SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : ANDRI SOFYAN, SE
Tempat, Tanggal Lahir : Koto dua baru 01 Januari 1977
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1501050101770003
No. Telepon : 85380879228
Email : ptaps01kerinci@yahoo.com
Alamat : JALAN KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru, Kec. Air
Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi Jambi
Jabatan :
Nama Pelaku Usaha : PT AIR PANAS SEMURUP
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kerinci, 15 Desember 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(ANDRI SOFYAN, SE)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

koto dua baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40
1 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 41013 Konstruksi Gedung Industri
M²
Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40
2 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 41013 Konstruksi Gedung Industri
M²
Provinsi Jambi

Koto Dua Baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40
3 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 41014 Konstruksi Gedung Perbelanjaan
M²
Jambi

Koto Dua Baru , Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40
4 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan
M²
Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40
5 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan
M²
Provinsi Jambi

Koto Dua Baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40
6 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 41017 Konstruksi Gedung Penginapan
M²
Jambi

Koto dua Baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40 Konstruksi Gedung Tempat Hiburan
7 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 41018
M² dan Olahraga
Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40
8 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 41019 Konstruksi Gedung Lainnya
M²
Provinsi Jambi

KOT0 DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40 Konstruksi Bangunan Sipil Jembatan,
9 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 42102
M² Jalan Layang, Fly Over, dan Underpass
Provinsi Jambi

KOTO DUA LAMA, Kel. Koto Dua Baru,

40
10 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 42101 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
M²
Provinsi Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40
11 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 42103 Konstruksi Jalan Rel
M²
Provinsi Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40 Konstruksi Jaringan Irigasi dan
12 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 42201
M² Drainase
Provinsi Jambi

KOTO DUA BARU, Kel. Koto Dua Baru,

40 Pembuatan/Pengeboran Sumur Air
13 Kec. Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, 42207
M² Tanah
Provinsi Jambi

Koto dua baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40 Konstruksi Jaringan Irigasi,
14 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi M² 42209 Komunikasi, dan Limbah Lainnya
Jambi

Koto Dua Baru , Kel. Koto Dua Baru, Kec.

40 Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan
15 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 42202
M² Air Bersih
Jambi

Koto Dua Baru, Kel. Koto Dua Baru, Kec. Konstruksi Bangunan Sipil Prasarana
40
16 Air Hangat Barat, Kab. Kerinci, Provinsi 42203 dan Sarana Sistem Pengolahan
M²
Jambi Limbah Padat, Cair, dan Gas