ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “Tn.

MYN”
DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 25-28 MEI 2015

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wita di Ruang
Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama : “Tn.MYN”
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : Jalan Satria Pendem Jembrana
Pembayaran : BPJS
No. RM : 14.06.74.99
Tanggal MRS : 21 November 2014
Diagnosa Medis : Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra
Penanggung
Nama : “Tn. WD”
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak kandung

27
2. Alasan Masuk Rumah sakit
1) Keluhan Utama.
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat
digerakkan setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas.
2) Kronologis Keluhan
Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUP Sanglah pada tanggal 24 Mei
2015 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan
utama di UGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien mengalami
nyeri,bengkak pada kaki kanannya ,serta tidak dapat menggerakkan tangan
kanannya setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak
maupun tidak.  Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar
atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa
berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada
tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada
tanggal 25 Mei 2015 pukul 07.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang
Mawar untuk mendapatkan terapi selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan
suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang
terkontrol
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien
4) Riwayat Penyakit terdahulu
Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan
yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit
28
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari
Saat sakit : ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan
baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.
Pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari
c. Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali
dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau
khas
Setelah sakit : pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB
satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna
agak gelap serta sulit untuk BAB
BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau
perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau.
Kira-kira 5 kali sehari pasien BAK.
Saat sakit : pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan
banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 6 kali. Pasien
tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika
BAK.
d. Gerak dan Aktifitas
Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas secara mandiri. masih
dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri. Saat pengkajian, pasien
mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti ,mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpindah maupun berpakaian,
kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur
29
 Keterangan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
1 : mandiri
Makan / minum * 2 : dibantu alat
Mandi * 3 : dibantu orang lain
Toileting *
Berpakaian * 4 : dibantu orang lain dan
Mobilitas di tempat tidur * alat
Berpindah *
5 : tergantung total

e. Istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam
dan bangun pada pukul 6 pagi.
Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena
nyeri pada kaki kanannya dan kesulitan untuk merubah
posisi. Pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab,
sering mengantuk di siang hari. Pasien dapat tidur sekitar 6
jam.
f. Pengaturan suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal
Saat sakit : suhu tubuh pasien normal 37oC
g. Kebersihan Diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan
aktivitasnya
Saat sakit : pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.
Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan
pasien sangat menjaga kebersihannya.
h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala
nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak.  Nyeri timbul di
bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan
tertimpa beban berat. Pasien nampak meringis kesakitan

i. Rasa Aman

30
 pasien mengatakan tidak cemas. Pasien hanya merindukan kehadiran isrtinya
yang sudah meninggal.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya
Saat sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat
pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat
dengan jelas. Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat
keempat anaknya setelah sang istri meninggal
Saat sakit : pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur
diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan
lagu karya Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai
headphone.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai
TNI
Saat sakit : pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah
dan melatih anak-anaknya
m. Pengetahuan
Saat pengkajian, pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya,
n. Spiritual
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.

5. Pengkajian Fisik
31
a. Keadaan Umum
1) Kesan umum : lemah
2) Kesadaran : Compos Mentis
3) Bentuk tubuh : Kurus
4) Warna Kulit : Sawo matang
5) TB/BB : 165/60
6) Risiko jatuh :8
b. Gejala Kardinal
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Suhu : 37 oC
3) Nadi : 94x/menit
4) Respirasi : 20x/menit
c. Keadaan Fisik
a) Kepala
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. rambut pendek
c. warna rambut hitam
d. distribusi rambut jarang
e. kulit kepala bersih
2) Palpasi :
a. Tidak ada massa
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada bejolan
d. Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata cekung
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
f. konjungtiva merah muda.
2) Palpasi :
32
 a. mata teraba keras
b. tidak ada nyeri tekan.
3) pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan nervus II ( optikus), klien dapat melihat objek
(jari) dengan jelas.
 Hasil Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya), pupil
kiri atau kanan tidak isokor
 Hasil Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata
baik
 Hasil Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen ) Pergerakan Bola mata
ke kiri dan kanan baik
 Hasil Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea baik
ditandai dengan Glaberal reflex positif : mengetuk dahi diantara
kedua mata
c) Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
2) Palpasi :
a. Tidakada pembengkakan
b. Tidak ada nyeri tekan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan.
d) Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. pendengaran baik
d. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
3) Pemeriksaan
33
 a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat
mendengar bisikan.
b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)
e) Mulut & gigi
1) Inspeksi :
a. mukosa bibir lembab
b. keadaan gigi bersih dan lengkap
c. lidah simetris
d. warna lidah merah muda
e. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada pembengkakan
3) Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat
mengatakan “Ah”.
f) Wajah
1) Inspeksi :
a. Wajah terlihat pucat dan lemas
b. bentuk simetris,
c. tidak ada lesi
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada massa
g) Leher
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada nyeri tekan
c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid
d. arteri karotis teraba
e. tidak ada pembesaran vena jugularis.
2) Palpasi :
34
 a. Tidak ada nyeri tekan
b. arteri karotis teraba
c. tidak ada massa
d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe
h) Thorax :
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. pergerakan dada simetris
2) Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada massa
c. pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/-
d. vibrasi / getaran bicara terasa.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terdengar dan terasa
4) Auskultasi :
a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara
b. Suara nafas terdengar
c. Nafas teratur
i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
1) Inspeksi :
Bentuk normal,pergerakan baik
2) Auskltasi :
a. terdengar suara bising usus
b. suara pembuluh darah terdengar.
3) Perkusi :
a. bunyi ketukan terasa dan terdengar,
b. tidak ada gas dan tidak kembung
4) Palpasi :
a. Tidak ada masa
b. Tidak ada nyeri tekan

