ASUHAN KEPERAWATAN STROKE PADA TN.

D
DI RUANG KRISAN
RS PELAMONIA TNI AD MAKASSR

DISUSUN OLEH:
A. KHAFIVAH FITRIANI KADIR
PO713201181001
TK.IIIA

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

DIII KEPERAWATAN
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Tangga Masuk Rumah Sakit : 26-05-2021
Tanggal Pengkajian : 31-05-2021
Sumber Informasi : Istri pasien
Keluhan Utama :Tidak dapat berbicara
Riwayat Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan dialami sejak 4 hari sebelum
masuk rs, secara tiba-tiba saat bangun tidur

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat trauma
 Riwayat penyakit sebelumnya, jelaskan: Keluarga pasien mengatakan ada riwayat
hipertensi, awal masuk di ugd TD:200/110 mmHg
☐ Merokok, batang/hari, Lama: tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
 Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetapkan
 Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
 Penggunaan alat bantu
Hb: Trombosit: Leukosit:

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan Tidak pernah 0
terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat, walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi 30
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah  Kesulitan menelan ☐Anoreksia ☐Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium ☐Kurang minat pada makanan ☐Cepat kenyang
☐Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB: - Kg
Objektif
Tinggi Badan : 165 Cm Berat badan : 70 Kg IMT: 25,7
Edema, Turgor kulit: Baik Menurun, Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
Distensi Vena Jugularis: Bising Usus: x/menit Albumin:

Skala Norton Total

Kondisi Fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
skor
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn 3 Sedikit terbatas 3 Kadangkala 3
bantuan
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
roda
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu ditempat 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
tidur
>18: risiko rendah 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko
14-18: risiko sedang tinggi

Luka di: -
Kondisi luka: -

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: ☐Disuria ☐Nokturia ☐Retensi ☐Sering berkemih ☐Inkontinensia
Frekuensi BAK: ,,,, x/hari Jumlah :…..
BAB: Frekuensi x/hari ☐Nyeri saat defekasi ☐Defekasi tidak teratur
☐Mengabaikan keinginan untuk defekasi ☐Diare Konstipasi ☐Darah dalam feses
☐Intake serat kurang ☐Intake cairan kurang
Objektif
☐Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine:……….
☐Darah merah pada feses  Feses keras dan berbentuk Bau feses
☐Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus:…x/menit

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: ☐Mandiri Dibantu ☐Merasa lelah Kurang energi
☐Nyeri saat aktivitas ☐Sesak setelah aktivitas ☐Batuk ☐Sesak
Keterbatasan, karena lemah pada sisi kanan tubuh
 Kesulitan merubah posisi dari miring kiri ke miring kanan
Objektif
Tekanan darah: 131/91mmHg, Nadi:80.x/menit, Suhu:360C, Pernapasan: 20x/menit
Rentang gerak terbatas, Tonus otot: ☐Normal Menurun ☐Meningkat
Kekuatan otot: Menurun Penampilan: Kondisi Sakit Kepala: Tidak ada
Bau badan:- Karakter Sputum:-
Respon Kardiovaskuler terhadap aktivitas: Baik
Respon Pernapasan terhadap aktivitas: Baik
☐Otot aksesori pernapasan ☐Napas cuping hidung Fremitus:
Bunyi napas: Sianosis Clubbing finger
pH darah: pO2: pCO2: HCO3:
X-ray:
EKG:

Format Barthel Index

BAB 1
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK 2
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri 0
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet 0
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan 1
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah 1
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas 1
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian 0
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
 Menggunakan tangga 0
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi 0
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri
TOTAL 6
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif
Tidur jam: ☐Sulit tidur nyenyak ☐Sulit tidur setelah terbangun ☐Sering terjaga
☐Sensasi melayang ☐Tidak mampu berkonsentrasi ☐Mengantuk di siang hari
☐Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
☐Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi:-
Faktor presipitasi:-
Radiasi: ☐Ya Tidak
Pusing Sakit kepala
Objektif
Status mental:Compos mentis
Memori saat ini:Pasien tidak mampu berbicara
Memori yang lalu:
☐Gelisah ☐Kooperatif
Reaksi pupil ka/ki:
Intensitas:
Faktor pereda:-
Waktu:- Durasi:-
Penurunan Penglihatan ☐Gangguan Pendengaran
Orientasi:  Waktu Tempat Orang
Ekspresi Wajah: Bicara: Tidak mampu
Refleks tendon dalam:

