YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN
UNIT KARYA TULIS ILMIAH

Sekretariat : Jl.Urip Sumihardjo Km.05, Kampus II UMI Telp.(0411)443280 Makassar 90231

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Assalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan sebagai penguji di Ujian
Tutup Karya Tulis Ilmiah :
Nama Mahasiswa : Sitti Zhaharah Khairunnisah
Stambuk : 11020180103
Judul KTI : Hubungan Antara Status Anemia Terhadap Prestasi Belajar Usia Remaja di
SMAN 1 Soppeng Tahun 2021.
Yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada ;
Hari / tanggal : Jum’at / 9 Juli 2021
Pukul : 13.00 WITA
Tempat : Zoom Meting

No. Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1. dr. Irmayanti Haidir Bima, Sp.PK Pembimbing 1 1. *Setuju / Tidak setuju

2. dr. Zulfitriani Murfat, M.Kes Pembimbing 2 2. *Setuju / Tidak setuju

3. Dr. Lisa Yuniati, M.Kes, Sp.KK Penguji 1 3. *Setuju / Tidak setuju

4. dr. Santriani Hadi, M.kes Penguji 2 4. *Setuju / Tidak setuju

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
diucapkan terima kasih banyak.
Wallahu Waliyut Taufiq Walhidayah.
Wassalamu’alaiykum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui,
Koordinator KTI

(dr. Rachmat Faisal Syamsu, M.Kes)

Nb: *coret yang tidak perlu