Materi Skill Lab Komprehensip A11

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali
BUKU PANDUAN
SKILL LAB SEMESTER VIII
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PROGRAM SARJANA
STIKES WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020/2021
1
VISI DAN MISI STIKES WIRA MEDIKA BALI
Visi STIKes Wira Medika Bali
STIKes Wira Medika Bali sebagai pusat pendidikan kesehatan yang professional dan memiliki
daya saing ditingkat nasional
pada tahun 2020 dan Global pada tahun 2030

Misi STIKes Wira Medika Bali
1. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan tenaga kesehatan kompeten

dibidangnya, berskala regional, nasional, internasional.
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian tepat guna yang bermanfaat bagi
peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
3. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan yang mampu melaksanakan kegiatan
pengabdian masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat yang berorientasi budaya
bangsa.
4. Memfasilitasi dan mengarahkan potensi yang dimiliki secara optimal, efektifdan efisien
serta meningkatkan kualitas manajemen yang professional dan terbuka.
2
VISI
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali
Pusat pendidikan Ners yang profesional dan berbudaya dengan keunggulan keperawatan
komplementer di tingkat Regional,
Nasional 2020 dan Internasional 2025
MISI
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan keperawatan yang kompeten

dengan kompetensi unggulan keperawatan komplementer
2. Menyelenggarakan dan mengembangkan kemampuan Program Studi Ners dalam
melakukan penelitian dan atau memanfaatkan hasil penelitian (evidence Based)
keperawatan komplementer
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat yang relevan dengan kebutuhan dan budaya
masyarakat
PENGARAH
1. Drs. Dewa Agung K. Sudarsana, M.M.

2. Ns. Ni Ketut Ayu Mirayanti, S.Kep., M.Kep
3. Ns. Ni Luh Putu Dewi Puspawati, S.Kep., M.Kep
4. Ns. Niken Ayu Merna Eka Sari, S.Kep., M.Biomed
3
TIM PENYUSUN
Ns. Theresia Anita Pramesti, S.Kep.,M.Kep

Ns. Ni Kadek Yuni Lestari, S.Kep.,M.Fis
Ns. Ni Luh Gede Intan Saraswati, S.Kep.,M.Kep
Ns I Gusti Ayu Putu Satya Laksmi, S.Kep.,M.Kep
Ns. I Nyoman Asdiwinata, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ni Putu Wiwik Oktaviani, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ni Komang Ayu Resiyanthi, S.Kep.,M.Kep
Ns. Nurul Faidah, S.Kep.,M.Kes
Ns. Ni Made Nopita Wati, S.Kep.,M.Kep
Ns. Kiki Rizky F.A,S.Kep.,M.Kep
Ns. AA Istri Dalem Hana Yundari, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ni Ketut Citrawati, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ni Komang Sukraandini, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ni Kadek Muliawati, S.Kep.,M.Kep
Ns. I Made Sudarma Adiputra, S.Kep.,M.Kes
4
KATA PENGANTAR
Keterampilan dalam keperawatan sangat diperlukan untuk menunjang proses belajar
mengajar Sarjana Keperawatan STIKes Wira Medika Bali. Buku ini sebagai pegangan
mahasiswa untuk mengetahui keterampilan apa yang didapat pada setiap semesternya.
Keterampilan yang akan dilaksanakan pada tiap semesternya bertujuan agar mahasiswa lebih
inovatif dalam menyikapi keterampilan tersebut.
Buku ini terdiri dari beberapa perasat keterampilan keperawatan untuk dikuasai oleh
mahasiswa Keperawatan STIKES Wira Medika Bali. Pada setiap keterampilan terdiri dari fase
pre interaksi, orientasi, kerja (interaksi), terminasi & dokumentasi. Buku ini juga sebagai
pegangan instruktur, diharapkan ada kesamaan pengertian, pandangan antara instruktur dan
mahasiswa sehingga dapat tercapainya tujuan pendidikan yang diharapkan. Akhirnya kami
sebagai penyusun buku ini sangat mengharapkan masukan dan saran yang sifatnya
membangun dan perbaikan
Penyusun
Tim Dosen Keperawatan
5
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) DEWASA

SATU PENOLONG
Resusitasi jantung paru (RJP) merupakan langkah pertolongan medis untuk

mengembalikan fungsi napas dan atau sirkulasi darah di dalam tubuh yang terhenti.Resusitasi
jantung paru bertujuan menjaga darah dan oksigen tetap beredar ke seluruh tubuh.
RJP atau yang dalam bahasa Inggrisnya CPR, biasanya dilakukan kepada orang-orang
yang mengalami henti jantung serta tidak mampu bernapas secara normal.Tandanya bisa
terlihat dari tiba-tiba pingsan dan tidak merespons ketika dipanggil.RJP perlu dilakukan pada
mereka yang tidak bernapas atau denyut nadinya terhenti setelah mengalami kecelakaan,
tenggelam, atau serangan jantung.Untuk melakukan RJP, seseorang disarankan sudah pernah
menjalani pelatihan yang memadai.Namun meski tidak memiliki sertifikat pelatihan, bukan
berarti Anda tidak diperbolehkan menolong orang yang membutuhkan pertolongan RJP.
LANGKAH-LANGKAH RJP :
 Danger
 Response
 Shout For Help
 Circulation
 Airway
 Breathing
1. DANGER
Pastikan keamanan!!!
 3A
Aman penolong
Aman Pasien
Aman Lingkungan
LANGKAH 1 Periksa Bahaya Pastikan Anda, korban,orang - orang di sekitar korban, dan
lokasi tempat korban aman dari bahaya atau hal-hal yang dapat menyebabkan kondisi Anda,
korban, dan orang-orang di sekitar menjadi lebih buruk.
 Posisi pasien supine di atas pemukaan yang keras dan datar
 Penolong berada di samping pasien
2. RESPONSE
6
Menilai respon pasien dengan menepuk Bahu dan teriak “Bangun Pak/Bu” atau “Buka
mata Pak/Bu”
A = alert
V = Verbal
P = Pain
U = Unresponse
(Hati-Hati kemungkinan cedera cervical)
LANGKAH 2 Penilaian: Tentukan tingkat respon Menilai dengan cepat dan menentukan
apakah orang tersebut responsif.Penolong harus menepuk bahu korban dengan keras dan
bertanya keras: "Pak/ Bu! Anda tidak apa-apa?" Hindari mengguncang korban terlalu karena
hal ini dapat mengakibatkan cedera. Juga, hindari gerakan yang tidak perlu dari leher dalam
hal cedera kepala dan leher.Jika korban tidak merespon, dia mungkin tidak sadar yang bisa
diakibatkan oleh: • Saluran napas yang terhalang (blocked) oleh makanan, sekresi atau lidah
yang telah jatuh ke belakang. • Pernapasan yang telah berhenti. • Jantung yang telah berhenti
berdetak, biasanya karena serangan jantung.
Gambar 1 Cek respon pada korban tidak sadar

3. Shout For Help (meminta Bantuan)
TLP : Sebutkan!
Lokasi : potensi bahaya, cuaca, kondisi kerumunan org
Pasien : identitas, respon/kondisi pasien, penyebab kegawatdaruratan
LANGKAH 3 Aktifkan SPGDT Jika korban tidak merespon, segera aktifkan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dengan menelepon nomor telepon 119
atau aktifkan Kode Biru bila anda berada di lingkungan rumah sakit. Jika ada orang di sekitar
anda dan korban, minta orang tersebut untuk melakukan panggilan.Berikan informasi kepada
7
orang tersebut untuk diteruskan kepada operator ambulans.Minta penolong kedua untuk
membawakan AED jika alat berada dalam radius 90 detik berjalan kaki. Menginformasikan
kepada operator: • Lokasi korban. • Nomor telepon dimana Anda menelepon. • Apa yang
terjadi misal bahwa seseorang mengalami serangan jantung/ sedang tidak sadar. • Jumlah
korban. • Meminta ambulans segera. • Tutup telepon hanya setelah diperintahkan untuk
melakukannya oleh operator tersebut.
Gambar 2. Segera minta bantuan setelah melakukan cek respon
LANGKAH 4
Posisi Untuk melakukan RJP yang efektif, korban harus di letakkan berbaring pada permukaan
yang datar dan keras.Jika korban tertelungkup, atau berbaring miring, anda perlu untuk
menggulingkan korban sehingga punggung berada di bawah.Jika korban memiliki atau
dicurigai cedera kepala/leher yang jelas, hati-hati agar kepala,leher dan tubuh harus ditopang
dan dibalik secara bersamaan saat re-posisi.
LANGKAH 5
Penilaian Pernapasan dan Sirkulasi secara Simultan Jalan Napas (Airway) Pada korban tidak
sadar, terjadi gangguan tonus otot sehingga dapat mengakibatkan lidah jatuh ke belakang
dan menyumbat jalan napas. Mengingat lidah menempel pada rahang bawah, mendorong
rahang bawah ke depanakan mengangkat lidah dari belakang atau leher sehingga jalan napas
akan terbuka. Lidah merupakan penyebab utama sumbatan jalan napas. Membuka Jalan
Napas Jika sudah dipastikan bahwa tidak ada cedera leher dan kepala, penolong harus
menggunakan manuver head tilt-chin lift untuk membuka jalan napas, dengan cara sebagai
berikut: Tekan dahi korban ke arah belakang menggunakan telapak tangan secara hati-hari
dan angkat dagu dengan jari tangan yang lain
8
Gambar 3 Manuverhead-tilt chin lift untuk membuka jalan napas

Catatan: Jari yang mengangkat dagu tidak boleh menekan terlalu jaringan lunak dagu
terlaludalam, yang justru dapat menyebabkan sumbatan jalan napas Ibu jari tidak boleh
digunakan untuk mengangkat dagu. Jika dicurigai terdapat trauma leher atau kepala, head tilt
tidak boleh dilakukankarena menimbulkan gerakan pada tulang belakang di leher Jika
terdapat kecurigaan trauma leher atau kepala, lakukan jaw-thrust atau chin lift secara hati-
hati
4. Pernapasan (Breathing)
Lakukan penilaian ada tidaknya pernapasan spontan, dengan cara sebagai berikut:
a) Sambil mempertahankan jalan napas agar tetap terbuka, posisikan telinga dan pipi di
sekitar mulut dan hidung korban dan lihat dinding dada korban, Lihat (look) pengembangan
dan pengempisan dinding dada, Dengarkan (listen) hembusan udara saat ekshalasi, rasakan
(feel) aliran udarakorban sambil meraba nadi karotis untuk menilai sirkulasi dilakukan secara
simultan
Gambar 4Look – listen – feel untuk menilai pernapasan (breathing)

b) Jika dada tidak mengembang dan tidak ada hembusan udara, berarti korban tidak memiliki
napas spontan
c) Meskipun ditemukan pernapasan spontan, tetap dikatakan abnormal apabila laju
pernapasan terlalu lambat atau gasping. Penolong harus segera melakukan kompresi dada
jika korban tidak bernapas atau pernapasannya tidak normal misalnya gasping. Sirkulasi
Menilai ada atau tidak adanya sirkulasi: Sambil tetap mempertahankan kepala dalam posisi
head tiltdan menilai pernapasan, cari jakun atau pusat tenggorokan korban dengan jari
9
telunjuk dan jari tengah penolong. Geser jari anda ke samping bawah terdekat dengan
penolong sampai anda mencapai cekungan antara trakea dan otot-otot di sisi leher. Tekan
perlahan pada cekungan ini untuk merasakan denyut dari arteri karotis
Gambar 5Lokasi untuk cek nadi pada arteri karotis
Jika nadi karotis teraba,berarti jantung masih berdetak Penilaian pernapasan dan
sirkulasi ini dilakukan secara bersamaan dan tidak boleh lebih dari 10 detik. Jika nadi karotis
teraba, tetapi pernapasan “gasping” atau tidak ada pernafasan lakukan bantuan pernapasan
(rescue breathing) selama 2 menit. Bantuan pernafasan (rescue breathing) terdiri dari
pemberian satu napas setiap 5-6 detik (10-12 kali/ menit). Penolong harus melakukan
pernapasan mulut ke mulut pada korban dengan memberikan satu napas dan menghitung;
"2 ribu" "3 ribu" "4 ribu" "5 ribu". “6 ribu” 10 napas akan diberikan dalam 1 menit (20 kali
dalam waktu 2 menit).
Jika nadi karotis teraba dan pernapasan spontan, posisikan korban ke posisi
pemulihandan terus pantau denyut nadi dan pernapasan setiap 2 menit. Jika yakin nadi
karotis tidak teraba selama 10 detik, perlakukan sebagai henti jantung dan mulai kompresi
dada segera. Catatan : Hanya petugas kesehatan yang terlatih yang harus melakukan
pengecekan nadi. Masyarakat awam disarankan untuk melewati cek nadi dan langsung
melanjutkan kompresi dada jika ditemukan korban tidak bernapas atau pernapasan abnormal
atau “gasping”. Pemeriksaan pernafasan selalu dimulai dengan membuka jalan nafas terlebih
dulu.
LANGKAH 6 Posisi Tangan yang tepat dan Teknik Kompresi Dada Sternum (tulang dada) dapat
terlihat dengan membuka kancing baju.Dalam kasus korban perempuan, untuk menjaga
kesopanan, kompresi dada dapat dilakukan dengan tetap berpakaian.Teknik kompresi dada
dilakukan secara serial dengan tekanan berirama pada separuh bagian bawah dari sternum
(tulang dada). Menentukan posisi tangan yang benar untuk kompresi dada harus dilakukan
10
dengan cepat dan tidak memakan waktu lebih dari 2 atau 3 detik. Sementara 1 tangan
mempertahankan posisi head tilt, letak kantangan yang lain di bagian separuh bawah
sternum. Tempatkan tumit tangan yang tadinya mempertahankan head tiltdi atas tangan
pada sternum sehingga tangan bertumpuk.Kemudian masukkan jari-jari tangan atas ke sela
jari- jari tangan bawah kemudian angkat jari-jari tangan bawah dari dinding dada.Luruskan
kedua siku dan kunci posisi tersebut.Posisi bahu sejajar di atas dada korban. Gunakan berat
tubuh Anda untuk menekan dada korban dengan kedalaman antara 5-6 cm, dengan hitungan
kompresi:
11
Gambar 6.Teknik kompresi dada pada korban dewasa
Kecepatan kompresi antara 100-120 kali per menit, dinding dada harus recoil atau
mengembang sempurna setelah setiap kompresi. Untuk kompresi efektif, tekan dengan keras
dan cepat. Meminimalkan jeda dalam kompresi (jeda tidak boleh lebih dari 10 detik)
Pedoman teknik kompresi yang tepat

