ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD DR TJITROWARDOJO PURWOREJO

AGLITA JANIS

20154030148

PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
 PENGKAJIAN PADA BAYI NY. Y DI RUANG PERISTI

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2016

Jam Pengkajian : 15.00 WIB

I. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny. W
Tempat/ Tanggal Lahir : Purworejo, 19 Juni 2016
Nama ayah/ibu : Tn. W
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ayah : Tamat SMA
Pendidikan ibu : Tamat SMP
Alamat/no telefon : Selo Tumpeng, Miril, Kebumen
Kultur/suku : Jawa
Agama : Islam
II. Keluhan Utama :
Berat badan bayi yang menurun
III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
- Jumlah kunjungan : 1 bulan 1x (9x selama hamil)
- Bidan/dokter : Mengunjungi bidan
- Penkes yang didapat : Konsumsi banyak sayur dan pentingnya
vitamin untuk masa kehamilan, serta
pentingnya cukup istirahat
- Kenaikan BB selama hamil :
- Komplikasi obat : Tidak ada
- Obat-obat yang didapat : vitamin dan penambah darah
- Riwayat Hospitalisasi : Belum pernah
- Golongan darah ibu :
- Pemeriksaan kehamilan : Di bidan setiap 1 bulan 1x
- HPHT : 24 September 2015
- HPL : 22 Juni 2016
- UK saat persalinan : 39 minggu 2 hari
 2. Natal
- Awal persalinan : 15.30 WIB
- Lama persalinan : 1 jam
- Komplikasi persalinan : Distres respiratori intrauteri, asfiksia
- Terapi yang diberikan : Amoxicillin
- Cara melahirkan : Sectio Caesarea
- Tempat melahirkan : di
3. Post Natal
- Usaha nafas :
- Kebutuhan Resusitasi
a. Lamanya: 5 menit
b. Skor APGAR
0 1 2
Membiru/pucat Ekstremitas biru Badan Merah
Tidak ada <100x/menit >100x/menit
Tidak ada Meringis Menangis
Tidak ada Sedang Baik
Tidak ada Lemas Menangis kuat

APGAR 1 menit 5 menit 10 menit

Penampilan 1 1 2
Nadi 1 2 2
Rangsang 0 1 1
reflek
Akitivitas 2 2 2
Respirasi 1 2 2
Jumlah Skor 5 8 9

- Obat-obat yang diberikan pada neonatus :

- Interaksi ibu dan bayi
a. Kualitas : Anaknya sudah mau menyusu dan menghisap dengan baik
namun anaknya masih malas untuk menyusu dan lebih banyak tidur dan
kadang susah untuk dibangunkan pada saat hendak disusui.
b. Lamanya : kurang dari 5 menit sebanyak 3 kali dalam 24 jam.
- Tidak ada trauma lahir
- Respon fisisologis/ Perilaku yang bermakna
Bayi menangis kuat dan aktivitas motorik baik
IV. Riwayat Keluarga
 - Tidak memiliki penyakit bawaan dari keluarga seperti hipertensi, diabetes
mellitus dan penyakit jantung.
V. Riwayat Sosial
1) Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
- Suami yang setia menemani di rumah sakit
- Hubungan orang tua dengan bayi:

Hubungan Ayah Ibu

Menyentuh Kadang-kadang Selalu
Memeluk Kadang-kadang Selalu
Berbicara Sering Selalu
Berkunjung Sering Selalu
Kontak Mata Kadang-kadang Selalu

