II.

FORMAT SURAT LAMARAN DAN SURAT PERNYATAAN

a. Surat Lamaran

……………….., Juli 2021

Kepada
Hal : Melamar Pekerjaan Menjadi CPNS/PPPK*) YTH. BUPATI SERANG
DI-
Serang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Alamat :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Pendidikan terakhir :
7. Jabatan yang dilamar :
8. Unit penempatan :
9. Nomor telp / handphone :

Dengan ini mengajukan lamaran pekerjaan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja*) pada lingkungan pemerintah daerah kabupaten serang untuk formasi tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen asli hasil scan sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru dengan latar belakang berwarna merah.
b. Kartu tanda penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan perekaman yang dikeluarkan oleh
instansi yang membidangi urusan kependudukan dan pencatatan sipil;
c. Surat pernyataan
d. Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan;
e. Transkrip nilai
f. Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku *).
g. Surat keterangan disabilitas dari rumah sakit pemerintah *).

Besar harapan saya, kiranya dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatian bapak
diucapkan terima kasih.

Pelamar

Materai Rp. 10.000,-

Nama jelas

Catatan :
1. Lamaran Diketik dengan Komputer dan di tanda tangani dengan pena hitam diatas materai
2. Tanda *)
- sesuaikan dengan persyaratan formasi jabatan yang dilamar.
- Coret yang tidak perlu
 b. Surat Pernyataan CPNS

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................

Agama : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Serang, ..................... 20 ....

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

( ................................................... )

Catatan :
1. Surat Pernyataan diketik dalam kertas F4, ditandatangani diatas materai;
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................................

Pendidikan/Jurusan/Tahun : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

..............................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor 27
Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil . Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila
saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Serang, maka saya bersedia :

1. Melaksanakan Tugas/Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Serang dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) Tahun sejak diangkat sebagai PNS;
2. Dalam hal tetap megajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS mencapai 10 (sepuluh)
tahun, maka dianggap mengundurkan diri sebagai PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan pernyataan ini, saya bersedia diberi
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, ........................... 20 ....

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

( ................................................... )

Catatan :
1. Surat Pernyataan diketik dalam kertas F4, ditandatangani diatas materai;
 c. Surat Pernyataan PPPK

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Nomor Telepon/HP : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak menjadi anggota/pengurus Parpol atau terlibat politik praktis;
4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dokumen yang disampaikan dan bersedia dinyatakan gugur
apabila terbukti menyampaikan dokumen yang tidak sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

…………….., Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.....................................................

Catatan :
Surat Pernyataan diketik dalam kertas F4, ditandatangani