Sumbu tumit tangan penolong harus ditempatkan pada sumbu sternum 900 di atas
dada korban. Hal ini akan menjaga kekuatan utama kompresi pada tulang dada dan
mengurangi kemungkinan patah tulang rusuk. Jari-jari bisa diregangkan atau tetap
dicengkeram namun harus tetap tidak menyentuh dada.Untuk mencapai tekanan yang
optimal dengan sedikit usaha, condongkan tubuh ke depan sampai bahu anda berada lurus
sejajar dengan telapak tangan anda (dapat dilakukan dengan mencondongkan tubuh ke
12
depan sampai mencapai ketidakseimbangan alami tubuh, titik di mana akan ada sensasi jatuh
ke depan jika tangan dan lengan tidak memberikan tahanan).
Berat punggung akan menciptakan tekanan yang diperlukan sehingga membuat
kompresi lebih mudah pada lengan dan bahu. Berat badan alami akan jatuh ke depan
sehingga memberikan kekuatan untuk menekan sternum. Lepaskan tekanan kompresi dada
di antara setiap kompresi untuk memungkinkan darah mengalir ke dada dan jantung.Tekanan
harus dilepaskan sehingga dada dapat kembali ke posisi normal setelah setiap
kompresi.Jangan menumpu pada dada korban agar terjadi recoil sempurna.Jangan
mengangkat tangan dari dada atau melakukan perubahan posisi. Jika hal tersebut dilakukan,
anda akan kehilangan posisi tangan yang benar.Kompresi yang dangkal, tangan gemetar,
posisi tangan yang tidak tepat, dan bersandar pada dada dapat menurunkan efektivitas
resusitasi dan lebih memungkinkan terjadinya cedera.
Lakukan 2 ventilasi setelah setiap 30 kompresi dada (1 kali siklus).Masing-masing
ventilasi harus cukup untuk menyebabkan dada untuk naik mengembang.Minimalkan
interupsi saat berpindah dari kompresi ke ventilasi.Pertahankan jalan napas agar tetap
terbuka dengan maneuver head tilt – chin lift. Dengan perlahan, hidung ditutup dengan ibu
jari dan telunjuk, dengan posisi telapak tangan di dahi, sehingga mencegah udara keluar
melalui hidung korban.Ambil napas normal dan tempelkan bibir anda di sekitar mulut korban
untuk menciptakan segel kedap udara.Berikan 2 napas sampai anda melihat kenaikan
dada.Lepaskan lubang hidung segera setelah setiap napas untuk memungkinkan korban
untuk bernapas.Durasi untuk setiap napas adalah 1 detik.Hindari over ventilasi.
Gambar 7Napas bantuan pada dewasa
Volume ventilasi harus cukup untuk menyebabkan kenaikan dada, yaitu sekitar 400-
600 ml. Volume udara terlalu besar mungkin menyebabkan udara masuk perut dan
mengakibatkan distensi perut.Jika upaya untuk ventilasi tidak berhasil, reposisi kepala korban
13
dan kembali berikan bantuan pernapasan karena posisi kepala dan dagu yang tidak benar
adalah penyebab umum untuk kesulitan dalam ventilasi. Lakukan sebanyak 5 siklus yang akan
memakan waktu sekitar 2 menit.
RJP Kualitas Tinggi: Kecepatan antara 100-120x/menit.Kedalaman kompresi antara 5-6 cm.
Dinding dada harus mengembang sempurna (full recoil chest) setelah dilakukan
kompresi.Minimal interupsi untuk kompresi dada. Hindari ventilasi berlebihan
LANGKAH 7 Penilaian ulang Setelah 5 siklus 30:2, periksa denyut nadi karotis dan pernapasan
secara simultan, jika nadi tidak teraba, lanjutkan RJP dimulai dengan kompresi dada (langkah
6).Jika denyut nadi karotis teraba, tapi korban tidak bernapas, lakukan bantuan pernapasan
10-12 kali per menit.Jika nadi teraba dan pernapasan spontan, tempatkan korban dalam
posisi pemulihan, pertahankan jalan napas terbuka.Lanjutkan untuk memantau pernapasan
dan denyut nadi setiap 2 menit karena hal tersebut bisa berhenti lagi.
Catatan: Masyarakat awam harus terus melakukan RJP sampai bantuan atau AED tiba dan
mengambil alih, atau korban mulai bergerak.
RJP Hanya dengan Kompresi Dada
Penolong yang tidak mampu atau tidak mau memberikan ventilasi mulut ke mulut
sebaiknya melakukan penekanan dada dengan kualitas baik secara terus menerus.
Ventilasi dengan Bag Mask Device
Ketika menggunakanself inflating bag, penolong dapat memberikan bag mask
ventilation (BMV) dengan udara ruangan. Bag Mask Device dapat memberikan ventilasi
tekanan positif tanpa advanced airway. BMV membutuhkan kompetensi praktek skill yang
perlu dipertimbangkan. Selama advance airway belum tersedia, penolong harus memberikan
siklus30 kompresi dan 2 ventilasi selama RJP. Ketika advance airway(endotrakeal tube,
combitube, atau laryngeal mask airway) sudah tersedia, penolong tidak lagi memberikan 30
kompresi dan 2 ventilasi secara bergantian, namun ventilasi diberikan 1x setiap 6 detik (10x
per menit) sambil tetap melanjutkan kompresi dada.
14
RESUSITASI JANTUNG PARU DEWASA DUA PENOLONG

Skenario untuk RJP dua penolong dapat berupa :
1. Saat dua penolong menemukan pasien tidak sadar dan segera memulai RJP dua penolong.
2. Saat satu penolong melakukan RJP terlebih dahulu diikuti dengan hadirnya penolong
kedua. Saat penolong kedua berada di tempat kejadian, sementara penolong pertama
telah memulai RJP, penolong kedua harus mengaktifkan SPGDT (jika hal tersebut belum
dilakukan sebelumnya).
3. RJP dua penolong akan mengurangi kelelahan penolong karena dapat dilakukan
pergantian peran. Penolong pertama akan melakukan RJP dengan 30 pijat jantung dengan
2 ventilasi. Lihat LANGKAH 1–6 pada RJP satu penolong. Penolong kedua dapat masuk
kapanpun dalam siklus penolong pertama. Saat penolong kedua ada di tempat kejadian,
penolong tersebut harus memperkenalkan diri dan menawarkan bantuan.
LANGKAH 7A Penolong 2 masuk dan menanyakan, “Saya dapat melakukan RJP dua penolong,
dapatkah saya membantu?”Penolong 1 menjawab dengan menganggukkan kepala dan
menyelesaikan siklus 30 kompresi diikuti 2 ventilasi. Penolong 1 akan bergeser ke kepala
korban, dan menilai pernapasan dan sirkulasi (maksimal10 detik). Penolong 1 berperan
memberikan ventilasi.Penolong 2 mengambil alih peran kompresi jantung. Penolong 2 akan
menentukan lokasi kompresi dada sementara penolong 1 menilai pernapasan dan sirkulasi.
LANGKAH 7B Jika tidak ada napas dan nadi karotis tidak teraba, atau jika penolong 1 (pemberi
ventilasi) tidak yakin dan korban tidak menunjukkan tanda – tanda adanya sirkulasi, maka
penolong 1 memberi tanda kepada penolong 2 untuk memulai RJP 2 penolong. Penolong 2
(kompresi dada) memberikan 30 kompresi dada sementara penolong 1(ventilasi)
memberikan 2 ventilasi setelah 30 kompresi dada. Pergantian dilakukan setelah RJP dilakukan
sebanyak 5 siklus (selama 2 menit),cek napas dan nadi karotis harus selalu dilakukan sebelum
dilakukan RJP dua penolong atau setelah pergantian peran. Jika tidak ada napas dan nadi
karotis terdeteksi setelah pergantian, siklus baru dimulai.
15
Gambar 8. Teknik RJP pada korban dewasa dengan dua penolong
LANGKAH 8
Jika penolong 2 (kompresi dada) meminta pergantian, maka akan mulai menghitung:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 Ganti 2 3 4 5 6 7 8 9 30 Penolong 1 (ventilasi) akan
menyelesaikan 2 ventilasi sebelum bergeser ke dada untuk mengambil alih posisi kompresi.
LANGKAH 9
Penolong 2 bergerak ke kepala untuk menjadi pemberi ventilasi dan menilai ada
tidaknya napas dan nadi karotis, selamamaksimal 10 detik. Jika tidak ada pergantian peran
yang diinisiasi oleh penolong yang melakukan kompresi dada, RJP 2 penolong harus
diteruskan sampai 5 siklus 30:2. Penolong 2 (ventilasi) menilai napas dan nadi.Penolong 1
(kompresi dada) tetap mempertahankan posisi tangan pada dinding dada hingga penolong 2
(ventilasi) telah mengkonfirmasi ada tidaknya napas dan nadi.
LANGKAH 10 Jika napas dan nadi karotis masih tidak ada, ulang dari LANGKAH 7B Jika napas
dan nadi karotis ada, penolong 2 akan memberitahu penolong 1 untuk menghentikan RJP.
Penolong 1 akan mengangkat tangannya dari dada pasien kemudian menempatkan korban
dalam posisi pemulihan, dan mempertahankan jalan napas terbuka. Tetap berada di tempat,
lanjutkan untuk memantau pernapasan dan denyut nadi setiap 2 menit karena masih ada
kemungkinan RJP dua penolong dilakukan lagi.
LANGKAH 11
Jika nadi teraba tapi napas tidak ada, penolong 2 memulai rescue breathing (1 ventilasi
setiap 5-6 detik atau sekitar 10-12x permenit) selama 2 menit. Setelah penolong 2
memberikan rescue breathing lakukan penilaian ulang.Tempatkan pasien pada posisi
pemulihan (recovery position) jika nadi karotis dan napas ada.
Jika ada lebih dari satu penolong, mereka harus bergantian melakukan kompresi
setiap 2 menit karena kelelahan akan muncul dan akibatnya efektivitas kompresi bisa
memburuk. Pergantian penolong harus cepat dan meminimalkan gangguan untuk kompresi
dada. Ventilasi dengan Bag Mask Device Ketika penolong kedua datang dengan advance
airway, penolong tidak lagi memberikan 30 kompresi dan 2 ventilasi secara bergantian,
namun ventilasi diberikan secara kontinyu oleh penolong 1 (ventilasi) 1x setiap 6 detik atau
16
10x per menit sambil penolong 2 tetap melanjutkan kompresi dada.Pemberian ventilasi
dilakukan selama jeda kompresi dan setiap ventilasi dilakukan selama 1 detik.
Berikut adalah langkah-langkah dalam BHD pada anak:

1. Pastikan Keselamatan Diri Sendiri dan Korban
Selalu pastikan area penolong dan korban aman untuk kedua belah pihak.
2. Pastikan Korban Membutuhkan RJP
Jika korban bernapas secara normal, tidak perlu melakukan RJP. Jika tidak ada cedera,
segera miringkan kepala korban atau baringkan dalamposisi pemulihan untuk mematenkan
jalan napas dan mencegah tersedak. Namun, jika korban tidak sadarkan diri, tidak
memberikan respons, dan tidak bernapas atau napasnya terengah-engah, segera mulai
lakukan RJP.
3. Mulai Penekanan Dada
Penekanan dada dilakukan secara cepat dengan kecepatan minimal 100kali per menit,
lalu secara kuat, berikan penekanan dengan gaya tekan hingga sedalam minimal 4 cm pada
bayi dan minimal 5 cm pada anak.Lalu pastikan dada mengembang kembali secara sempurna
untuk memungkinkan darah kembali terisi dahulu pada jantung, minimalisasi interupsi saat
penekanan dada, dan jangan berikan bantuan napas yang berlebihan. Lakukan penekanan
pada permukaan yang datar dan keras.
Pada kasus bayi, penekanan dada dilakukan pada tulang dada dengan2 jari, tempatkan
jari dibawah garis antara puting bayi.Jangan sampaimelakukan penekanan pada ujung tulang
dada dan tulang rusuk.
Gambar 9. Penekanan pada Bayi
Pada anak, penekanan dada dilakukan pada bagian setengah bawah dari tulang dada,
dengan 1 atau 2 tangan, menggunakan bagian pangkal dari telapak tangan. Pada anak, akan
lebih baik jika penolong tidak hanya melakukan penekanan, tetapi juga memberikan napas
17
bantuan. Akan tetapi, jika penolong tidak terlatih untuk memberikan napas bantuan, maka
tidak perlu dilakukan.
4. Buka Jalan Napas dan Beri Napas Bantuan
Pada anak yang tidak sadarkan diri, biasanya lidah menghalangi saluran pernapasan,
oleh karena itu penolong harus membuka jalan napas korban dengan teknik menengadahkan
kepala dan mengangkat dagu seperti pada dewasa.4 Lakukan penekanan dada dan bantuan
napas secara terkoordinasi. Untuk 1 orang penolong, rasio perbandingan dengan pemberian
napas bantuan yang dilakukan adalah 30:2, dimana setelah dilakukan 30 penekanan terlebih
dahulu, diikuti dengan 2 napas bantuan, sebanyak 5 siklus.
Apabila korban anak dan bayi, jika terdapat 2 penolong yang merupakan tenaga
kesehatan yang sudah terlatih untuk melakukan bantuan hidup dasar dilakukan bantuan
dengan perbandingan penekanan dada dan napas bantuan sebesar 15:2.Untuk bayi, lakukan
pemberian napas dengan teknik mulut penolong ke mulut dan hidung bayi, pastikan seluruh
mulut dan hidung korban tertutup.Untuk anak, lakukan dengan teknik mulut ke mulut seperti
pada orang dewasa.Setiap napas diberikan sekitar 1 detik, pastikan terdapat kenaikan dada
ketika diberikan napas bantuan.4 5.Mengaktifkan SPGDT Jika ada dua penolong, salah satu
penolong harus segera mengaktifkan SPGDT bersamaan dengan Bantuan Hidup Dasar yang
dilakukan oleh penolong yang satu.Pada anak, SPGDT dilakukan setelah melakukan siklus RJP
selama 2 menit (5 siklus, di mana masing-masing siklus terdiri dari 30 penekanan dan 2
bantuan napas).Setelah itu, penolong harus kembali dan menggunakan alat kejut jantung
otomatis (AED) jika ada atau melanjutkan RJP.RJP dilakukan hingga bantuan datang atau
korban bernapas secara normal kembali.
18
RJP
Nama :
NIM :
Kompetensi
No ASPEK YANG DINILAI
ya tdk
1 Danger :
a. Aman diri (APD)
b. Aman korban
c. Aman lingkungan
2 Respon :
a. Respon suara/panggil
b. Menepuk/mengguncang
c. Merangsang nyeri
3 Call for help :
Meminta bantuan secara tepat, cepat dan efektif
4 Circulation :
a. Memeriksa nadi carotis
b. Ketepatan watu 5-10 detik
c. Melakukan kompresi 30X
d. Lokasi titik kompresi
e. Kedalaman kompresi
f. Kecepatan kompresi dada
5 Airway :
a. Head tild-chin lift/jaw trust
b. Memeriksa sumbatan
c. Membebaskan jalan nafas
6 Breathing :
a. Memberikan ventilasi 2X
b. Kecukupan ventilasi
7 Siklus RJP :
a. Melakukan 5 siklus
b. Kontingensi C-A-B tepat
8 Evaluasi pasca RJP :
a. Memeriksa nadi carotis
b. Memeriksa nafas loo-listen-feel
 Bila nadi (-) : lanjutkan RJP 5 siklus
 Bila nafas (-) : lanjutkan ventilasi 10-12/m
 Recovery position
19
INNITIAL ASSESMENT
A. Pengertian
Initial Assessment atau pengkajian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel
merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati sehingga
diperlukan sistem pelayanan tanggap darurat untuk mencegah kematian dini karena trauma
yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera.Kematian dini yang
sering terjadi pada korban cedera gawat darurat diakibatkan oleh oksigenasi yang tidak
adekuat pada organ vital terutama otak dan jantung.
Tujuan pengkajian awal adalah mengidentifikasi cedera/kelainan pengancam jiwa dan
untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan
definitif atau transfer kefasilitas sesuai.Setiap kejadian kegawat daruratan selalu
menampilkan bahaya dan kesulitannya masing-masing.Skill ini membahas mengenai petunjuk
umum dalam mengelola korban gawat darurat khususnya pada tahap initial
assessment.Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan
waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara
cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level OfConsciousness) dan pengkajian
ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan
tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya.
B. Proses Initial Assessment