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
☐Merasa kurang dihargai Menerima keterbatas ☐Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna:
Ekspresi rasa bersalah:
☐Kontak mata kurang ☐Perilaku tidak asertif Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
☐Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
☐Tidak ada kontak mata ☐Tidak ada dukungan ☐Tidak komunikatif
POLA KOPING STRESS
Subjektif
☐Khawatir ☐Sedih mendalam ☐Gugup ☐Jantung berdebar-debar
☐Melaporkan rasa takut ☐Percaya diri menurun
Objektif
☐Gelisah ☐Wajah tegang ☐Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan Kurang pasrah
Kurang motivasi Kurang harapan Kurangnya perdamaian
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik social
 KLASIFIKASI DATA
Nama pasien : Tn. D
Ruang : Krisan
No. RM :686951
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
• Keluarga mengatakan pasien kesulitan • Tidak mampu berbicara
dalam berkomunikasi • Menunjukkan respon yang tidak
• Keluarga mengatakan pasien kesulitan sesuai
dalam mengungkapkan kata-kata • Nampak lidah pasien sulit dikeluarkan
dan kaku digerakkan

ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. D
Ruang : Krisan
No. RM :686951
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Stroke Gangguan komunikasi
• Keluarga verbal
mengatakan pasiien Suplay darah ke otak
kesulitan dalam terganggu
berkomunikasi
• Keluarga Penurunan fungsi pada
mengatakan pasien korteks serebri dan area
kesulitan dalam brodman
mengungkapkan
kata-kata Motoric bicara terganggu
DO:
• Tidak mampu Ganggguan komunikasi verbal
berbicara
• Menunjukkan
respon yang tidak
sesuai
• Nampak lidah
pasien sulit
dikeluarkan dan
kaku digerakkan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. D
Ruang : Krisan
No. RM : 686951

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. Sebagai dasar
komunikasi verbal tindakan keperawatan untuk menentukan
b.d kerusakan kronik 3x24 jam, masalah tindakan
otot bicara d.d tidak keperawatan gangguan selanjutnya
mampu berbicara komunikasi verbal dapat 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui
teratasi dengan kriteria komunikasi batas ketidak-
hasil: mampuan pasien
- Pasien mulai dalam berkomuni-
dapat berkomuni- kasi
kasi dengan baik 3. Berikan metode 3. Memenuhi
- Pasien dapat komunikasi kebutuhan
mengeluarkan komunikasi sesuai
kata-kata kemampuan klien
4. Kolaborasi 4. Untuk mengetahui
pemberian terapi metode dalam
medis mengatasi komuni-
kasi pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn. D
Ruang : Krisan
No. RM : 686951
HARI/TGL DX JAM/IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
31-05-2021 1 Jam: 07.00 S:
1.Mengobservasi ttv - Keluarga mengatakan
Hasil: pasien sulit dalam
TD:131/91 mmHg berkomunikasi
S:360C O:
N:80 x/menit KU: Lemah
P:20 x/menit TD: 131/91 mmHg
P:20x/menit
2.Mengkaji kemampuan N:80x/menit
komunikasi S:360C
 Hasil: Pasien sulit untuk - Tampak pasien belum
berbicara bisa berkomunikasi

3.Memberikan metode A: Gangguan komunikasi verbal

komunikasi
Hasil: Berkomunikasi pada P: 1.Observasi TTV
pasien secara pelan 2.Kaji kemampuan komunikasi
3.Berikan metode komunikasi
4.Berkolaborasi pemberian 4. Kolaborasi pemberian terapi
terapi medis medis
Hasil: Memenuhi kebutuhan
pasien dalam perawatan

HARI/TGL DX JAM/IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

01-06-2021 1 Jam: 10.00 S:
1.Mengobservasi ttv - Keluarga mengatakan
Hasil: pasien sulit berbicara
TD:140/80 mmHg namun mengerti yang
P: 20 x/menit dibicarakan
N:88 x/menit O:
S:360C KU: Lemah
TD: 140/80mmHg
2.Mengkaji kemampuan P: 20x/menit
komunikasi N: 88x/menit
Hasil: Pasien sulit untuk S: 360C
berbicara - Tampak pasien belum
bisa berkomunikasi
3.Memberikan metode
komunikasi A: Gangguan komunikasi verbal
Hasil : Berkomunikasi pada
pasien secara pelan P: Lanjutkan intervensi
1.Observasi TTV
4.Berkolaborasi pemberian 2.Kaji kemampuan komunikasi
terapi medis 3.Berikan metode komunikasi
Hasil: Memenuhi kebutuhan 4. Kolaborasi pemberian terapi
pasien dalam perawatan medis
HARI/TGL DX JAM/IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
02-06-2021 1 Jam: 20.10 S:
1.Mengobservasi ttv - Keluarga mengatakan
Hasil: pasien sulit dalam
TD: 136/90 mmHg berkomunikasi namun
P: 20 x/menit mengerti apa yang
N: 71 x/menit dibicarakan
S:36,50C
O:
2.Mengkaji kemampuan KU: Cukup baik
komunikasi TD: 136/90mmHg
Hasil: Pasien sulit untuk P:20 x/menit
berbicara N:71 x/menit
S:36,50C
3.Memberikan metode - Tampak pasien belum
komunikasi bisa berkomunikasi
Hasil: Berkomunikasi pada
pasien secara pelan A: Gangguan komunikasi verbal

4.Berkolaborasi pemberian P: Hentikan intervensi

terapi medis.
Hasil: Memenuhi kebutuhan
pasien dalam perawatan