j) Ekstremitas
35
 1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan
sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan
otot pada tangan kiri ( 5,5,5)
2) Bawah : bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan
terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky
positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki
kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5)
k) Genetalia
Tidak terobservasi

36
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisis Data

MASALAH
NO DATA STANDAR NORMAL
KEPERAWATAN
1 DS :pasien menyatakan pasien 1. Pasien melaporkan Nyeri akut
merasa tidak nyaman dengan nyeri berkurang dg
keadaannya karena nyeri yang skala 1-3
dirasakan pada kaki kanannya, 2. Ekspresi wajah
dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri tenang
timbul saat bergerak maupun tidak. 3. TTV dalam rentang
Nyeri timbul di bagian kaki kanan normal
dengan sensasi terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk dan tertimpa beban
berat.

DO : wajah pasien tampak meringis

kesakitan,nadi 94
x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80
mmHg, Suhu 37 C

2 DS : pasien mengatakan sulit untuk 1. Pasien mampu Gangguan

melakukan aktivitas sendiri seperti melakukan mobilitas fisik
mandi, toileting, berpakaian, aktivias secara
mobilitas di TT maupun berpindah. mandiri
(peningkatan
DO : pasien tampak dibantu dalam aktivitas fisik)
melakukan aktivitas seperti mandi, 2. Pasien tidak
toileting, berpakaian, mobilitas di TT mengalami
maupun berpindah., dan kesulitan kesulitan dalam
dalam merubah posisi ketika tidur merubah posisi
tidur

b) Analisa Masalah

37
 P : Nyeri akut
E : Kerusakan jaringan
S : Pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena
nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun tidak.  Nyeri timbul di bagian kaki kanan
dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah pasien tampak meringis kesakitan,nadi 94
x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C
Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan jaringan
sekitar yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri ( histamin,
prostagladin) kemudian ditangkap oleh reseptor nyeri perifer dan rangsangan
diantarkan ke otak dan diterima oleh reseptor nyeri dan akan menimbulkan
nyeri akut
Akibat bila tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan nyeri kronis

P : Gangguan mobilitas fisik

E : Kerusakan neuromuskuler
S : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak
dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi
ketika tidur
Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan
neuromuskuler sehingga terjadilah deformitas dan mengakibatkan
gangguan fungsi tulang tersebut dan akhirnya terjadilah gangguan mobilitas
fisik
Akibat bila tidak ditanggulangi : kondisi pasien akan memburuk, pasien akan
mengalami kekakuan sendi, tulang dan otot semakin parah. Aktifitas sehari
– hari pasien semakin terganggu.

c) Rumusan Diagnosa Keperawatan

38
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien

menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena nyeri

yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala
nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun
tidak.  Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan
sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan
tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis
kesakitan,nadi 94 x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri
seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah..
Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah
posisi ketika tidur