1. Persiapan Triase Primary survey (ABCDE)
2. Resusitasi
3. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
4. Secondary survey
5. Tambahan terhadap secondary survey
6. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
7. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik
Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-
hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.
1. PERSIAPAN
a. Fase Pra-Rumah Sakit
20
1) Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
2) Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai
diangkut dari tempat kejadian.
3) Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu
kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.
b. Fase Rumah Sakit
1) Perencanaan sebelum penderita tiba
2) Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang
mudah dijangkau
3) Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang
mudah dijangkau
4) Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu
dibutuhkan.
5) Pemakaian alat-alat proteksi diri
2. TRIASE
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber
daya yang tersedia.Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan
kemampuan penolong untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi.
Dasar Melakukan Triage
 Berat ringannya luka
 Jumlah yang tersedia
 Sumber daya yang tersedia
 Kesempatan untuk menyelamatkan korban
Fungsi Triage
 Menilai tanda-tanda dan kondisi vital dari korban
 Menentukan kebutuhan medis
 Menilai kemungkinan keselamatan thd korban
 Menilai perawatan medis yg ada
 Menentukan prioritas penanganan korban
 Memberikan pasien label warna sesuai dengan skala prioritas
21
Prosedur Triage
 Triage dilakukan sebelum melakukan penanganan
 <60 detik/pasien
Terdapat dua jenis prosedur triage
a. Single Patient Triage
Single patient triage – penting di ruang emergency terutama pada keadaan dimana
ruang emergency sangat sibuk dan fasilitas kamar operasi yang keseluruhan
terpakai.Dengan mengadakan skala prioritas di ruang emergency, maka kita dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Katagori Triage, termasuk.
1) Emergent ;Penanganan diberikan saat pasien tiba di UGD
 Major trauma
 Airway obstruction
 Tension pneumothorax
 Flail Chest
 Hypovolemic shock (Class III and IV)
 Burns with inhalation injury
2) Urgent ;Kasus berikut akan beresiko fatal jika tidak tertangani dalam beberapa jam
 Vertebral and Spine Injury
 Femoral shaft fracture
 Closed head injury
 Burns
3) Non-urgent;
 Skin lacerations
 Contusions
 Abrasions
 Upper extremity fractures
 Fever
 Associated medical conditions
b. Mass Causality Triage
22
Mass casualty triage – pada musibah massal yang mengakibatkan jumlah korban yang
banyak seperti keadaan bencana. Pada level tersebut tidak dapat dilakukan
penanganan secara bersamaan maka diperlukan suatu prioritas.
Katagori Triage
a) Immediate
b) Delayed
c) Walking wounded
START Triage
Simple Triage And Rapid Treatment
Dengan menilai :
 Respiration
 Circulation
 Mental Status
Kategori START
1. Meningga(l BLACK)
 No ventilations present after clearing airway
2. Berat/kritis (RED)
 RR >30/min
 Delayed capillary refill(>2 secs)
 Unable to follow simple commands
3. Sedang (YELLOW)
4. Ringan(GREEN)“Walking wounded”
Prosedur START
 Waktu <60 detik / pasien
 Frekwensi Pernafasan
 assess for RR and adequacy
 not breathing – check for foreign body obstruction; remove loose dentures;
reposition head with C-spine precautions
 Tidak bernafas – HITAM
 Frekwensi Nafas > 30/min – MERAH
 Frekwensi Nafas < 30/min – Jangan diberi
o label, tapi
 Nilai Perfusi
23
 Perfusi
assess capillary refill (> atau < 2 detik)
>2 detik – MERAH
<2 detik – jangan diberi label tapi nilai status mental
Kontrol Perdarahan.
 Status Mental
Perintah sederhana
“open and close your eyes”
“squeeze my hands”
Tidak bisa dilakukan – MERAH
Bisa dilakukan -- KUNING
Kategori Triage
1. Merah ; Darurat Mengancam Nyawa
2. Kuning ; Gawat Tidak Mengancam Nyawa
3. Hijau; Tidak Gawat, Cedera Ringan
4. Hitam; Meninggal
3 PRIMARY SURVEY
a. Airway
1) Pengkajian
a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
24
b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

2) Pengelolaan
a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid
c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
d) Pasang airway definitif sesuai indikasi
e) Fiksasi leher
Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita
multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavikula.
3) Evaluasi
b. Breathing
Yang harus dilakukan dalam memeriksa breathing adalah nilai look, listen, feel untuk
mengetahui breathingnya baik atau tidak.
1) Penilaian
a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line
immobilisasi
b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi
trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan
tanda-tanda cedera lainnya.
d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
e) Auskultasi thoraks bilateral
2) Pengelolaan
a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12 liter/menit)
b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask
c) Menghilangkan tension pneumothorax
d) Menutup open pneumothorax
e) Memasang pulse oxymeter
3) Evaluasi
25
c. Circulation dengan kontrol perdarahan

1) Penilaian
a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
b) Mengetahui sumber perdarahan internal
c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya
pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
e) Periksa tekanan darah
2) Pengelolaan
a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada
ahli bedah.
c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah
dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).
d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur
pelvis yang mengancam nyawa.
f) Cegah hipotermia
3) Evaluasi
d. Disability
1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi
3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
e. Exposure/Environment
1) Buka pakaian penderita
2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup
hangat.
f. Resusitasi
1) Re-evaluasi ABCDE
26
2) Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg
pada anak dengan tetesan cepat
3) Evaluasi resusitasi cairan
a) Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal
b) Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi
tanda-tanda syok
4) Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.
a) Respon cepat
b) Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance
c) Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah
d) Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan
e) Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan
f) Respon Sementara
g) Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah
h) Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif
i) Konsultasikan pada ahli bedah.
j) Tanpa respon
k) Konsultasikan pada ahli bedah
l) Perlu tindakan operatif sangat segera
m) Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung ataukontusio
miokard
g. Tambahan Pada Primary Survey Dan Resusitasi
1) Pasang EKG
a) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya
hipoksia dan hipoperfusi
b) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
2) Pasang kateter uretra
a) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter
urine, dengan tanda-tanda trias : adanya skrotum hematom, perdarahan di OUE
(Orifisium Uretra Eksternal) dan saat colok dubur prostat melayang.
b) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan
dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah
27
c) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

d) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan
hemodinamik penderita
e) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam
pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi
3) Pasang kateter lambung
a) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang
merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube.
b) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya
aspirasi bila pasien muntah.
4) Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis
Gas Darah, suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.
5) Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST (Focussed Assessment with Sonography for
Trauma)
a) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray
portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.
b) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses
resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.
c) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.
h. SECONDARY SURVEY
Riwayat penyakit atau Moment of Insiden
SAMPLE (Sign, Allergy, Medication, Past medical history, Last Meal, Event leading)
1) Anamnesis
Anamnesis yang harus diingat :
S: Sign & Symptom
A : Alergi
M : Mekanisme dan sebab trauma
M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)
P : Past illness
L : Last meal (makan minum terakhir)
E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
28
i. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

1) Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti
dan pastikan hemodinamik stabil
2) Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan
tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
3) Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
a) CT scan kepala, abdomen
b) USG abdomen, transoesofagus
c) Foto ekstremitas
d) Foto vertebra tambahan
e) Urografi dengan kontras
j. Re-Evaluasi Penderita
1) Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.
2) Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
3) Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan
k. Transfer Ke Pusat Rujukan Yang Lebih Baik
Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan
untuk dirujuk.Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita
selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.
4 Initial Assessment pada cedera tertentu
a. Trauma Vertebra
1) Primary Survey Dan Resusitasi - Penilaian Cedera Tulang Belakang
Penderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan
menggunakan tehnik imobilisasi yang baik.
a) Airway
Nilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.Membuat airway definitif
apabila diperlukan.
b) Breathing
Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila
diperlukan.
29
c) Circulation
 Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan
tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok
neurogenik (penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas
hangat).
 Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia
 Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan
monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian inotropik )
 Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai
sensasi serta kekuatan sfinkter.
d) Disability- Pemeriksaan neurologis singkat
 Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.
 Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale
 Kenali paralisis / paresis.
2) Survey Sekunder - Penilaian Neurologis

a) Memperoleh anamnesis SAMPLE
b) Anamnesis dan mekanisme trauma
c) Riwayat medis
d) Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan
selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.
e) Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil
f) Penilaian ulang Skor GCS
g) Penilaian Tulang Belakang
h) Palpasi
 Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukan log roll
penderita secara hati-hati . Yang dinilai
 Deformitas dan / atau bengkak
 Krepitus
 Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi
 Kontusi dan laserasi/luka tusuk.
30
i) Nyeri, paralisis, paresthesia

 ada/ tidak
 Lokasi
j) Level neurologis
 Sensasi
Tes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan dicatat
bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa.
k) Fungsi Motoris
 Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi)
l) Pencatatan dan pemeriksaan ulang
 Catat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris dan motoris secara
reguler sampai datang spesialis terkait.
 Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi
b. Trauma Musculoskeletal
1) Melihat Gambaran Umum
Perdarahan luar dapat diketahui dengan jelas dari perdarahan pada ekstremitas,
kumpulan darah pada lantai atau brankar, balutan yang penuh darah, dan perdarahan
yang terjadi selama ditranspor ke rumah sakit.Pemeriksa perlu menanyakan
karakteristik terjadinya trauma dan pelayanan pra rumah sakit.
a) Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapat trauma saraf atau
fraktur terbuka.
b) Deformitas pada ekstremitas menunjukkan adanya fraktur atau trauma sendi. Jenis
trauma ini harus dibidai sebelum penderita dirujuk atau segera setelah aman.
c) Warna ekstremitas perlu diperiksa. Adanya memar menunjukkan adanya trauma otot
atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi. Perubahan ini mungkin disertai bengkak
atau hematoma. Gangguan vaskular mula-mula ditandai dengan pucat pada
ekstremitas distal.
d) Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah pola trauma. Bila ada
trauma saraf akanmenampilkan posisi ekstremitas yang khas, misalnya trauma saraf
radialis menimbulkan wrist drop, dan trauma saraf peroneus menimbulkan drop foot.
e) Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakan beratnya trauma. Dalam
pengawasan, adanya gerakan spontan dapat menunjukkan adanya trauma yang
31
tampak atau terselubung. Misalnya pada trauma kepala penderita tidak mengikuti
perintah dan tidak ada gerakan spontan ekstremitas, penderita ini mungkin ada
trauma torakal atau lumbal.
f) Jenis kelamin dan usia penting untuk menentukan potensi trauma Anak-anak dapat
terjadi trauma lempeng epifisis atau patah tulang tersembunyi (misalnya buckle
fraktur). Pada wanita dengan trauma pelvis, lebih besar kemungkinan cedera vagina
dibandingkan cedera uretra.
g) Urin yang keluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarah atau jika pemasangan
kateter sulit, penderita mungkin menderita fraktur pelvis dan trauma traktus
urinarius.
2) Raba
Ancaman jiwa dan ancaman ekstremitas disingkirkan terlebih dahulu.
a) Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas, pergerakan, dan jarak
yang menunjukkan potensi pelvis tidak stabil. Tes kompresi-distraksi seperti menarik-
mendorong pelvis dikerjakan sekali saja. Tes ini berbahaya karena terlepasnya bekuan
darah dapat menimbulkan perdarahan baru.
b) Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat. Adanya perbedaan atau
abnormalitas harus dicatat. Pengisian kapiler yang normal (kurang dari 2 detik) di
bawah kuku atau telapak tangan menandakan aliran darah di ekstremitas distal baik.
Hilangriya pulsasi dengan pengisian kapiler normal menandakan ekstremitas viable,
walaupun demikian konsultasi bedah perlu dilakukan. Jika pulsasi dan pengisian
kapiler tidak ada diperlukan pembedahan gawat darurat.
c) Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untuk menentukan adanya fraktur
atau sindroma kompartemen. Dilakukan dengan palpasi yang lembut. Jika terdapat
fraktur, penderita sadar akan mengeluh nyeri. Jika penderita tidak sadar, hanya teraba
gerak abnormal. Sindroma kompartemen dicurigai jika teraba keras-tegang dan nyeri.
Sindroma kompartemen dapat disertai fraktur.
d) Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderita menggerakkan sendi secara aktif.
Hal ini tidak perlu dikerjakan jika terdapat fraktur yang nyata atau deformitas, atau
penderita tidak kooperatif. Setiap sendi dipalpasi untuk nyeri, bengkak, dan adanya
cairan intar-artikular. Stabilitas sendi diperiksa dengan melakukan regangan lateral,
32
medial, dan anterior -posterior. Segala deformitas atau dislokasi sendi harus dibidai
dan dilakukan pemeriksaan ronsen sebelum melakukan pemeriksaan akan stabilitas.
e) Pemeriksaan neurolgi secara cepat dan menyeluruh dilakukan dan dicatat pada
ekstremitas. Pemeriksaan diulang dan dicatat sesuai indikasi dan keadaan klinis
penderita. Sensasi diperiksa dengan rabaan/sentuhan dan tusukan pada setiap
ekstremitas. Adanya trauma neurologis yang progresif menunjukkan ada masalah
besar.
f) Pemeriksaan motorik ekstremitas yang harus dikerjakan;
g) Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar. Pemeriksaan ini spesifik sesuai
dengan gerakannya.
h) Pemeriksaan refleks tendo.
i) Jangan lupa memeriksa punggung.
c. Trauma Kepala
1) Survei Primer
a) ABCDE
b) Imobilisasi dan Stabilisasi Servikal
c) Melakukan Pemeriksaan Neurologis Singkat
d) Respon Pupil
e) Menentukan Nilai GCS
2) Survey Sekunder Dan Penatalaksanaan
a) Inspeksi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah
b) Laserasi
c) Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga
d) Palpasi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah
e) Fraktur
f) Laserasi dengan fraktur di bawahnya
g) Inspeksi Semua Laserasi Kulit Kepala
h) Jaringan otak
i) Fraktur depresi tulang tengkorak
j) Debris
k) Kebocoran LCS
l) Menentukan Nilai GCS dan Respon Pupil
33
m) Respon buka mata

n) Respon motorik terbaik anggota gerak
o) Respon verbal
p) Respon pupil
3) Pemeriksaan Vertebra Servikal
a) Palpasi untuk mencari adanya rara nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid bila
perlu.
b) Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksi cross-table lateral bila perlu.
4) Penilaian Beratnya Cedera
5) Pemeriksaan Ulang Secara Kontinyu-Observasi Tanda-tanda Perburukan
a) Frekuensi
b) Parameter yang dinilai
c) Ingat, pemeriksaan ulang ABCDE
34
Innitial Assessment
Nama :
NIM :
Kompetensi
No ASPEK YANG DINILAI
ya tdk
1 Tahap Pre Interaksi
1. Kaji kebutahan pasien dengan melihat catatan
keperawatan/medis
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat
a. Otoskop/Lampu senter/lampu kepala
b. Arloji berisi detikan
c. Garputala
2 Tahap Orientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
3. Tanyakan Keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
5. Jelaskan prosedur
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
3 Tahap Kerja
1. Proteksi diri, gunakan APD (Alat pelindung diri) : proteksi diei
lingkungan dan pasien
2. Cek Respon Korban dengan teknik AVPU (Alert, Verbal, pain
dan UnRespon)
3. Aktifkan EMS (Emergency Medical System) atau Call for Help
(Minta Pertolongan)
4. Primay Survey
a. Airway (Jalan Napas)
1) Bebaskan Jalan Napas , jika korban trauma pakaikan servical
collar/neckcollar untuk menyangga leher
(Korban Trauma Harus curiga patah tulang leher)
2) Penanganan Jalan Napas :
a) Head tilt - chin lift : untuk non trauma
b) Jawtrust : untuk korban tauma
c) Stuction /Sedot / hisap / log roll : Jika keluar darah dari mulut
35
d) OPA (Korban tidak sadar) atau NPA (Korban sadar) : terdengar

suara ngorok/snringkarena jalan napas terhalang oleh posisi
lidah korbanyang jatuh ke belakang
e) Needle cricothyroidotomy : Jika terdengar stidor atau
perdarahan hebat yang ters menerus
f) Intubation
b. Breathing (pernafasan)
1) Korban sadar : oksigenasi kurang ditandai dengan pasien
sesak atau dengan saturasi oksigen dibawah 95% ,
berikan dengan nasal canule, rebreathing mask atau non
rebreathing mask (berdasarkan tingkat kebutuhan
konsentrasi oksigen)
2) Korban tidak sadar : berikan nafas buatan dengan mouth
to mouth, mouth to mask atau bag valve mask.
3) Inspeksi : adakah sesak nafas, jejas pada dada korban,
JVP meningkat, trachea terdorong kearah yang sehat
4) Ausultasi : vesikuler kanan dan kiri (terdengar jelas atau
tidak)
5) Perkusi : sonor, hipersonor atau dull (jika hpersonor
berisi suara yang berlebihan, jika dull berisi darah)
6) Masalah breathing :
a) Tension pneumothorax : needle thorakosintesis selama
±45 menit, selanjutnya WSD oleh dokter
b) Open pneumothorax : kassa 3 sisi selama ±45 menit,
selanjutnya WSD oleh dokter
c) Flail chest : berikan posisi nyaman, dan pemberian
analgetik
d) Tamponade jantung : perikardiosintesis
e) Hematothorax : WSD, surgical (operasi)
c. Circulation (perdarahan)
1) Stop bleeding :direct pressure (balut tekan), elevation
(tinggikan posisi), dan point pressure (titik tekan).
2) Berikan cairan melalui iv line. Untuk korban trauma dan
perdarahan berikan cairan RL hangat, 2 jalur, loss klem dan
jangan lupa ambil darah.
d. Disability (kesadaran)
1) GCS : eye, verbal, motorik
2) Lateralisasi pupil isokor/anisokor, reflek cahaya, dilatasi
e. Exposure (cek semua bagian tubuh)
36
1) Buka pakaian untuk mencari sumber perdarahan, beri

selimut korban untuk mencegah
hipotermi/kedinginan.
2) Head to toe examination, BTLS (bentuk, tumor, luka,
sakit), colok semua lubang, lakukan log roll untuk
pemeriksaan bagian belakang
f. Foley chateter
sebelum pemasangan lakukan pemeriksaan kontra
indikasinya:
1) Perdarahan di orifisium uretra eksterna
2) Hematom scortum
3) Pada saat retal touché, prostate melayang :
g. Gastrc tube :
NGT : jangan dipasang jika korban fr.basis crania,
pemasangan melalui mulut
h. Heart monitor
Jika ada dan diindikasikan riwayat jantung
i. Intensif care
Lakukan perawatan intensif, tindakan definitive di OK
5. Secondary survey
a. Anamnesis
K : keluhan
O : obat
M : makanan/minuman
P : penyakit
A : alergi
K : kejadian
S : sign and symptom

