telepon pribadi : Nomor telepon saudara / kerabat dekat :
Alamat :

Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri Kontrak / sewa Menumpang saudara

Milik Keluarga Menumpang anak Lain-lain : _____________________
Pekerjaan : Guru PNS
Buruh Pedagang
Pegawai Swasta Serabutan Lain-lain : __________________________
Penghasilan / bulan : < 1 juta 1 - 1,9 juta 2 - 2,9 juta 3 - 3,9 juta z 4 - 4,9 juta z > 5 juta

2. ANGGARAN BANTUAN

Rincian Biaya
a. Rp.
b. Rp.
c. Rp.
d. Rp.
e. Rp.
f. Rp.
g. Rp.
h. Rp.
i. Rp.
j. Rp.
(+)

(A)
Total Biaya Kegiatan Rp.
2. ANGGARAN BANTUAN (lanjutan …)
Budget yang Tersedia
a. Swadaya dari pemohon sendiri Rp.
b. Bantuan dari pihak keluarga / saudara Rp.
c. Bantuan dari lingkungan / wilayah Rp.
d. Rencana Anggaran Biaya Paroki + PSE Rp.
e. Lain-Lain Rp.
Rp.
Rp.
(+)

(B)
Total Budget yang Tersedia Rp.

Total Dana Bantuan yang Dimohonkan kepada DSS Rp. (A-B)

3. ALASAN MENDAPATKAN BANTUAN

Alasan mendapatkan bantuan :
a.
b.
c.
d.
e.

4. DATA PENDUKUNG
Data Pendukung yang Dilampirkan :
a.
b.
c.
d.
e.

5. IDENTITAS PEMBUAT FORM PERMOHONAN BANTUAN

Nama Lengkap :

No. HP / WA :

Jabatan di Paroki :

tanggal

( ) ( ) ( )
Pemohon Ketua Lingkungan/ SSL Ketua Seksi …....

Mengetahui,

( ) ( )
Romo Paroki Bendahara Paroki