SURAT PERNYATAAN

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN BULANAN KELUARGA

Jumlah anggota keluarga (termasuk Kepala Keluarga) : 8 Orang

Pendapatan (dapat berupa gaji, penghasilan usaha, pesangon, pensiunan, dan bantuan dalam satu
keluarga):
Sumber Pendapatan Nominal per Bulan
Gaji Ayah Rp +/- 4.900.000
Usaha Keluarga (Pendapatan Part Time Anak ke 2) Rp +/- 1.000.000
Gaji Ibu Rp -
Gaji Anak 1* Rp -
Bantuan Famili Lain Rp -
Hubungan dengan pemberi bantuan:

Pensiunan Rp -
Bantuan lain Rp -
Rp
Rp
Jumlah Rp +/- 5.900.000

Pengeluaran (dapat berupa kebutuhan rumah tangga bulanan seperti listrik, air, iuran lingkungan, cicilan
KPR, cicilan kendaraan, cicilan utang lainnya dalam satu keluarga):
Jenis Pengeluaran Nominal per Bulan
Listrik Rp 700.000
Air Rp -
Biaya Sekolah/Kuliah Rp 12.000.000
KPR (sisa 12 tahun 6 bulan)* Rp -
Cicilan Mobil (sisa 3 tahun 2 bulan)* Rp -
Cicilan Utang ke Keluarga Lain (pokok 150 juta, ( Pokok Rp.120.000.000 ) diangsur
sisa 70 juta)* Rp.2.000.000/bln ( sisa Rp 60.000.000 )

Biaya kost/kontrakan Rp -
Biaya hidup Rp 3.000.000
Pengeluaran lain Rp
Rp
Rp
Jumlah Rp 17.700.000
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebener-benarnya dan dapat dibuktikan kebenarannya.

Jakarta , 7 Februari 2023

Kepala Keluarga/Wali

*sila disesuaikan