Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth,

Ketua Umum DPD PPNI

c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten Tabanan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nama Perguruan Tinggi :

NIRA PPNI :

Nomor STR :

Tanggal Kadaluarsa STR :

No Telepon/HP :

Emai :

Telp. Tempat Praktik :

Email Tempat Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPTD.
Puskesmas Baturiti I.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
c. Fotokopi Ijazah Perawat
d. Fotokopi Sertifikat Kompetensi/Profesi
e. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Fotokopi Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Praktik
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, Saya ucapkan terima kasih.