A : alergi
M : medikasi
P : past illness
L : last meal
E : event.environmet
b. Tanda-tanda vital
c. Pemeriksaan tambahan : rontgen, USG, dll
d. Persiapan rujuk : ke rumah sakt atau ke ruangan lainnya.
4 Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Berikan reinforcement positif pada klien
37
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

5. Salam penutup
5 Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakaan dalam catatan keperawatan dan
respon pasien
6 Pencapaian (total item)
38
PENANGANAN TERSEDAK
CHOCKING MANAGEMENT
Tersedak atau tersumbatnya saluran napas dengan benda asing dapat menjadi
penyebab kematian. Biasanya saat seseorang mengalami tersedak, orang lain dapat
membantu saat korban masih sadar. Penanganan yang dilakukan biasanya berhasil dan
tingkat kelangsungan hidup dapat mencapai 95%.
Pada orang dewasa, tersedak paling sering terjadi ketika makanan tidak dikunyah
sempurna, serta makan sambil berbicara atau tertawa.Pada anak-anak, penyebab tersedak
adalah tidak dikunyahnya makanan dengan sempurna dan makan terlalu banyak pada satu
waktu.Selain itu, anak-anak juga sering memasukkan bendabenda padat kecil ke dalam
mulutnya.Karena pengenalan tanda-tanda tersedak merupakan kunci dari keberhasilan
penanganan, penting bagi kita untuk dapat membedakan tersedak dengan pingsan, serangan
jantung, kejang, atau keadaan-keadaan lain yang juga dapat menyebabkan kesulitan
bernapas tiba-tiba, kebiruan, dan hilang kesadaran.
Benda asing dapat menyebabkan penyumbatan yang ringan atau berat. Penyelamat
harus segera melakukan penanganan jika korban tersedak menunjukkan tanda-tanda
penyumbatan yang berat yaitu tanda-tanda pertukaran udara yang buruk dan kesulitan
bernapas, antara lain batuk tanpa suara, kebiruan, dan ketidakmampuan untuk berbicara
atau bernapas. Korban dapat sambil memegang atau mencengkeram lehernya.Hal itu
merupakan tanda umum dari tersedak.Segera tanyakan, “Apa anda tersedak?”Jika korban
mengiyakan dengan bersuara dan masih dapat bernapas, ini dapat menunjukkan korban
mengalami sumbatan saluran napas yang ringan.Jika korban mengiyakan dengan
menganggukkan kepalanya tanpa berbicara, ini dapat menunjukkan korban mengalami
sumbatan saluran napas yang berat.3 Pada bayi yang tersedak, harus diperhatikan apakah
ada perubahan sikap bayi tersebut karena mereka belum bisa melakukan tanda umum
tersedak.Perubahan yang mungkin terlihat adalah kesulitan bernapas, batuk yang lemah, dan
suara tangisan lemah.
Gambar 1 Tanda umum tersedak
Ketika yang ditemukan adalah tanda-tanda penyumbatan ringan dan korban dapat
batuk, jangan menghalangi proses batuk dan usaha bernapas spontan dari korban. Jika batuk
pada korban menjadi tanpa suara, kesulitan bernapas meningkat, dan disertai suara napas
tidak biasa pada korban, atau jika korban menjadi tidak sadarkan diri yang merupakan tanda-
39
tanda penyumbatan berat, segera aktivasi SPGDT. Jika terdapat lebih dari satu penyelamat,
satu penyelamat mengaktivasi SPGDT dan satu penyelamat lagi membantu korban.
Terdapat beberapa manuver yang terbukti efektif untuk menangani tersedak, antara
lain
1. Back blow (tepukan di punggung)

Tepukan di punggung (back blow) dilakukan dengan memberikan lima kali tepukan di
punggung korban. Berikut cara melakukan tepukan di punggung (back blow). Berdiri di
belakang korban den sedikit bergeser kesamping. Miringkan korban sedikit ke depan dan
sangga dada korban dengan salah satu tangan. Berikan lima kali tepukan di punggung
bagian atas di antara tulang belikat menggunakan tangan bagian bawah
2. Abdominal thrust (hentakan pada perut) disebut juga dengan manuver Heimlich, dan chest
thrust (hentakan pada dada).
Namun, untuk mempermudah, jika menemukan orang tersedak disarankan untuk
langsung melakukan manuver hentakan pada perut sampai sumbatan hilang.Yang perlu
diingat adalah manuver hentakan pada perut hanya boleh dilakukan untuk anak berusia
diatas 1 tahun dan dewasa.Manuver hentakan pada perut dapat membuat korban batuk yang
diharapkan cukup kuat untuk menghilangkan sumbatan pada saluran napas.
Manuver hentakan pada perut membuat tekanan (penekanan) pada paru-paru dan
memaksa udara keluar. Udara yang dipaksa keluar juga akan memaksa keluar benda yang
membuat korban tersedak.
Berikut cara melakukan manuver hentakan pada perut:
1. Miringkan korban sedikit ke depan dan berdiri di belakang korban dan letakkan salah satu
kaki di sela kedua kaki korban.
2. Buat kepalan pada satu tangan dengan tangan lain menggenggam kepalan tangan
tersebut. Lingkarkan tubuh korban dengan kedua lengan kita.
3. Letakkan kepalan tangan pada garis tengah tubuh korban tepat di bawah tulang dada atau
di ulu hati
4. Buat gerakan ke dalam dan ke atas secara cepat dan kuat untuk membantu korban
membatukkan benda yang menyumbat saluran napasnya. Manuver ini terus diulang
hingga korban dapat kembali bernapas atau hingga korban kehilangan kesadaran.
5. Jika korban kehilangan kesadaran, baringkan korban secara perlahan sehingga posisinya
terlentang dan mulai lakukan RJP. Setiap saluran napas dibuka saat RJP, penyelamat harus
memeriksa apakah terdapat benda asing pada mulut korban dan mengambilnya apabila
menemukannya.
6. Apabila korban tersedak sedang hamil atau mengalami kegemukan, manuver hentakan
pada perut mungkin tidak efektif. Pada keadaaan-keadaan tersebut, dapat dilakukan
manuver hentakan pada dada. Letakkan tangan di bawah ketiak korban . Lingkari dada
korban dengan lengan kita 3. Letakkan bagian ibu jari pada kepalan di tengah-tengah
tulang dada korban (sama seperti tempat melakukan penekanan dada pada RJP). Genggam
40
kepalan tangan tersebut dengan tangan satunya dan hentakan ke dalam dan ke atas. Perlu
diketahui bahwa manuver hentakan pada perut tidak direkomendasikan untuk bayi
dengan usia di bawah 1 tahun karena dapat menyebabkan cedera pada organ dalamnya
sehingga untuk mengatasi tersedak dilakukan manuver tepukan di punggung dan hentakan
pada dada
Gambar 2. Manuver Hentakan pada perut (Heimlich)
Berikut langkah-langkah manuver tepukan punggung dan hentakan dada pada bayi:
1. Posisikan bayi menelungkup dan lakukan tepukan di punggung dengan menggunakan

pangkal telapak tangan sebanyak lima kali.
2. Kemudian, dari posisi menelungkup, telapak tangan kita yang bebas menopang bagian
belakang kepala bayi sehingga bayi berada di antara kedua tangan kita (tangan satu
menopang bagian belakang kepala bayi, dan satunya menopang mulut dan wajah bayi).
3. Lalu, balikan bayi sehingga bayi berada pada posisi menengadah dengan telapak tangan
yang berada di atas paha menopang belakang kepala bayi dan tangan lainnya bebas.
4. Lakukan manuver hentakan pada dada sebanyak lima kali dengan menggunakan jari
tengah dan telunjuk tangan yang bebas di tempat yang sama dilakukan penekanan dada
saat RJP pada bayi
5. Jika korban menjadi tidak sadar, lakukan RJP Jika penyelamat tidak yakin dengan apa yang
harus dilakukan, segera aktivasi SPGDT, jangan ditunda. Penyelamat mungkin dapat
berhasil menghentikan korban tersedak sebelum bantuan datang namun akan lebih baik
jika korban ditangani oleh tenaga medis. Jika masih terdapat benda asing pada saluran
napas, tenaga medis yang datang dapat melakukan penanganan segera dan membawa
korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.
Gambar 3. Tepukan di punggung

pada anak dibawah 1 tahun
Gambar 4. Dorongan pada dada

41
pada anak dibawah 1 tahun
PENILAIAN PASIEN KESEDAK (CHEST TRUST)
Kompetensi
No Panduan penilaian
ya tdk
1 Mampu mengidentifikasi pasien kesedak
2 Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan
3 Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk

keselangkangan pasien
4 Salah satu tangan mengepal berada ditengah-tengah dada yaitu

diantara dua putting susu untuk pasien laki-laki atau dua jari diatas
proxesus xipoideus kemudian tangan yang berikutnya mengait tangan
yang terkepal
5 Kepala pasien ditengadahkan, sandarkan di bahu penolong
6 Dorong kepalan tangan tadi ke dalam diiawali lima kali sampai benda
asing keluar atau pasien pingsan
7 Bila pasien pingsan, tidurkan pasien ditempat datar dank eras minta
bantuan, kemudian cek nadi bila nadi tidak ada lakukan rjp
42
PENILAIAN PASIEN KESEDAK (ABDOMINAL TRUST)
No Panduan penilaian Kompetensi
ya tdk
1 Mampu mengidentifikasi pasien kesedak
2 Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan
3 Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk

keselangkangan pasien
4 Salah satu tangan mengepal berada dua jari diatas umbilicus kemudian
tangan yang berikutnya mengait tangan yang terkepal
5 Badan pasien dibungkukkan kedepan
6 Dorong kepalan tangan tadi ke dalam dan keatas diawali lima kali sampai
benda asing keluar atau pasien pingsan
7 Bila pasien pingsan, tidurkan pasien ditempat datar dank eras minta
bantuan, kemudian cek nadi bila nadi tidak ada lakukan RJP
43
EKG
LEAD EKG DAN INTERPRETASI GELOMBANG NORMAL
EKG adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung.
SISTEM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG
Jantung dapat melakukan fungsinya sebagai pompa atau melakukan kontraksi dengan
baik, hal ini disebabkan jantung memiliki 3 hal, yaitu :
1. Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker)

Jantung penghasil listrik otomatis inni terdiri atas 3 komponen, yakni nodus SA, Nodus
AV, dan serabut purkinje.
2. Konduksi listrik
Konduksi atau perambatan listrik yang terjadi di jantung secara sistematis dimulai dari
nodus SA, Nodus AV, His, cabang berkas kiri dan kanan, serta berakhir di serabut purkinje.
3. Miokardium (otot-otot jantung)

Otot-otot jantung akan mengalami kontraksi bila terjadi perubahan muatan listrik di
dalam sel miokard yang dinamakan depolarisasi sedangkan peristiwa kembalinya muatan
listrik di dalam sel-sel moikard menjadi keadaan seperti semula dinamakan repolarisasi.
Selanjutnya, akan menghasilkan relaksasi kembali dinding miokardium
 SA Node
o Letak : pertemuan antara VKS dengan RA
o Menghantar impuls listrik dari atrium ke
o Ventrikel
o Frekuensi impuls 60-100x/mnt
 AV Node
44
o Letak : diatas sinus koronarius pa dinding

o posterior atrium kanan
o Frekuensi impuls 40-60x/mnt
 Berkas his
o Berasal dari AV node
o Menembus jar.pemisah miokard atrium dan miokard ventrikel
o Berjalan pada septum ventrikel kmdn bercabang dua menjadi berkas
kanan(RBB) dan berkas kiri(LBB)
 Serabut Purkinje
o Merupakan percabangan dari RBB dan LBB
o Impuls 20-40x/mnt
a. EKG standart terdiri atas 12 leads (I, II,III,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6)
 Setiap lead mencatat aktivitas elektrik jantung dari posisi anatomi yang
berbeda
 Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat

membantu menentukan kondisi patologis
b. Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3mm,durasi normal dari

gelombang P adalah 0,04-0,11 detik. Gelombang P yang lebih dari nilai ini
diketahui adanya deviasi dari normal
c. Interval PR diukur dari naiknya gelombang P ke sambungan QR dan normalnya

sekitar 0,12 dan 0,20 detik
 Interval PR merepresentasikan waktu transmisi impuls dari nodus SA ke

nodus AV
 Adanya kelambatan pada nodus AV untuk memungkinkan pengisian

ventrikular yang adekuat untuk mempertahankan stroke volume normal
(jumlah darah yang dikeluarkan setiap kontraksi)
45
d. Kompleks QRS mengandung gelombang dan segmen yang berbeda,yang dapat

dievaluasi secara terpisah. Kompleks QRS normalnya sekitar 0,06 dan 0,10 detik.
 Gelombang Q, penurunan pertama setelah gelombang P, biasanya

dalamnya kurang dari 3mm. Gelombang Q yang sangat defleksi merupakan
keadaan yang tidak normal pada jantung yang sehat.Gelombang Q patologis
biasanya mengindikasikan adanya Old Miocard Infark
 Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif pertama setelah

gelombang P, normalnya memiliki tinggi sekitar 5 – 10 mm. Peningkatan dan
penurunan amplitudo menjadi sangat signifikan pada beberapa kondisi
penyakit. Hipertropi ventrikular akan menimbulkan gelombang R yang
sangat tinggi karena hipertropi otot memerlukan arus listrik yang sangat
kuat untuk depolarisasi.
e. Segment ST dimulai di akhir gelombang S, merupakan defleksi negatif pertama

setelah gelombang R dan berakhir pada peningkatan gelombang T.
f. Gelombang T merepresentasikan serabut miokardium atau keadaan istirahat

dari kerja miokardium. Gelombang T harus selalu ada. Gelombang T normal tidak
boleh lebih dari 5 mm pada semua lead,kecuali lead precordial (V1 – V6), dimana
disini setinggi 10 mm.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
1. Lakukan pemeriksaan EKG atau monitor EKG yang terus menerus jika ada indikasi :
 Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya,terutama bagian

dada,pergelangan tangan dan mata kaki
 Tempatkan lead pada dada dan ekstremitas sesuai label,gunakan self-adhesive

elektrode atau gel yang larut air atau bahan-bahan pengkonduksi lainnya
 Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak bergerak,batuk atau berbicara saat

dilakukan pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact
 Yakinkan mesin EKG telah terpasang pada saklar dan grounded dan jalankan sesuai
petujuk pabriknya
 Jika dilakukan monitoring jantung terus menerus,ajarkan klien parameter gerakan