39
 III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut NOC NIC
berhubungan dengan Pain level a. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
kerusakan jaringan Pain control lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ditandai dengan Comport pain kualitas dan faktor presipitasi.
Pasien menyatakan Setelah dilakukan Asuhan b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
pasien merasa tidak keperawatan 1 x 24 jam nyamanan.
nyaman dengan tingkat kenyamanan klien c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
keadaannya karena meningkat, tingkat nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
nyeri yang dirasakan terkontrol dengan kriteria sebelumnya.
pada tangan hasil : d. Kontrol faktor lingkungan yang
kanannya,nyeri 1. Klien melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
seperti ditusuk-tusuk nyeri berkurang dg pencahayaan, kebisingan.
dan menjalar ke skala 1-3 e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
tangan kanan atas. 2. Ekspresi wajah f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Wajah pasien tenang (farmakologis/non farmakologis).
tampak meringis 3. Klien dapat istirahat g. Ajarkan teknik non farmakologis
kesakitan,nadi dan tidur (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
96x/menit, nyeri.
RR;24x/menit, h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
TD:120/90 mmHg, i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol
pasien nampak nyeri
berhati-hati ketika j. Kolaborasi dengan dokter bila ada
menggerakkan komplain tentang pemberian analgetik
tangan kanannya tidak berhasil.

40
2 Gangguan mobilitas NOC NIC
fisik berhubungan Setelah dilakukan askep2 Terapi ambulasi
dengan kerusakan x 24 jam terjadi a. Kaji kemampuan pasien dalam
neuromuskuler peningkatan Ambulasi melakukan ambulasi
ditandai dengan :Tingkat mobilisasi, b. Kolaborasi dg fisioterapi untuk
pasien mengatakan Perawatan diri dengan perencanaan ambulasi
sulit untuk kriteria hasil : c. Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai
melakukan aktivitas a. Peningkatan aktivitas kemampuan
sendiri seperti fisik d. Ajarkan pasien berpindah tempat secara
makan,minum,mandi bertahap
maupun berpakaian, e. Evaluasi pasien dalam kemampuan
pasien tampak ambulasi
dibantu dalam Pendidikan kesehatan
melakukan aktivitas a. Edukasi pada pasien dan keluarga
seperti makan,mandi pentingnya ambulasi dini
maupun b. Edukasi pada pasien dan keluarga
berpakaian,kesulitan tahap ambulasi
dalam merubah c. Berikan reinforcement positip atas
posisi ketika tidur usaha yang dilakukan pasien.

41
 IV. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL
NO NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF PARAF
/WAKTU
1 Senin 25 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg
Mei 2015 umum pasien Suhu : 370 C
Pukul 10.00 Nadi : 94 x/mnt
Wita Respirasi : 20 x / mnt
Kesan umum : lemah
1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan merasa
nyeri pada kaki kanannya,
dengan skala nyeri 7 (0-10).
Nyeri timbul saat bergerak
maupun tidak.  Nyeri timbul di
bagian kaki kanan dengan
sensasi terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk dan tertimpa
beban berat. Wajah pasien
tampak meringis kesakitan
2 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan sulit untuk
pasien dalam melakukan melakukan aktivitas sendiri
ambulasi seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah.. Pasien
tampak dibantu dalam
melakukan aktivitas seperti
mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas di TT maupun
berpindah., dan kesulitan
dalam merubah posisi ketika
tidur
10.30 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral.
10.50 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi

42
 perawat
11.30 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara mendengarkan instruksi
bertahap perawat
12.10 Wita 1 Mengontrol faktor Lingkungan kurang nyaman
lingkungan yang karena suhu ruangan panas
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
16.00 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 110/70 mmHg
umum pasien Suhu : 36,50 C
Nadi : 20 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Keadaan umum : lemah
16.50 Wita 1 Mengobservasi reaksi Pasien mengatakan masih
nonverbal dari ketidak merasakan nyeri dengan skala
nyamanan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
timbul saat bergerak maupun
tidak.  Nyeri timbul di bagian
kaki kanan dengan sensasi
terbakar atau seperti ditusuk-
tusuk dan tertimpa beban berat.
Wajah pasien tampak meringis
kesakitan
17.00 Wita 1 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan masih sulit
pasien dalam melakukan untuk melakukan aktivitas
ambulasi sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
masih kesulitan dalam
merubah posisi ketika tidur
17.20 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral
18.00 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi
perawat

43
 18.20 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara melaksanakan instruksi
bertahap perawat
18.30 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya
pasien dan keluarga menganggukkan kepala dan
pentingnya ambulasi dini mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
18.50 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya
pasien dan keluarga tahap menganggukkan kepala dan
ambulasi mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
2 Selasa, 26 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg
Mei 2015 umum pasien Suhu : 36,60 C
Pukul 08.00 Nadi : 88 x/mnt
Wita Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
08.10 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kaki kanannya,
berkurang dengan skala nyeri 6
(0-10) nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
08.20 2 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan masih sulit
pasien dalam melakukan untuk melakukan aktivitas
ambulasi sendiri mobilitas di TT maupun
berpindah. Pasien sudah
mampu dalam merubah posisi
ketika tidur, namun masih
dibantu keluarga.
09.00 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral.
10.30 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi
perawat
11.40 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara mendengarkan instruksi
bertahap perawat

