PT.
LANGEN PERDANA DIAMED
Alat Kesehatan Laboratorium Medis dan Perdagangan
FORMULIR PENGAJUAN OPERASIONAL < 200 km
A. Data Karyawan
Nama NIK
Jabatan Divisi / Bagian
Periode Klaim s/d
B. Rincian Biaya Perjalanan
Tanggal Bahan Bakar/ Rute Perjalanan/
Keperluan Jumlah (Rp)
dd/mm/yyyy Tol/ Parkir Tempat Kunjungan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp +
Total Pengeluaran Rp
√ Daftar yang diLampirkan bersama form Pengajuan Operasional :
Bukti Asli Pengeluaran
Jakarta,
Finance Dept. Menyetujui Pelaksana
(…………………………….…………….) (…………………………….…………….) (…………………………….…………….)
Catatan:
1. Biaya tambahan/ kelebihan yang ditimbulkan akibat kesalahan pembayaran menjadi tanggung jawab karyawan.
2. Rencana dinas hendaknya disampaikan ke bagian Finance Department sudah dengan tanda tangan dari pemberi tugas.
3. Apabila ada koreksi atau coretan, harap diberi paraf
4. Pencairan Dana minimal 1 (satu) minggu setelah Pengajuan sampai di Finance (diatas Rp 1.000.000,-)