dan tidak panik ketika terdengar alarm
2. Interpretasi EKG
a. Tentukan frekuensi denyut jantung. Apakah terlalu cepat, lambat atau normal
46
 Penentuan frekuensi denyut jantung dengan cepat dapat dilakukan dengan

menghitung jumlah kompleks QRS dalam interval waktu 6 detik dan kalikan
kompleks QRS yang didapat dengan 10
Catatan : Kita harus berhati-hati dengan metode ini,karena metode ini hanya
akurat untuk irama yang terjadi dalam interval normal dan tidak dapat
digunakan untuk menentukan frekuensi denyut jantung dengan irama
irreguler. Untuk keakuratan,ketidakaturan irama selalu dihitung untuk setiap
1 menit
 Frekuensi denyut jantung juga dapat dihitung dengan membagi 300 dengan
jumlah lima kotak besar yang ada diantara 2 kompleks QRS.Tigaratus blok besar
merepresentasikan 1 menit pada kertas EKG.
b. Kemudian tentukan iramanya. Apakah iramanya reguler, irreguler, regulary-

irreguler atau irreguler – irreguler
c. Akhirnya, perhatikan setiap gelombang dan segmen untuk melihat adanya

abnormalitas.
 Lihat gelombang P, apakah ada untuk setiap kompleks QRS ?. Apakah gelombang
ini tidak ada,seperti pada junction rhythm ?. Apakah digantikan oleh bentuk
gelombang lain? Seperti apa bentuknya?. Apakah mirip, bentuknya bagus atau
bentuknya berubah seperti pada fibrilasi atrial atau takikardi atrial paroksimal?
 Hitung interval PR. Interval PR yang terlalu lama dapat menjadi prekusor untuk
berbagai heart block karena terapi obat atau miokardial
 Lihat adanya gelombang Q patologis atau jika waktunya lebih dari 0,04 detik dan
jika dalamnya lebih dari 3 mm atau lebih besar dari sepertiga tinggi gelombang
R
 Hitung kompleks S. Apakah mereka identik dalam bentuknya ? Apakah mereka

turun terlalu awal ? Apakah bentuknya bervariasi ? Apakah ada jarak dan aneh,
menunjukkan kontraksi ventrikular prematur ?
 Perhatikan segmen ST. Elevasi segmen ST menunjukkan adanya pola injury dan
biasanya terjadi pada perubahan awal di miokardial infark akut. ST depresi
terjadi pada keadaan iskemi. Perubahan kadar kalsium dan kalium juga
mempengaruhi segmen ST.
 Lihat gelombang T. Apakah Defleksi positif atau negatif ? Gelombang T yang

terbalik mengindikasikan terjadinya iskemia
 Hitung interval QT. Interval QT yang normal tidak lebih dari satu setengah
interval PR. Interval QT yang terlalu lama mengindikasikan toksisitas digitalis,
47
quinidine yang terlalu lama (Quinaglute) atau terapi prokainamide (Pronestyl)

atau hipomagnesia.
GAMBARAN ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL
48
KOMPETENSI : ELEKTOKARDIOGRAM
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1 2 3
ya tdk ya tdk ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Baca catatan perawat dan Validasi kebutuhan

2. Siapkan alat-alat:
a. Mesin EKG
b. Kertas grafik EKG
c. Sarung tangan
d. Jelly
e. Tissue
f. Kapas Alkohol
g. Bengkok
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Beri salam,
2. Perkenalkan diri
3. Cek nama, gelang, RM
4. Tanyakan keluhan pasien
5. Jelaskan tujuan tindakan
6. Jelaskan prosedur tindakan pada klien/keluarga
7. Kontrak waktu
8. Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
1. Tutup smpiran
2. Atur posisi Supine. Posisi Fowler dapat digunakan untuk klien
dengan masalah respirasi
3. Berikan privasi
4. Lepaskan pakaian, terutama bagian dada, pergelangan
tangan dan mata kaki
5. Anjurkan pasien melepaskan semua perhiasan atau benda-
benda berbahan logam (perhiasan, jam tangan, ikat
pinggang, gigi palsu, Hp, dll)
6. Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak
bergerak,batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan
EKG untuk mencegah terjadinya artifact
7. Bersihkan terlebih dahulu dengan kapas normal
saline(tangan, kaki dan dada)
8. Pasang elektroda pada klien dengan lebih dulu memberikan
jelly pada permukaan elektroda
 Kabel RA (right arm , merah) dihubungkan dengan
elektoda dipergelangan lengan kanan
49
 Kabel LA (left arm , kuning) dihubungkan dengan

elektoda dipergelangan lengan kiri
 Kabel LL (left leg , hijau) dihubungkan dengan elektoda
dipergelangan kaki kiri
 Kabel RL (right leg , hitam) dihubungkan dengan elektoda
dipergelangan kaki kanan
 V1 :diruang intercostal 4 kanan, ditepi kanan
sternum
 V2 ; diruang intercostal 4 kiri, ditepi kiri sternum
 V3 : dipertengahan V2 dan V4
 V4 : diperpotongan antara medclavicularis kiri dengan
ruang intercostal 5 kiri
 V5 : diperpotongan antara linea axillaris anterior kiri
dengan intercostal 5 kiri
 V6 : diperpotongan antara linea axillaris media kiri
dengan intercostal 5 kiri
9. Hidupkan mesin EKG
10. Putar tombol pengatur lead pada pengatur lead
11. Jalankan kembali kertas grafik sampai sepanjang kurang lebih
15 cm, lalu hentikan kembali kertas grafik
12. Ulangi prosedur 10 dan 11 untuk merekam Lead II, III, aVR,
aVL, V1, V2, V3, V4, V5 dan V6
13. Matikan mesin EKG
14. Lepaskan elektrode
15. Bersihkan kulit dan elektrode dari jelly yang tersisa
Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
4. Bersihkan alat-alat
5. Cuci tangan
*
) Harus dilakukan dengan sempurna
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian
50
KET :
 Nilai
1.
Nilai : X 100% =
Nilai Max
2. Penyimpangan :
a. Kritikal poin : Item yang harus dilakukan oleh mahasiswa
b. Khusus : Penyimpangan yang dilakukan oleh mahasiswa
c. Umum : Keterbatasan sarana dan prasarana yang disediakan
Denpasar,………………….
Pembimbing Akademik
( )
51
TERAPI BERMAIN
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Cek catatan pasien

3. Mempersiapkan alat :
a.Kertas menggambar, pensil, crayon
b.Puzzle
c.Audio visual (TV, tape, laptop)
d.Alat lain yang terbuat dari plastic/karet/material yang mudah
dibersihkan
e. Hand rub
Tahap Orientasi

2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat
nomer RM)
3. Tanyakan keluhan saat ini
5. Jelaskan prosedur tindakan
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
TahapKerja
1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya

2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria
3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan petugas
dengan melibatkan orang tua
4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai
5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang
bermain atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang
perawatan
6. Bereskan alat (kumpulkan mainan)
7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas
atau kain bisa langsung diberikan kepada anak
8. Cuci tangan
52
TahapTerminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)

4. Salam penutup
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang

dicapai
53
PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (DENVER)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien

3. Siapkan alat-alat :
a. Kismis
b. Benang merah (kurang lebih diameternya 4 cm)
c. Bola tenis
d. Pesil warna (merah)
e. Kertas kosong
f. Boneka plastik dengan botol susu
g. Cangkir plastik dengan pegangan
h. Botol kaca bening kecil dengan pembuka 5/8 inci
Tahap Orientasi

2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tgl
lahir )
3. Tanyakan keluhan klien
4. Jelaskan tujuan tindakan
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
3. Buat komunikasi yang baik dengan anak
4. Anak bisa dipangku ibu/pengasuhnya atau anak yang lebih besar dibiarkan
duduk sendiri (usahakan bayi/anak tidak menangis/rewel), jika perlu bayi
ditidurkan dimeja periksa
5. Hitung umur anak dan buat garis umur
6. Bila anak premature, koreksi faktor prematuritas, umur anak yang lahir> 2
minggu sebelum tanggal perkiraan dan berumur kurang dari 2 tahun, maka
harus dikoreksi
7. Tarik garis umur dari bawah keatas, cantumkan tanggal periksa
54
8. Formulir Denver II dapat digunakan beberapa kali

9. Gunakan garis umur dengan pensil warna yang berbeda
10.Lakukan tugas perkembangan tiap sektor, mulai sektor yang paling mudah
dan mulai dengan tugas disebelah kiri garis umur, kemudian kekanan garis
umur
11.Beri skor penilaian
a. “P”/Pass? Lulus:
Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh memberi
laporan (tepat/ dapat dipercaya bahwa anak mampu melakukan)
b. “F”/ Fail? Gagal:
Anak melakukan uji coba dengan baik atau ortu/ pengasuh anak memberi
laporan (tepat) bahwa anak tidak dapat melakukan dengan baik
c. “NO”/ No Opportunity/ tidak ada kesempatan:
 Anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji coba karena ada
hambatan
 Skor ini hanya boleh dipakai pada uji coba dengan tanda R
d. “R”/ Refusal/ Menolak:
 Anak menolak uji coba
 Penolakan dapat dikurangi dengan mengatakan kepada anak ‘apa yag
harus dilakukan’
 Uji coba yang dilaporkan oleh ortu/pengasuh tidak diskor sebagai
penolakan
12. Interpretasi penilaian individu
a. Advance/ lebih
Bila anak lewat pada uji coba yang terletak di kanan garis umur dinyatakan
perkembangan anak lebih pada uji coba tersebut
b. Normal
 Bila anak gagal atau menolak melakukan tugas perkembangan disebelah
kanan garis umur dikategorikan sebagai normal
 Jika anak lulus (P), gagal (F) atau menolak (R) pada tugas perkembangan
dimana garis umur terletak antar persentil 25 dan 75
c. Caution/ peringatan
Jika anak gagal (F) atau menolak (R) tugas perkembangan, dimana garis
umur terletak pada atau antara 75 dan 95
d. Delayed/ keterlambatan
Jika anak gagal (F) atau menolak (R) melakukan uji coba yang terletak
lengkap disebelah kiri garis umur
e. No opportunity/ tidak ada kesempatan
 Pada tugas yang berdasarkan: laporan ortu yang melaporkan anaknya
tidak ada kesempatan untuk melakukan tugas tersebut
 Hasil tidak dimasukkan dalam mengambil keputusan
55
13. Simpulkan hasil penilaian :

a. Normal
Bila tidak ada kesempatan dan atau paling banyak 1 caoution, lakukan
ulangan pada contoh berikutnya
b. Suspect/ suspek
 Bila didapatkan ≥ 2 caution dan atau ≥ 1 keterlambatan
 Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu untuk menghilangkan faktor rasa
takut, keadaan sakit atau kelelahan
c. Unstable/ tidak dapat diuji
Bila ada skor menolak pada ≥ 1 uji coba terletak disebelah kiri garis umur
atau menolak pada ≥ 1 coba yang ditembus garis umur pada daerah 75%-
90%
14. Cuci tangan
15. Buka sampiran
Tahap Terminasi

4. Salam penutup
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
56
PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG (KPSP)
Kompetensi
Tahap Pra interaksi
1. Cek catatan pasien

2. Cuci tangan
3. Mempersiapkan alat :
a. Kertas menggambar, pensil, crayon
b. Puzzle
c. Audio visual (TV, tape, laptop)
d. Alat lain yang terbuatdari plastic/karet/material yang mudahdibersihkan
e. Hand rub
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Salam pembukadanperkenalkandiri
2. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer
RM)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Berikan mainan sesuai tahap perkembangannya

2. Hidupkan audiovisual agar suasana lebih ceria
3. Dampingi anak dan motivasi anak agar ikut bermain sesuai arahan petugas
dengan melibatkan orang tua
4. Informasikan pada pasien bahwa waktu bermain telah selesai
5. Apabila anak masih ingin bermain sarankan untuk bermain di ruang bermain
atau berikan pasien meminjam mainan untuk dibawa ke ruang perawatan
6. Bereskan alat (kumpulkan mainan)
7. Bersihkan mainan yang telah digunakan. Jika bahan mainan dari kertas atau
kain bisa langsung diberikan kepada anak
8. Cuci tangan
Tahap Terminasi
57

4. Salam penutup
Dokumentasi
Lakukanpendokumentasian : namaklien, tanggaldanwaktu, hasil yang dicapai
58
MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
A. Tujuan dari memandikan:

1. Membersihkan kulit tubuh bayi dari sisa-sisa lemak tubuh serta keringat
2. Merangsang peredaran darah
3. Memberi rasa segar dan nyaman
4. Mencegah terjadinya infeksi tali pusat
B. Waktu yang tepat memandikan bayi

Pada saat baru lahir bayi memang terlihat kotor, hal ini wajar karena bayi memang
berlumuran banyak cairan selain air ketuban. Cairan tersebut diantaranya mengandung
darah, lendir dan mekonium (kotoran bayi berwarna hitam kental). Sesaat setelah bayi
lahir, bayi membutuhkan waktu untuk menyesuaikan diri dengan keadaan di luar
kandungan. Inilah yang mendasari adanya teori yang menyebutkan bahwa bayi baru lahir
baru boleh dimandikan setelah 6 jam dilahirkan. Karena jika bayi baru lahir dipaksakan
untuk mandi (walaupun dengan air hangat), air yang menjadi dingin (setelah beberapa
waktu) akan menyebabkan hilangnya panas tubuh bayi karena terserap oleh air. Suhu
tubuh bayi dapat turun dan aliran darah terganggu. Sebagai akibatnya bayi akan
kekurangan oksigen dengan ditandai warna kulit tubuh yang membiru. Pertumbuhan sel
– sel bayi juga terganggu akibat tidak lancarnya peredaran oksigen dalam tubuh.
C. Hal-hal yang harus diperhatikan

1. Bayi dapat kehilangan panas tubuhnya dengan cepat,maka pastikan suhu ruangan
dalam keadaan hangat (sekitar 24˚C)
2. Pastikan air untuk memandikan bayi hangat-hangat kuku,bukan panas.
3. Jangan pernah meninggalkan bayi sendirian saat mandi,bahkan sesaat sekalipun.Bayi
dapet kelelep dalam air sedalam kurang lebih 5 cm.
4. Jangan terlalu lama memandikan bayi,karena bias kedinginan.
5. Cara mengeringkan bayi cukup dengan ditekan-tekan perlahan saja
59
Aspek yang dinilai Kompetensi
Ya Tdk
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan pasien
3. Siapkan alat
a. Bak mandi
b. Bengkok
c. Handscoon
d. Timbangan bayi
e. Thermometer aksila
f. Sisir lembut
g. Korentang
h. Celemek
i. Minyak kelapa atau baby oil
j. Minyak telon
k. Pakaian bersih (selimut, baju, popok, kaos tangan dan kaki, topi)
l. Handuk besar
m. Selimut mandi
n. Washlap (2)
o. Sabun padat atau cair (taruh dalam cucing, jika ada)
p. Shampoo (jika sekaligus keramas dan taruh dalam cucing, jika ada)
q. Kapas air hangat
1) Kapas mata
2) Kapas cebok
r. Kassa steril
s. Air hangat (suhu 36,5-370C)
t. Alcuta
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir)
3. Tanyakan keluhan bayi pada orang tuanya
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien/keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy
60
2. Pakai celemek
3. Cuci tangan efektif dan gunakan handscoon
4. Ukur suhu bayi (36,5-37,50 C)
5. Buka popok dan baju bayi, bila ada mekoneum bersihkan pantat bayi dari
mekoneum tersebut dengan melakukan vulva hygine

6. Siapkan pakaian ganti dan langsung diset
7. Siapkan handuk dan selimut mandi
8. Siapkan air dalam bak mandi, dan ukur suhu air
9. Timbang BB pada timbangan yang sudah berisi alas selimut bayi
10. Ganti selimuti bayi dengan selimut mandi dan mulai mandikan bayi yang
diawali dengan membersihkan mata. Bersihkan mata kiri bayi dengan kapas
mata dari luar ke dalam, begitu juga pada mata kanan
11. Bersihkan mulut bayi menggunakan gaas steril dengan jari kelingking (k/p)
12. Bersihkan muka bagian kiri dengan waslap lembut tanpa sabun dimulai
dari dahi, muka hingga dagu begitu juga muka bagian kanan
13. Buka pembungkus tali pusat bayi. Jika pembungkus lengket, basahi
dengan kapas air hangat.