2) Lingkungan rumah yang berhubungan dengan kesehatan

- Lingkungan rumah dekat dengan pelayanan kesehatan yaitu bidan.
3) Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif
( - ) Keuangan
VI. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis : BBLR
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Status Nutrisi : kurang, bayi masih malas untuk menyusu. Pada 24 jam setelah
lahir, anak sudah diberikan susu formula karena ASI ibu belum keluar dan belum
bisa menyusui dikarenakan nyeri post operasi SC.
4. Status Cairan : kurang
5. Obat-obatan : Injeksi vit K 1x1mg
amoxilin 2x10mg
6. Aktivitas : Baik
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : Motivasi ibu untuk terus
memberikan ASI eksklusif dan merangsang anaknya untuk mau menyusu.
8. Hasil Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
9. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
 10. Terapi selama di Rumah Sakit: termoregulasi, perawatan tali pusat bersih kering 2
kali (pagi-sore), salp mata 1 x ODS, inj. Vit K 1 mg (IM), inj. Hep B (IM),
amoxilin 2x10mg
11. Pengetahuan ibu tentang pemberian ASI: ibu mengatakan belum mengetahui
tentang manfaat pemberian ASI, cara menyusui yang benar, cara untuk
memperlancar ASI. Ibu mengatakan belum pernah diberikan informasi tentang hal
yang disebutkan tersebut. Ibu mengatakan tidak mencari informasi tentang ASI
pada saat masih hamil. Ibu mengatakan tidak tahu mengenai informasi terkait
pemberian ASI karena ini adalah kelahiran pertamanya.
12. Pengetahuan ibu tentang pemberian ASI dan proses penyakit : ibu mengatakan
hanya mengetahui pemberian ASI dengan keadaan anaknya saat ini sebatas untuk
makanan saja. Ibu mengatakan tidak mengetahui penyebab serta mengapa
anaknya mempunyai berat badan yang kurang dan dirawat di ruang PICU/NICU.
Ibu mengatakan tidak tahu mengenai informasi terkait penyakit anaknya karena
ini adalah kelahiran pertamanya. Ibu belum mengetahui tentang penanganan
terhadap keadaan anaknya saat ini. Ibu berharap dapat mendapatkan informasi
tentang penyakit dan keadaan kesehatan anaknya sekarang serta tindakan yang
sesuai yang dapat dilakukan oleh ibu.
VII. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum :
 Sistem integumen bayi berwarna kemerahan
 Bayi aktif
 Reflek hisap kuat
 Ekstremitas teraba dingin
 Bayi terlihat kurang kuat menyusu
 Ibu terlihat kesusahan dalam memberikan ASI nya
- Kesadaran : Komposmentis
- Antropometri
Antropometri Saat Lahir Saat Ini
Berat Badan 2230 gram 2180 gram
Panjang Badan 45 cm 43 cm
Lingkar Kepala 30 cm 29 cm
Lingar Lengan Atas 9 cm 8 cm
Lingkar Dada 30 cm 29 cm
- Pemeriksaan head to toe
1) Reflek
Moro ( + ) Menghisap ( + ) Menggenggam ( + ) Rooting ( + ) babinski (+)
2) Tonus
a. Aktif ( + ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( + ) Sulit menangis ( )
3) Kepala/leher
a. Fontanel Anterior
Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) menonjol ( )
b. Sutura Sagitalis
Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah
Simetris ( √ ) Asimetris ( )
4) Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( )
Sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis.
5) THT
a. Telinga
Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung
Normal ( √ ) Abnormal ( )
c. Palatum
Normal ( √ ) Abnormal ( )
bibir anak terlihat pucat.
6) Abdomen
a. Lunak ( √ ) Keras ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Liver : <2cm ( √ ) >2cm( )
7) Thorak
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Retraksi : -
c. Klavikula: Normal ( √ ) abnormal ( )
8) Paru-paru
a. Suara Nafas
( √ ) Sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
 ( √ ) Vesikuler ( ) Ronchi
b. Bunyi nafas
Terdengar disemua lapang paru (√)
c. Respirasi
Spontan ( √ ) RR 40 x/menit
9) Jantung
Normal sinus rhythm (√) Murmur ( )
Nadi: 138x/menit Capilary Refil : < 2 detik
10) Ekstremitas
Simetris ( √ ) Asimetris ( )
ROM : Terbatas ( ) bebas ( √ )
11) Umbilikus
Normal ( √ ) abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
12) Genital
Perempuan normal ( √ ) Laki-laki normal ( ) Ambivalen ( )
13) Anus
Paten ( √ ) Imperforata ( )
14) Spinal
Normal ( √ ) Abnormal ( )
15) Integumen
a. Warna : pink ( √ ) pucat ( ) Jaundice ( )
b. Kulit teraba kering dan tipis.
c. Rash/kemerahan ( )
d. Tanda Lahir ( -)
16) Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian dengan suhu 32,8 ( √ )
Pengaturan Suhu ( )
Inkubator ( )
Suhu Ruangan ( )
Box Terbuka ( )
b. Suhu Badan : 36,50 C
c. Ibu mengatakan terkadang anaknya terlihat menggigil.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. W
I. ANALISA DATA
NO Hari, Tanggal Data Fokus Problem Etiologi Dx. Keperawatan
dan Jam
1 Selasa DS: Hipotermi Kekurangan Hipotermi b/d
21 Juni 2016
 Ibu mengatakan suplai lemak Kekurangan suplai
16.00
terkadang anaknya di subkutan lemak di subkutan
terlihat menggigil.
 BB bayi saat ini 2180
gram.
DO:
 Bayi menggunakan
penghangat radian
dengan suhu 32,8.
 Akral teraba dingin.
 Kulit teraba kering
dan tipis.
 Bibir anak terlihat
pucat.
2 Selasa DS: Ketidakefektif Kurangnya Ketidakefektifan
21 Juni 2016  ibu mengatakan
an menyusui pengetahuan menyusui b/d
16.00
belum mengetahui kurangnya
tentang cara menyusui pengetahuan
yang benar, cara
untuk memperlancar
ASI.
 Ibu mengatakan tidak
tahu mengenai
informasi terkait
pemberian ASI karena
ini adalah kelahiran
pertamanya.
DO:
 Ibu terlihat kesusahan
dalam memberikan
 ASI nya.
 Bayi masih malas
untuk menyusu.
 Pada 24 jam setelah
lahir, anak sudah
diberikan susu
formula karena ASI
ibu belum keluar dan
belum bisa menyusui
dikarenakan nyeri
post operasi SC.
 Bayi lebih banyak
tidur dan kadang
susah untuk
dibangunkan pada
saat hendak disusui.
 BB bayi turun dari
2230 gr saat lahir
menjadi 2180 gr pada
saat ini.
3 Selasa DS: Kurangnya Kurangnya Kurangnya
21 Juni 2016  Ibu mengatakan hanya pengetahuan informasi pengetahuan terkait
16.00
mengetahui bayi BBLR b/d
pemberian ASI kurangnya informasi
dengan keadaan
anaknya saat ini
sebatas untuk
makanan saja.
 Ibu mengatakan tidak
mengetahui penyebab
serta mengapa
anaknya mempunyai
berat badan yang
kurang dan
 penanganan yang
tepat untuk keadaan
anaknya sekarang.
 Ibu mengatakan tidak
tahu mengenai
informasi terkait
penyakit anaknya
karena ini adalah
kelahiran pertamanya.
 Ibu berharap dapat
mendapatkan
informasi tentang
penyakit dan keadaan
kesehatan anaknya
sekarang serta
tindakan yang sesuai
yang dapat dilakukan
oleh ibu.
DO:
 Ibu terlihat bingung
saat ditanya terkait
penyakit anaknya.
Prioritas Diagnosa
1. Hipotermi b/d Kekurangan suplai lemak di subkutan.
2. Ketidakefektifan menyusui b/d kurangnya pengetahuan.
3. Defisit pengetahuan tentang BBLR b/d kurangnya informasi