44
12.30 Wita 1 Mengontrol faktor Lingkungan kurang nyaman
lingkungan yang karena suhu ruangan panas
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
16.30 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/90 mmhg
umum pasien Suhu : 36,50 C
Nadi : 90 x/mnt
Respirasi : 24 x / mnt
Kesan umum : lemah
16.55 Wita 1 Mengobservasi reaksi Pasien mengatakan nyeri yang
nonverbal dari ketidak dirasakan sudah berkurang
nyamanan dengan skala 5 dari 0-10 .
Nyeri terasa seperti tertekan
dan terdesak
17.05 Wita 1 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan masih sulit
pasien dalam melakukan untuk melakukan aktivitas
ambulasi sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
17.10 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral
18.20 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi
perawat
18.30 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara melaksanakan instruksi
bertahap perawat
19.00 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya
pasien dan keluarga menganggukkan kepala dan
pentingnya ambulasi dini mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
19.05 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya

45
 pasien dan keluarga tahap menganggukkan kepala dan
ambulasi mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
3 Rabu, 27 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/ 80 mmhg
Mei 2015 umum pasien Suhu : 37,2 0 C
Pukul 08.30 Nadi : 88 x/mnt
Wita Respirasi : 20 x / mnt
Kesan umum : lemah
08.50 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien menyatakan rasa nyeri
pada tangan kanannya sudah
berkurang dengan skala nyeri
4 (0-10). Nyeri terasa seperti
rasa keram
09.00 Wita 2 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan masih sulit
pasien dalam melakukan untuk melakukan aktivitas
ambulasi sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.

09.15 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral.
10.30 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi
perawat
11.00 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara mendengarkan instruksi
bertahap perawat
12.05 Wita 1 Mengontrol faktor Lingkungan kurang nyaman
lingkungan yang karena suhu ruangan panas
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
16.45 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg

46
 umum pasien Suhu : 36,60 C
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
Keadaan umum : lemah
16.50 Wita 1 Mengobservasi reaksi Pasien menyatakan rasa nyeri
nonverbal dari ketidak pada tangan kanannya sudah
nyamanan berkurang dan nyeri sudah
dapat terkontrol dengan skala
nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa
seperti rasa perih. Wajah
pasien nampak lebih tenang
17.00 Wita 1 Mengkaji kemampuan Pasien mengatakan masih sulit
pasien dalam melakukan untuk melakukan aktivitas
ambulasi sendiri seperti mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas di TT
maupun berpindah. Pasien
sudah mampu dalam merubah
posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
17.10 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau
untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral
18.00 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif- Pasien koopertif dan mau
aktif sesuai kemampuan mendengarkan instruksi
perawat
18.30 Wita 2 Mengajarkan pasien Pasien kooperatif dan mau
berpindah tempat secara melaksanakan instruksi
bertahap perawat
18.35 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya
pasien dan keluarga menganggukkan kepala dan
pentingnya ambulasi dini mengatakan mulai mengerti
mengenai ambulansi dini.
18.55 Wita 2 Memberikan edukasi pada Pasien dan keluarganya
pasien dan keluarga tahap menganggukkan kepala dan
ambulasi mengatakan mulai mengerti
mengenai tahap ambulansi.
4 Kamis, 28 1,2 EVALUASI

47
Mei 2015
Pukul 10.00
Wita

V. EVALUASI

HARI/TGL/ NO
NO EVALUASI SUMATIF PARAF
WAKTU DX
1 Kamis, 28 1 S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan
Mei 2015 kanannya sudah berkurang dan nyeri suda
Pukul 10.00 dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10).
Wita Nyeri terasa seperti rasa perih.
O : Wajah pasien nampak lebih tenang
Tanda-tanda vital pasien
TD :120/80 mmhg
Suhu : 36,60 C
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi : 20 x / mnt
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

2 Kamis, 28 2 S : Pasien mengatakan masih sulit untuk

48
Mei 2015 melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,
Pukul 10.00 toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun
Wita berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu
dalam merubah posisi ketika tidur, namun
masih dibantu keluarga.
O : Pasien masih tampak dibantu untuk
melakukan aktifitas sehari – hari seperti mandi,
toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun
berpindah.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

49