14. Jika akan melakukan keramas, ambil waslap dan basahi, kemudian
usapkan waslap basah ke rambut bayi.

15. Ambil shampoo, dan bersihkan rambut bayi dengan lembut.
16. Mulai mandikan bayi dengan membasahi badan bayi menggunakan
waslap yang sudah basah tadi mulai dari leher, dada, perut, tangan,
punggung, pantat, dan kaki.
17. Kemudian ambil sabun menggunakan waslap, busakan sabun dalam
waslap, sabuni bayi mulai dari leher, dada, abdomen dan tali pusat,
punggung, pantat, kaki, dan terakhir sabuni tangan menggunakan sisi yang
lain pada waslap
18. Ambil waslap yang baru, basahi dengan air hangat kemudian lap bayi mulai
dari kepala sampai kaki untuk sedikit menghilangkan busa yang menempel
pada bayi
19. Angkat bayi dengan teknik memegang garpu dan masukkan bayi mulai dari
kaki pelan-pelan ke pantat diikuti punggung dan seluruh tubuh (tangan kiri
menyangga punggung bayi dengan empat jari dibawah ketiak bayi)
20. Bilas secara hati-hati mulai dari kepala sampai kaki bayi
21. Letakkan selimut mandi yang basah pada ember pakaian kotor, baru
kemudian angkat bayi dari bak mandi dan letakkan pada handuk kering.
22. Pakai Handscoon sterill
23. Keringkan bayi dengan handuk kecuali tali pusat dikeringkan dengan kassa
steril
24. Lakukan perawatan tali pusat
25. Berikan baby oil pada kulit bayi kecuali pada daerah perut
61
26. Berikan minyak telon pada perut dan kaki secukupnya (k/p)
27. Kenakan pakaian bayi
28. Sisir rambut bayi dan pakaikan topi jika ada
29. Selimuti bayi atau bedong bayi dan letakkan pada box bayi atau serahkan
kepada ibu bayi.

30. Bersihkan alat-alat dan lingkungan
31. Cuci tangan
TAHAP TERMINASI
2. Berikan reinforcement positif pada pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
4. Beri salam penutup
DOKUMENTASI
dicapai
62
PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya tdk
TahapPreinteraksi
1. Cek catatan klien

3. Mempersiapkan alat:
a. Kapas
b. Penlight
c. Termometer
d. Stetoskop
e. Selimut bayi
f. Timbangan bayi
g. Pita ukur/metlin
h. Pengukur panjang badan bayi
i. Sarung tangan
j. Bengkok
TahapOrientasi
1. Salam pembuka dan perkenalkan diri pada keluarga

2. Lakukan identifikasi identitas (Tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat
nomer RM)
4. Jelaskan tujuan tindakan pada keluarga
5. Jelaskan prosedur tindakan pada keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya
TahapKerja
1. Sediakan privasi bagi bayi: tutup pintu kamar atau pasang tirai
2. Memakai sarung tangan
3. Letakkan bayi pada tempat yang rata, hangat dan aman
4. Lakukan pemeriksaan umum pada bayi: kesan sakit/ bugar, kesadaran,
kesan status gizi
5. Ukur tanda vital anak: Pernapasan, suhu, tekanan darah dan nadi
6. Ukur data antropometri: Berat badan (BB), panjang badan (PB), lingkar
kepala (LK), lingkar dada (LD)
7. Ukur tanda vital bayi: Pernapasan, suhu dan nadi
63
8. Lakukan inspeksi keadaan umum bayi

9. Periksa kulit bayi meliputi: Warnakulit, turgor, lanugo, vernix caseosa
10. Periksa kepala bayi: Ukuran, sutura, molase, hematoma
11. Periksa wajah: Kesimetrisan, perhatikan wajah khas Down Syndrome
12. Periksa mata : Kebersihan, pergerakan bola mata,perdarahan
subkonjugtiva, katarak juvenile, nistagmus, strabismus

13. Periksa hidung: Kesimetrisan septum nasal, sekret dan cuping hidung.
14. Periksa mulut: Bibir, langit-langit mulut/palato dan lidah
15. Periksa telinga: Kesimetrisan, ukuran daun telinga
16. Periksa dada: Payudara,pernapasan retraksi interkostal.
17. Auskultasi suara napas
18. Auskultasi jantung, dengarkan pulsasi pada ictus kordis, frekuensi
jantung (nadi) dan bunyi jantung.

19. Periksa Abdmen : Perhatikan adanya pembesaran/distensi, perdarahan
tali pusat, warna tali pusat, hernia

20. Periksa alat genetalia
a. Laki-laki : Testis belum turun, perhatikan urefisium uretra

b. Perempuan : lubang vagina, uretra, labia mayor, labia minor, besar
dan bentuk klitoris, perdarahan, lendir dari vagina,tanda-tanda
hematoma.
21. Periksa ekstremitas atas dan bawah: perhatikan gerakan ekstremitas,
bentuk dan jumlah jari

22. Periksa tulang punggung
23. Periksa keadaan neuromuskuler: kaji refleks moro, refleks menghisap
(sucking refleks), refleks genggam, refleks rooting, tonick neck,

babinski, dan tonus otot.
24. Periksa mekonium(harus keluar dalam 24 jam sesudah lahir, jika tidak
waspada terhadap atresia ani atau obstruksi usus. Begitu juga urine,
jika tidak keluar waspada terhadap obstruksi saluran kemih.
25. Rapikan pasien
26. Rapikan alat
27. Cuci tangan
TahapTerminasi

4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
6. Cuci tangan
Dokumentasi
64

dicapai
KATETERISASI URINE, IRIGASI KATETER DAN BLADDER TRAINING
A. Pengertian
1. Kateterisasi urine adalah pemasangan kateter melalui uretra ke bladder (Kozier, 2010).
Prosedur memasukkan kateter ke bladder beresiko untuk injuri dan infeksi.
2. Kateter adalah selang (tube) untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan.
Kateter urine terbuat dari karet atau plastik dapat juga terbuat dari lateks, silicon atau
povinil klorida (PVC).
B. Tujuan
1. Mendapatkan residu urin
2. Mengatasi inkontinensia urine setelah upaya lain
3. Meredakan ketidaknyamanan akibat distensi bladder
4. Mencegah urin mengenai insisi setelah pembedahan
5. Memfasilitasi pengukuran haluaran urin secara akurat
6. Mengosongkan bladder secara komplit sebelum pembedahan
7. Memberikan drainase dan irigasi bladder secara berkala atau berkelanjutan
8. Mengkaji jumlah residu jika kandung kemih dikosongkan secara tidak komplit
C. Indikasi
1. Diagnostik (secepatnya dilepas)
65
a. Mengambil sampel urin untuk kultur urin

b. Mengukur residu urine
c. Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi
d. Urodinamik
e. Monitor produksi urin atau balance cairan.
2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
a. Retensi urine
b. Self intermiten kateterisasi (CIC)
c. Memasukan obat-obatan seperti pada carcinoma bladder
d. Viversi urine
e. Sebagai splin
D. Komplikasi
1. Bakterial Shock
2. Striktur uretra
3. Ruptur uretra
4. Perforasi buli-buli
5. Pendarahan
6. Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan
Kepatenan sistem kateter, perlu diawasi sehingga terkadang diperlukan irigasi kateter.
Darah, pus, atau endapan dapat menumpuk di dalam selang dan menyebabkan distensi
kandung kemih dan tersumbatnya aliran urine. Memasukkan larutan steril seseuai indikasi
akan membantu membersihkan selang dari akumulasi endapan. Teknik irigasi yang
dipergunakan menerapkan teknik aseptic/steril. Salah satu teknik irigasi yang dipergunakan
adalah teknik irigasi kateter tertutup dengan menggunakan kateter tiga cabang (three way).
Metode ini banyak digunakan pada klien yang mengalami bedah genitourinaria (Potter &
Perry, 2006)
Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kemih
yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik (Potter &
Perry, 2006). Pasien yang lama menggunakan kateter dapat mengalami penurunan kekuatan
otot destrussor kandung kemih sehingga akan mengganggu proses berkemih, sehingga
diperlukan latihan blader/ bladder training. Tujuan dari bladder training adalah mengurangi
frekuensi miksi dan meningkatkan kapasitas kandung kemih (Potter & Perry, 2006).
Pada pasien yang terpasang kateter, Bladder training dapat dilakukan dengan mengklem
aliran urin ke urin bag (Hariyati, 2000). Bladder training dilakukan sebelum kateterisasi
diberhentikan. Tindakan ini dapat dilakukan dengan menjepit kateter urin dengan klem
kemudian jepitannya dilepas setiap beberapa jam sekali. Kateter di klem selama 20 menit dan
kemudian dilepas. Tindakan menjepit kateter ini memungkinkan kandung kemih terisi urin
dan otot destrusor berkontraksi sedangkan pelepasan klem memungkinkan kandung kemih
untuk mengosongkan isinya. (Smeltzer, 2001).
66
67
Kompetensi : KATETERISASI URINE
Waktu :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis

3. Siapkan alat :
Alat steril
a. Cucing
b. Aquades
c. Spuit 20 cc
d. Kassa
e. Duk lubang
f. Duk Klem 2 buah
g. Handscoon steril 2 pasang
h. Korentang dlm tempatnya
i. Kateter urine sesuai ukuran
j. Kapas (cebok) steril dalam tempat
k. Larutan pembersih antiseptik atau larutan salin normal
l. Lubrikan/ pelumas: pelumas larut air dan gel xylocaine 2% dalam spuit
untuk laki - laki
Alat non steril
a. Perlak
b. Plester
c. Gunting
d. Bengkok
e. Handrub
f. Urine bag
g. Safety box
h. Selimut Mandi
i. Botol urin/ speciment (jika perlu)
j. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
68
2. Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat

No.RM
5. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Jaga Privasi
2. Berikan pencahayaan yang cukup
3. Dekatkan dan setting alat
4. Berikan pengalas pada bokong
5.Atur posisi pasien
 Laki-laki : posisi supine kedua paha diabduksikan
 Wanita : posisi dorsal recumbent atau posisi Sims
6.Selimuti pasien
Pasien Perempuan
Selimuti dengan selimut mandi. Letakkan selimut dengan lipatan

diamond/belah ketupat di atas klien, satu tepi selimut berada pada leher
klien, tepi-tepi sisi selimut menutupi setiap sisi lengan dan bagian sisi
tubuh, tepi terakhir berada di atas perineum.
Pasien Laki-laki
Selimuti bagian tubuh atas dengan selimut mandi, dan tutupi bagian
ekstremitas bawah dengan linen, pajankan hanya bagian genitalia saja.

8. Pakai handscoon steril
9. Untuk laki - laki: ambil spuit berisi gel xylocaine (2%). Masukkan ujung spuit
ke meatus uretra, dengan memegang penis secara mantap dan tegak lurus.
Masukkan gel ke dalam uretra secara perlahan. Minta klien untuk meegangi
pangkal penis untuk mencegah gel keluar. Lepaskan dan buang handscoon.
Cuci tangan efektif
10.Pakai handscoon steril dan pasang duk lubang steril pada daerah genetalia
11.Siapkan kapas pembersih (cebok) dalam cucing NaCl dan lakukan
pembersihan sebagai berikut :
*Pada pasien laki-laki :
a.Jika pasien tidak dikhitan, tarik preputium pada ujung penis dengan tangan
non dominan. Pegang penis pada batangnya tepat di bawah glans. Tarik
69
meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk. Pertahankan posisi ini selama
prosedur
b. Dengan tangan dominan, ambil kassa (optional: dengan pinset) dan
bersihkan penis. Bersihkan dengan gerakan sirkuler dari meatus uretra ke
arah bagian dasar glans. Ulangi membersihkan sebanyak tiga kali, dengan
kassa bersih setiap kali.
*Pada pasien perempuan :
a. Buka labia mayora dengan tangan non dominan.secara hati-hati untuk

mengekspos secara penuh bagian meatus uretra. Pertahankan posisi tangan
yang tidak dominan selama prosedur berlangsung.
b. Dengan menggunakan pinset menggunakan tangan dominan yang steril,
ambil kassa yang sudah direndam dengan cairan pembersih dan bersihkan
area perineal, dengan mengusap dari depan ke belakang klitoris menuju
anus. Menggunakan kassa baru untuk tiap area, bersihkan sepanjang lipatan
labia, daerah sekitar labia dan langsung di bagian tengah meatus uretra.
12.Ambil kateter dengan tangan non dominan kurang lebih sepanjang 8-10
cmdari ujung kateter. Pegang bagian pangkal kateter dengan digulung
secara longgar pada telapak tangan dari tangan yang dominan
(opsional:dapat juga memegang kateter dengan pinset)
13. Lumasi 2-5 cm kateter dari ujungnya untuk perempuandan 12-18 cm untuk
laki-laki.
14.Masukkan kateter ke dalam meatus, bersamaan dengan itu pasien diminta
untuk menarik nafas dalam.
Pasien laki-laki :
a. Angkat penis ke posisi tegak lurus (perpendikuler) terhadap tubuh klien dan
gunakan gerakan mengangkat yang lembut
b. Masukkan kateter secara perlahan melalui meatus uretra.
c. Masukkan kateter sepanjang 18-23 cm atau hingga urin keluar dari pangkal
kateter. Jika dirasakan adanya tahanan, tarik kateter; jangan memaksakan
untuk memasukkannya. Ketika urin keluar, masukkan kateter 2-5 cm lebih
dalam.
d. Turunkan penis dan pegang kateter dan amankan dengan tangan yang non
dominan. Letakkan pangkal kateter di atas baki urin. Kembangkan balon jika
kateter retensi digunakan. Masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang
diindikasikan pada kateter
e. Posisikan kembali preputium pada ujung penis ke posisi semula
70
*Pasien perempuan :
a. Secara perlahan masukkan kateter melalui meatus uretra

b. Masukkan kateter lebih dalam hingga masuk sepanjang 5-8 cm pada orang
dewasa atau hingga urin keluar dari pangkal kateter. Ketika urin keluar,
masukkan kateter sepanjang 2-5 cm lebih dalam. Jangan memaksakan bila
ada tekanan
c. Tutup kembali labia, dengan pegang kateter dengan kencang dengan
tangan non dominan. Kembangkan balon jika kateter retensidigunakan.
Hanya masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasikan pada
kateter.
 Catatan : selama pemasangan, kaji kelancaran pemasukan kateter. Jika ada
hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan
kateterisasi dihentikan.
15. Mengambil spesimen urin kalau perlu
16.Sambungkan pangkal kateter dengan slang drainage dari kantung urin.
Pastikan lubang drainase pada bagian bawah kantung tertutup. Kantung
drainase harus diletakkan lebih rendah dari kandung kemih; pasang pada
rangka tempat tidur, jangan memasang kantung pada palang sisi tempat
tidur.
17.Buka handscoon dan cuci tangan

18.Fiksasi kateter:
- Pada pasien laki-laki: plester pada area abdomen
- Pada pasien perempuan : plester pada pangkal paha
19. Rapikan pasien dan alat
20. Palpasi kandung kemih, tanyakan tentang kenyamanan pasien
21. Amati karakteristik dan jumlah urin pada sistem drainase
22.Pastikan tidak ada kebocoran urin dari kateter ataupun sambungan selang
23. Cuci tangan efektif saat meninggalkan tempat tidur klien
Tahap Terminasi

