No Tahun Kasus Terkonfirmasi Kasus Sembuh Kasus Meninggal Kasus Aktif (khusus tahun 2021)

2020
2021
Total
 Mohon mengisi data kasus PTM yang dalam Pantauan. Apabila kasus ters

Contoh : Siswa J masuk kedalam pemantauan puskesmas 1 namu

No Nama Sekolah Nama Siswa/ Guru Status (Guru/ Siswa)NIK Alamat Domisili Faskes Pemeriksa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Apabila kasus tersebut merupakan hasil operan, mohon mengisi kolom FASKES PEM
memeriksa kasus tersebut

puskesmas 1 namun diperiksa oleh puskesmas 2. maka kolom FASKES PEMERIKSA d

Jumlah Kontak erat lingkungan sekolah Jumlah Kontak erat lingkungan rumah/ keluarga
kolom FASKES PEMERIKSA dengan nama puskesmas yang

SKES PEMERIKSA diisi dengan Puskesmas 2

No Nama Kasus Terkonfirmasi No Nama Kontak Erat NIK Kontak Erat

jean 1 klee 12547963254215

1 2 Benny 47944185181658
3 Rosa 54655441465651
 ENTRY TEST EXIT TEST
Hubungan dengan kasus Terkonfirmasi
(Lingkungan Sekolah/ Keluarga/
komunitas non PTM) Pos Neg Pos Neg

Keluarga v v
Lingkungan Masuk wilker Kecamatan C
Komunitas menolak di test
Masuk Pemantauan atau Tidak

Masuk pantauan
CONTOH
Masuk wilker Kecamatan C
PENGISIAN
masuk wilker kecamatan mondo