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Dx. Keperawatan NOC NIC
Selasa, 21 Juni Hipotermi b/d Setelah dilakukan tindakan Hypothermia Treatment
2016 Kekurangan suplai asuhan keperawatan selama 2 1. Monitor suhu, warna
lemak di subkutan x 24 jam diharapkan masalah kulit.
hipotermi dapat teratasi 2. Kenakan pakaian
dengan kriteria hasil: hangat, penutup kepala,
 1. suhu tubuh bayi naik 1- atau selimut.
2°C 3. Atur dan tempatkan
2. berat badan bayi bayi di radian light.
meningkat 4. Share body heat,
3. akral tidak dingin menggunakan pakaian
yang minimal untuk
mentransfer panas.
Selasa, 21 Juni Ketidakefektifan Breastfeeding Ineffective Lactation Counseling
2016 menyusui b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan dasar
kurangnya asuhan keperawatan selama 2 ibu tentang ASI
pengetahuan x 24 jam diharapkan kesiapan eksklusif
ibu dalam memberikan ASI 2. Jelaskan manfaat ASI
dapat meningkat dengan bagi bayi
kriteria hasil: 3. Instruksikan teknik
1. Kemampuan ibu dalam relaksasi : massase
memberikan ASI payudara
meningkat 4. Motivasi ibu untuk terus
2. Pengetahuan mengenai memberikan ASI setiap
manfaat dari pemberian 2 jam kepada bayinya
ASI meningkat
Selasa, 21 Juni Defisit pengetahuan Knowledge Disease process Teaching : Disease Process
2016 tentang BBLR b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan ibu
kurangnya informasi asuhan keperawatan selama 2 tentang proses BBLR
x 24 jam diharapkan 2. Diskusikan dengan ibu
pengetahuan ibu tentang tentang ASI eksklusif,
proses bayi BBLR dapat faktor penyebab, proses
meningkat dengan kriteria penyembuhan, dan
hasil: pengobatan tentang bayi
1. Ibu dapat mengetahui ASI BBLR
eksklusif dan faktor 3. Motivasi ibu untuk terus
penyebab bayi BBLR tetap memberikan ASI
2. Ibu dapat mengetahui 4. Kolaborasi dengan
penaalaksanaan bayi BBLR keluarga (suami) untuk
memberikan dukungan
 kepada ibu untuk terus
memberikan ASI

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam No. Dx TINDAKAN EVALUASI PARAF