4. Buka sampiran
Tahap Dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
71
72
IRIGASI KATETER TERTUTUP (KONTINYU)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis
3. Siapkan alat :
a.Kateter 3 lumen yang telah terpasang pada pasien
b.Cairan irigasi (NaCL 0,9%)
c. Selang irigasi steril beserta klem (selang infus steril)
d. Sarung tangan bersih
e. Hand Rub
f.Selimut mandi
g. kapas aseptik
h.Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat
No.RM
5. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
6. Kontrak waktu
7. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Jaga Privasi
2. Berikan pencahayaan yang cukup
3. Lakukan pemasangan kateter 3 lumen
4. Kaji warna urin, mucus, bekuan atau endapan
5. Lakukan palpasi kandung kemih
6. Pastikan selang kateter tidak terteku, atau terjepit , atau melengkung
7. Kaji catatan asupan dan haluaran
8. Kaji adanya spasme kandung kemih dan rasa tidak nyaman
9. Posisikan klien pada posisi semi fowler
10. Tutupi tubuh bagian atas klien dengan selimut mandi
IRIGASI KONTINYU
1. Lakukan cuci tangan efektif dan gunakan sarung tangan
73
2. Dengan teknik aseptic masukkan ujung selang irigasi steril ke dalam larutan
irigasi steril
3. Tutup klem pada selang dan gantung kantung pada tiang infus
4. Buka Klem dan biarkan larutan mengalir melalui selang. Jaga kesterilan
sujung selang. Tutup klem
5. Gunakan kapas antiseptic untuk membersihkan port irigasi kateter tiga
lumen, kemudian sambungkan ke selang irigasi
6. Pastikan kantung drainase dan selang terhubung dengan kencang ke port
drainage kateter tiga lumen
7. Untuk drainage kontinyu perhitungkan kecepatan tetesan, hindari lekukan
pada selang. Pastikan klem pada selang drainase terbuka dan periksa volume
drainase pada kantung drainase
8. Setelah prosedur selesai, buang suplai yang terkontaminasi, lepaskan sarung
tangan dan lakukan cuci tangan
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
Tahap Dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan hitung
jumlah irigasi, periksa karakteristik keluaran, viskositas, warna, dan materi
(endapan, bekuan, darah)
74
PERAWATAN LUKA
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat
dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk tujuan tertentu,
seperti luka insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan (Hunt,
2003).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
A. Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan
menunjukkan derajat luka (Hunt,2003).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan,genital dan urinari. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang
tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).
Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan
dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh (baru),
luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik
atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi

pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya
tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
75
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah
tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan
epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (2004) yaitu:
a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya
kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang,
b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,
c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk
mempertahankan diri dari mikroorganisme,
f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh
termasuk bakteri.
B. Tujuan Perawatan Luka
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka yaitu moist
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien/ estetika
C. MERAWAT LUKA
Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau
jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat
merusak permukaan kulit
1. Tujuan
a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran

Mukosa
b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

76
c. Mempercepat penyembuhan dengan meningkatkan proliferasi jaringan
d. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
f. Mencegah perdarahan
g. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
D. Tipe balutan luka :
1. Balutan kering
a. Digunakan untuk luka yang bersih atau tidak terinfeksi (mengandung pus), misal
luka post operasi.
b. Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi dan bagian
sekeliling kulit
c. Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
d. Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
2. Balutan basah-kering
a. Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang harus didebridement
dan ditutup dengan penyembuhan sekunder.
b. Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba (iodine powder)
c. Kasa lembab ditutup dengan kasa kering
d. Kelebihan jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kasa.
3. Balutan basah-basah
a. Lapisan pertama kassa steril yang telah dilembabkan dengan cairan fisiologik untuk
menutupi area luka
b. Lapisan kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
77
Kompetensi :PERAWATAN LUKA

Waktu :
Nama :
Nim :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1 2
Ya Tdk Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan
medis
3. Siapkan alat-alat:
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset
chirurgis 1, gunting 1, cucing 2, klem arteri 1)
b. Gaas steril
c. Pinset anatomi 1
d. Bengkok 1
e. Spuit 10 cc 1
f. Cairan NaCl
g. (iodine powder)
h. handrub
i. Korentang steril
j. Plester/ hipafix dan gunting plester
k. Verban gulung
l. Sarung tangan steril 2 pasang
m. Perlak pengalas
n. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir )
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan pasien dan adanya alergi
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran
78

3. Pakai handscoon prinsip bersih
4. Atur posisi pasien
5. Letakkan pengalas dibawah luka
6. Dekatkan bengkok
7. Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai,
pinset diletakkan di bengkok.
8. Lepaskan sarung tangan
10. Buka set rawat luka (setting set rawat luka)
11. Pakai sarung tangan steril
12. Kaji kondisi luka (warna luka, kedalaman luka, luas luka dan
kebersihan luka)
13. Bersihkan area luka dengan normal saline*
14. Keringkan area luka dengan kasa steril
15. Jika luka infeksi, beri iodin powder. Jika luka bersih/kering,
olesi dengan salf (sesuai program dokter),
16. Tutup luka dengan gaas steril (Jika luka infeksi tutup luka
dengan kasa lembab kering, jika luka bersih/kering tutup
dengan kasa kering)
17. Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi
dan lokasi luka
18. Ambil perlak dan bengkok
19. Buka sarung tangan
20. Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai
indikasi
21. Rapikan alat dan lingkungan
22. Buka sampiran
Tahap Terminasi
2. Berikan reinforcement posistif pada pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan
keperawatan
Pencapaian (total item)
Tanggal
Pembimbing / TT
79
Kriticaal point:
*) prosedur dilakukan secara berurutan
*)Selama prosedur memperhatikan sterilitas
80
FISIOTERAPI DADA
Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi
suatu organ tubuh dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai
antara lain listrik, sinar, air, panas, dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya
disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga didapatkan efek pengobatan.
Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat berguna bagi
penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut maupun kronis. Fisioterapi dada ini
walaupun caranya kelihatan tidak istimewa tetapi ini sangat efektif dalam upaya
mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan fungsi paru yang
terganggu.
Tujuan:
1. Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru
2. Memperkuat otot pernapasan
3. Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan
4. Pasien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen yang cukup.
Kontra indikasifisioterapidada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung, status
asmatikus, renjatan dan perdarahan masif, sedangkan kontra indikasi relatif seperti infeksi
paru berat, patah tulang iga atau luka baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan
adanya keganasan serta adanya kejang rangsang.
Fisioterapidada mencakup tiga teknik:drainase postural, perkusi dada, dan vibrasi

1. Drainase Postural
Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru dengan mempergunakan
gaya berat (gravitasi) dari secret. Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan
salah satu atau lebih dari 11 posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan secret
dari pohon trakheobronkhial kedalam trachea. Batuk penghisapan kemudian dapat
membuang secret dari trachea. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak
drainase postural lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Drainase Postural

a. Mencegah penumpukan secret:
1. pasien yang memakai ventilasi
2. pasien yang melakukan tirah baring yang lama
3. pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis
81
b. Mobilisasi secret yang tertahan :
- pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
- pasien dengan abses paru
- pasien dengan pneumonia
- pasien pre dan post operatif
- pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk
Kontra Indikasi Drainase Postural

- tension pneumothoraks
- hemoptisis
- gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard,

aritmia
- edema paru
- efusi pleura
- tekanan tinggi intracranial
Persiapan Pasien Untuk Drainase Postural

 Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang
 Terangkan cara pelaksanaan kepada pasien secara ringkas tetapi lengkap
 Periksa nadi dan tekanan darah
 Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk

mengeluarkan secret
Cara Melakukan Drainase Postural

 Dilakukan sebelum makan untuk mencegah mual muntah dan menjelang tidur
malam untuk meningkatkan kenyamanan tidur.
 Dapat dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih
dari 40 -60 menit, tiap satu posisi 3-10 menit
 Posisi drainase postural dilihat pada gambar
Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural

 Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan
82
 Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama
 Batuk produktif (secret kental/encer)
 Perasaan pasien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)
 Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi,
temperature)
 Rontgen thorax
Drainase postural dapat dihentikan bila:

 Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi
 Pasien mampu bernapas secara efektif
 Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret
Right upper lobe

Apical segment (1)
Posterior segment (2)
Anterior segment (3)
Right middle lobe

Lateral segment (4)
83
Medial segment (5)
2. Perkusi Dada/ Clapping
Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau melonggarkan secret
yang tertahan.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Perkusi Dada

Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat drainase postural, jadi semua
indikasi drainase postural secara umum adalah indikasi perkusi.
Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan :

 Patah tulang rusuk
 Emfisema subkutan daerah leher dan dada
 Skin graf yang baru
 Luka bakar, infeksi kulit
 Emboli paru
 Pneumotoraks tension yang tidak diobati
Cara Melakukan Perkusi Dada

 Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan perawat membentuk “setengah
bulan” atau “mangkuk” dengan jari-jari tangan rapat, secara bergantian tepukan
telapak tangan di atas dada pasien selama 1-2 menit
 Kecepatan dari perkusi masih kontroversi, sebagian mengatakan bahwa teknik yang
cepat lebih efektif, tetapi ada yang mengatakan bahwa teknik yang lambat lebih
santai sehingga pasien lebih suka yang lambat.
 Hindari daerah-daerah klavikula, sternum, scapula, vertebra, ginjal, limpa.
3. Vibrasi
Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada dengan tujuan
menggerakkan secret ke jalan napas yang besar.
Cara Melakukan Vibrasi

84
 Vibrasi dilakukan hanya pada waktu pasien ekspirasi.
 Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase, satu
tangan di atas tangan yang lain.
 Instruksikan pasien untuk napas lambat dan dalam melalui hidung hembuskan melalui
mulut dengan bibir dimonyongkan selama proses vibrasi, tujuannya memperpanjang
fase ekspirasi.
 Ketika pasien menghembuskan napas getarkan telapak tangan, hentikan saat pasien
inspirasi. Lakukan vibrasi 5 kali ekspirasi.
85
KOMPETENSI : FISIOTERAPI DADA
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
ya tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
3. Siapkan alat:
- Handuk 2 buah
- Handscoond dan tempatnya (KOM)
- Bantal ( 2 – 3 buah )
- Segelas air minum
- Tissue dan tempatnya (KOM)
- Sputum pot, berisi cairan desinfektan (chlorine 1%)
- Masker
- Stetoskop
- Bengkok
- Handrub
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
9. Kontrak waktu
Tahap Kerja
12. Pasang sampiran / jaga privacy pasien
13. Pasang Handscoond
14. Pasang masker
15. Dekatkan alat ke pasien
16. Atur posisi yang nyaman
17. Buka baju pasien
18. Lakukan auskultasi bunyi napas pasien
86
19. Berikan medikasi yang dapat membantu mengencerkan sekresi

(Minum air hangat)
Postural drainase
20. Pilih area sesuai letak sputum
21. Barikan pasien posisi sesuai letak sputumnya
22. Letakkan bantal sebagai penyangga
23. Minta pasien untuk mempertahankan posisi selama 3 – 10 menit
Perkusi (Clupping)
24. Tutup area yang akan diperkusi dengan menggunkan handuk
25. Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam dan lambat untuk
meningkatkan relaksasi
26. Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk
27. Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
secara cepat menepuk dada atau punggung
28. Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 -2 menit, jangan pada area
yang mudah cedera
Vibrasi dan Batuk efektif
29. Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang
didrainase
30. Jari-jari menempel bersama dan ekstensi.
31. Anjurkan pasien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat
mulut ( pursed lip breathing )
32. Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan, dan
gunakan semua tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan ke arah
bawah/keatas.
33. Hentikan getaran saat pasien inspirasi
34. Lakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang
terserang.
35. Minta pasien duduk dan batuk efektif (2x Batuk)
36. Tampung sekret dalam sputum pot
37. Istirahatkan pasien, minta pasien minum sedikit air
38. Ulangi untuk area tersumbat lainnya. Tindakan tidak lebih dari 30
menit
39. Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman
40. Alat dibersihkan dan dirapikan
41. Lepas Handscoond
43. Buka sampiran
Tahap Terminasi
45. Berikan reinforcement posistif pada pasien
87
46. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)

Tahap dokumentasi
49. Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tindakan, waktu, hasil yang
dicapai
88
ANTENATAL CARE
A. Definisi
ANC adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan
fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI
dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar.
B. Tujuan ANC
1. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu
3. Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi selama
hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan
4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayi
dengan trauma minimal
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara optimal
C. Kebijaksanaan Program
1. Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu :
a. 1 kali pada trimester I
b. 1 kali pada trimester II
c. 2 kali pada trimester III
2. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid
3. Kunjungan ANC yang ideal adalah :
a. Setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu
b. Setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu
c. Setiap 1 minggu sejak umur hamil 32 minggu sampai terjadi persalinan
d. Jika ditemukan komplikasi selama kehamilan maka kunjungan akan lebih sering
4. Pemeriksaan khusus jika terdapat keluhan-keluhan tertentu
5. Pelayanan Asuhan Standar Minimal 7 T :
a. Timbang berat badan
b. Tekanan darah
c. Tinggi fundus uteri (TFU)
d. TT
e. Tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan
f. Tengok/periksa ibu hamil dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki
g. Tanya (temu wicara) dalam rangka persiapan rujukan
89
D. BERKAITAN DENGAN PERAWATAN ANTENATAL

1. Mengontrol keadaan kehamilan, mendeteksi dan memberi pengobatan beberapa
keadaan abnormal yang muncul dan mengatasi masalah yang mungkin saat persalinan
dan post natal
2. Memberikan pendidikan tentang kehamilan dan bagaimana menanggulangi gejala,
tentang diet, perawatan gigi, gaya hidup
3. Persiapan fisik/psikologi untuk melahirkan dan pelayanan maupun instruksi terhadap
aspek-aspek perawatan bayi
4. Memberikan dukungan bagi yang mempunyai kesulitan baik sosial maupun psikososial
E. ANAMNESA
Kunjungan Awal
1. Dimulai segera setelah ada kemungkinan kehamilan yang beralasan, beberapa hari
setelah terlambat menstruasi dan tidak lebih dari keterlambatan menstruasi periode
kedua
2. Pada kunjungan awal ini hendaknya dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Evaluasi fisik berupa pemeriksaan tekanan darah, TB dan BB
b. Uji laboratorium bahan urine : glukosa, protein, kultur kuantitatif urine
midstream. Bahan darah : Ht, hitung leukosit/ eritrosit, trombosit, sel sabit (untuk kulit
hitam), gula darah, uji serologi (untuk sifilis), golongan darah, antigen terhadap
Rubella/Hepatitis B.
c. Bagi wanita yang menginginkan aborsi ”konseling”
d. Pada kunjungan awal ini dimulai dengan : riwayat-riwayat, pemeriksaan fisik,
diskusi tentang beberapa masalah, nasehat tentang nutrisi dan persoalannya,
keperluan pengobatan sesuai dengan resep dokter dan penentuan/pemesanan
tempat persalinan.
Riwayat
Berkaitan dengan riwayat kehamilan, pada kunjungan awal ini ditanyakan tentang :
1. Riwayat haid, meliputi :

a. Menarche
b. HPHT Untuk dapat menentukan taksiran persalinan
c. Siklus
d. Lama haid Pada perhitungan Naegle
HPHT + (+7-3+1)
2. Variasi dalam jumlah, lama waktu, merupakan tanda-tanda adanya permasalahan yang
berkaitan dengan gynecologi
3. Tentang graviditas dan parietas, umumnya graviditas menunjuk pada kehamilan
seluruhnya termasuk yang sekarang, sedangkan parietas menunjukkan hasil kehamilan
4. Pencatatan dapat menggunakan sistem G-A-P-A-H
90
 G : Gravida
 A : Aterm
 P : Prematur
 A : Abortus
 H : Hidup
Penampilan Kehamilan
1. Memperhatikan adanya tanda dan gejala pada bumil

2. Dapat memberikan indikasi, responsi ibu terhadap kehamilan, diperlukan untuk
menemukan gejala awal dan pemberian pengobatan jika diperlukan
3. Tanyakan adakah riwayat penggunaan obat-obatan (terlarang), alkohol maupun merokok
Hal tersebut akan memberikan resiko pada perkembangan janin dan memberikan
pengetahuan tentang adiksi
Riwayat Obstetri
1. Jumlah kejadian aborsi, stillbirth

2. Memberikan pengelolaan kehamilan dan kelahiran (pada primi) yang akan berbeda
dengan kehamilan lebih lanjut
3. Apakah ada komplikasi atau intervensi pada kehamilan, persalinan dan puerperium
terdahulu dan apakah dengan penyebab yang disadari
4. Mencegah berulangnya gejala yang pernah dialami
Riwayat Penyakit yang Lalu
1. Misal respon terhadap pengobatan, pernah sakit kronis, alergi, pelaksanaan tranfusi,
operasi, fraktur, struktur panggul  sehingga dapat diprediksi hal-hal yang mungkin terjadi
saat kehamilan
2. Penyakit yang diderita keluarga, misal : diabet, hipertensi, berkaitan dengan kongenital
abnormalitas  berkaitan dengan perubahan fisiologi ataupun kondisi darurat jika
mungkin dapat ditemukannya diagnosa dini
Pemeriksaan Fisik
Harus meliputi semua sistem tubuh utama dengan penekanan khusus pada abdomen dan
pelvis. Adanya jaringan parut, DJJ dan ukuran uterus termasuk dalam pemeriksaan abdomen
1. Penampilan umum, termasuk postur tubuh, status nutrisi dan usia

2. Tinggi dan berat badan, bentuk tubuh
3. Mata, telinga, hidung mulut dan gigi (lubang pada gigi membutuhkan penanganan segera)
4. Tekanan darah, jantung dan paru-paru
5. Pemeriksaan payudara dan puting susu
6. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi (merasakan) pembesaran uterus, denyut jantung
janin (bila janin telah berusia 10 minggu atau lebih) dan temuan abdomen lainnya
7. Pemeriksaan akstremitas terhadap edema atau varikose
91
Kunjungan Lanjutan
Beberapa hal yang perlu dilaporkan pada kunjungan lanjutan yaitu :
1. Urinalisis : klien membawa urine midstream yang bersih, dikumpulkan saat berkemih
pertama kali pada pagi hari yang akan diperiksa kadar gula, aseton dan albumin.
2. Berat badan : idealnya klien harus bertambah berat kira-kira 12-14 kg selama hamil atau
250 mg/mgg untuk 28 mgg pertama dan 500 mg/mgg pada minggu seterusnya. Tambahan
berat badan lebih dari 2 kg/mgg dalam trimester dua biasanya disebabkan karena retensi
cairan. Keadaan ini disebut edema gestasional dan merupakan suatu yang abnormal.
Sedangkan penambahan berat lebih dari 2,5 kg/mgg pada akhir kehamilan, mungkin
merupakan tanda pre-eklampsi dan urine serta tekanan darah harus diperiksa dengan
ketat.
3. Pengukuran tekanan darah : peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mHg
disebut hipertensi gestasional dan merupakan sesuatu yang abnormal.
4. Wawancara bidan, dokter atau perawat : pada saat tersebut ibu mendiskusikan masalah-
masalahnya atau pertanyaan-pertanyaan sehingga tercipta hubungan saling percaya
5. Pemeriksaan abdomen : tinggi fundus uterus, posisi janin dan denyut jantung janin
6. Pemeriksaan vagina : dilakukan sebagai indikasi untuk menentukan status servik dengan
pendekatan EDC
7. Pemeriksaan darah : dilakukan untuk mengamati keadaan seperti sifilis, anemia dan
inkompatibilitas golongan darah
A. Antenatal Education
Pendidikan antenatal merupakan tanggung jawab pemberi asuhan kesehatan. Pendidikan
antenatal meliputi :
1. Kebutuhan nutrisi
Diit pada wanita hamil harus mensuplai kebutuhan ibu dan juga janin
2. Pemahaman susu botol dan ASI.

Kadang-kadang selama periode prenatal ibu perlu untuk memutuskan bagaimana ia
akan menyusui bayinya.
3. Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersiapkan untuk fungsinya dalam menghasilkan
ASI bagi bayi segera setelah lahir.
4. Latihan otot dasar panggul (Kegels)

Otot-otot dasar panggul melingkari outlet tempat lewatnya bayi saat lahir. Merupakan
hal penting bagi ibu untuk meregangkan otot ini dan dengan sadar mengontrolnya
sehingga mereka dapat merelaksasi atau berkontraksi sesuai kemauan.
5. Perawatan gigi
92
6. Pakaian
Kriteria pakaian tersebut harus mudah disesuaikan dengan perubahan kontur, mudah
dicuci karena meningkatnya respirasi ; longgar, sehingga tidak menyebabkan sesak.
7. Mandi
Mandi setiap hari merangsang sirkulasi, menyegarkan dan menghilangkan kotoran
tubuh.
8. Hubungan seksual
Banyak wanita mengalami peningkatan tekanan seksual selama kehamilan. Hal ini
disebabkan sebagian oleh peningkatan kongesti darah pada vulva dan peningkatan
kesadaran tentang peran seksual mereka. Tidak ada alasan untuk membatasi hubungan
seksual selama hamil. Frekuensi, intensitas, posisi untuk kegiatan seksual memerlukan
penyesuaian bagi wanita hamil karena kebutuhan kontur tubuhnya.
9. Eliminasi
Konstipasi merupakan hal yang umum selama kehamilan karena aksi hormonal yang
mengurangi gerakan peristaltik usus dan pembesaran uterus untuk menahannya.
10. Obat-obatan, alkohol dan tembakau

Selama periode kritis ketika bayi sedang dalam pembentukan, setiap dosis tunggal dari
obat yang membahayakan yang diminum oleh ibu dapat menyebabkan kelainan pada
embrio. Dengan alasan ini, wanita hamil harus menghindari semua jenis obat kecuali
obat yang secara khusus diresepkan oleh dokter.
Obat-obatan adiktif seperti heroin yang digunakan oleh ibu masuk kedalam darah janin
dan menyebabkan janin tergantung pada obat tersebut. Ketikan bayi ini lahir, sumber
obat tersebut dihentikan dan mereka menunjukkan ancaman hidup khas gejala putus
obat.
11. Aktifitas dan istirahat

Letih merupakan gejala awal kehamilan. Selama kehamilan trimester pertama sebagian
besar ibu merasakan bahwa tidur siang hari sangat membantu. Kongesti darah pada
pelvik dan tungkai berkurang dan stres mental hilang.
12. Kesehatan mental

Penelitian terakhir menunjukkan bahwa wanita hamil yang mengalami stres secara
terus menerus memiliki risiko lebih dari 50% untuk mendapatkan anak cacat fisik.
13. Peran Bapak

Bapak sebelumnya dilupakan, tetapi kini dilibatkan pada seluruh siklus materniti. Bapak
belajar bagaimana memberikan makan, popok dan memandikan bayi baru lahir.
14. Tanda-tanda bahaya
93
Seringkali ibu dilengkapi dengan daftar tanda-tanda bahaya yang mungkin mereka
kenali sebagai kemungkinan kedaruratan. Perawat mungkin harus menjelaskan tanda-
tanda signifikan ini. Daftar bahaya khusus yaitu :
a) Setiap perdarahan yang keluar dari vagina atau keluarnya cairan

b) Sakit kepala berat atau terus menerus
c) Gangguan pengelihatan
d) Menggigil dan demam
e) Pembengkakan pada wajah, tangan, kaki atau lutut
f) Nyeri pada dada atau abdomen
g) Urine mengandung darah atau keruh
h) Muntah terus menerus
PEMERIKSAAN LEOPOLD
1. Tujuan Pemeriksaan Leopold:

1. Menentukan usia kehamilan dari besarnya rahim
2. Menentukan letak janin dalam rahim
2. Pemeriksaan:
1. Leopold I
Tujuan : Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus
uteri.
Cara:
1) Kaki penderita difleksikan pada lutut dan lipat paha

2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah muka penderita,
gunakan ujung jari kedua tangan untuk mempalpasi fundus uteri
3) Tingginya fundus uteri ditentukan
4) Tentukan bagian apa dari janin yang terdapat dalam fundus uteri
Hasil:
1) Sifat kepala ialah keras, bundar dan melinting sedangkan sifat bokong ialah lunak,
kurang bundar dan kurang melinting, sementara jika letak fundus uteri kosong.
2) Tuanya kehamilan :
a) Sebelum bulan ke III fundus uteri belum dapat diraba dari luar.
b) Akhir bulan ke III (12 minggu) fundus uteri 1-2 jari diatas sysmpisis pubis.
c) Akhirnya bulan ke IV (16 minggu) fundus uteri pada pertengahan antara
sysmpisis pubis dengan pusat.
d) Akhir bulan ke V (20 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah pusat.
e) Akhir bulan VI (24 minggu) fundus uteri setinggi pusat.
f) Akhir bulan VII (28 minggu) fundus uteri 3 jari di atas pusat.
94
g) Akhir bulan ke VIII (32 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus
xyphoideus dengan pusat.
h) Akhir bulan ke IX (36 minggu) fundus uteri 3 jari dibawah procesus xyphoideus.
i) Akhir bulan ke X (40 minggu) fundus uteri pada pertengahan procesus
xyphoideus dengan pusat.
Keterangan:
Fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan ke IX karena setelah bulan ke IX fundus
uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke dalam rongga
panggul sedangkan pada multigravida yang berbaring fundus uteri tetap setinggi 3
jari di bawah procesus xyphoideus dan malahan menonjol ke depan.
2. Leopold II
Tujuan : Menentukan dimana letak punggung janin.
Cara :
1) Menghadap ke kepala pasien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen.
Pertahankan uterus dengan tangan yang satu, dan palpasi sisi lain untuk
menentukan lokasi punggung janin
2) Tentukan dimana punggung janin
Hasil:
1) Bagian punggung akan teraba, jelas, rata, cembung, kaku atau tidak dapat
digerakkan.
2) Bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, betuk/posisi yang tidak jelas,
dan menonjol dan mungkin dapat akan bergerak aktif atau pasif.
3) Kadang-kadang disamping terdapat kepala atau bokong pada letak lintang.
3. Leopold III
Tujuan : Menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah janin
ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul.
Cara :
1) Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen pasien tetap di atas
simpisis dan minta pasien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya. Pada
saat pasein menghembuskan nafas, tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan
dalam ke sekitar bagian persentasi. Catat kontur, ukuran dan konsistensinya.
2) Bagian kepala akan teraba keras, rata dan mudah digerakkan jika tidak terikat atau
tertahan, sulit digerakkan jika terikat atau tertahan.
3) Bagian bokong akan teraba lunak atau lembut dan tidak rata
Hasil:
95
1) Bagian kepala ialah keras sedangkan sifat bokong lunak atau lembut
2) Jika masih dapat digoyangkan berarti belum terpegang oleh pintu atas panggul
sedangkan jika sulit digoyangkan berarti sudah terpegang
4. Leopold IV
Pemeriksaan Leopold IV tidak dilakukan kalau kepala atau bagian terbawah masih tinggi
Tujuan : menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian
bawah ke dalam rongga panggul
Cara :
1) Pemeriksaan berubah sikapnya dengan melihat ke arah kaki si penderita Secara

perlahan gerkakkan jari tangan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis hingga ujung jari
salahsatu tangan menyentuh tulang terakhir. Inilah bagian ujung kepala. Jika bagian
ujung terletak dibagian yang berlawanan dengan punggung, ini merupakan bagian
pundak bayi, dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala
akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi
ujung kepala.
2) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan berapa
masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
Hasil:
Jika kedua tangan yang kita rapatkan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala
menunjukkan:
1) Convergen berarti hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga panggul
2) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
3) Sejajar berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul
4) Divergen berarti bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan
ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul.
Leopold I Leopold II
Leopold III Leopold IV
96
MENGUKUR TINGGI FUNDUS UTERUS
Pengukuran tinggi fundus uteri di atas simphisis pubis digunakan sebagai salah satu
indikator untuk menentukan kemajuan pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus uteri
juga dapat dijadikan perkiraan usia kehamilan. Tinggi fundus yang stabil/tetap atau yang
meningkat secara berlebihan mengidentifikasikan adanya jumlah janin lebih dari satu atau
kemingkinan adanya hidramnion. Pengukuran tinggi fundus uteri ini harus dilakukan dengan
teknik pengukuran yang konsisten pada setiap kali pengukuran dan dengan menggunakan alat
yang sama. Alat ukur ini berupa tali/pita, atau dengan menggunakan pelvimeter. Posisi yang
dianjurkan pada saat melakukan pengukuran adalah klien berbaring (posisi supinasi) dengan
kepala sedikit terangkat (menggunakan satu bantal) dan lutut diluruskan. Alat ukur (pita atau
pelviter) diletakkan di bagian tengah abdomen dan diukur mulai dari batas atas simphisis
pubis hingga batas atas fundus. Alat ukur tersebut diletakkan mengikuti kurve atas fundus.
Untuk mendapatkan ketepatan hasil pengkuran digunakan rumus Mc Donalds (Mc Donald’s
rule). Pengukuran tinggi fundus uteri ini dilakukan pada usia kehamilan memasuki trisemester
kedua dan ketiga.
Rumus Mc Donald’s:
1. Usia kehamilan (hitung bulan): tinggi fundus uteri (cm) x 2/7 (atau±3.5)
2. Usia kehamilan (hitungan minggu): tinggi fundus uteri (cm) x 8/7
PENGHITUNGAN DENYUT JANTUNG JANIN
Pergerakan janin biasanya dirasakan oleh ibu di usia kehamilan 16 minggu

(multigravida) atau 20 minggu (primigravida). Denyut jantung janin dapat terdengar melalui
Doppler (12 minggu) fetoscope (18-20 minggu) atau ultrasound stethoscope (awal trimester).
Pemeriksaan USG kehamilan dapat lebih tepat memperkirakan usia kehamilan dan digunakan
apabila tanggal menstruasi terakhir tidak dapat dipastikan atau jika ukuran uterus tidak sesuai
dengan kepastian tanggal menstruasi terakhir. Lokasi untuk mendengarkan denyut jantung
janin berada disekitar garis tengah fundus 2-3 cm di atas simphisis terus ke arah kuadran kiri
bawah
97
PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL
Kompetensi
Tahap Pra interaksi
a. Handscoon
b. Meteran/midline
c. Fetoscope/pinard’s stethoscope
d. Refleks hammer
e. Stetoskop
f. Sphygmomanometer
g. Jam tangan
h. Thermometer
i. Linen/selimut (jika perlu)
j. Timbangan
k. Fetal dopler
l. Pengukur tinggi badan
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir )
4. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Sebelum melakukan tindakan, anjurkan klien untuk buang air kecil
2. Sediakan privasi bagi klien : tutup pintu kamar atau pasang tirai
4. Dekatkan peralatan
Pemeriksaan tanda-tanda vital

5. Menimbang berat badan (BB), mengukur tinggi badan (TB) dan mengukur
lingkar lengan atas (LLA)

6. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
98
7. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di

bagian kepala
8. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen
untuk penutup tubuhnya yang tidak termasuk area yang akan diperiksa
(atau meminta pasien untuk melonggarkan pakaian dan menggunakannya
sebagai penutup tubuh)
Kepala dan leher
9. Tanyakan riwayat cuci rambut
10. Inspeksi : warna, distribusi, edema pada wajah, cloasma gravidarum
11. Memeriksa apakah mata :
a. Pucat pada konjungtiva

b. Sklera ikterus
12. Memeriksa hidung : kebersihan, gangguan
13. Memeriksa mulut : kebersihan, kebiasaan sikat gigi, karies gigi
14. Memeriksa telinga : kebersihan, gangguan
15. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah
c. Kelenjar tiroid membesar

d. Pembuluh limfe
e. Pelebaran vena jugularis
Payudara
16. Dengan posisi tangan klien disamping, memeriksa :
f. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak

g. Puting payudara menonjol atau masuk ke dalam
h. Adanya kolostrom atau cairan lain
i. Adanya penegangan pada payudara
17. Pada saat klien mengangkat tangan keatas kepala, memeriksa payudara
untuk mengetahui adanya retraksi atau dimpling

18. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara simetris
pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari arah
payudara, axila :
j. Massa
k. Pembuluh limfe atau kelenjar getah bening yang membesar
Abdomen
19. Memeriksa adanya linea nigra/linea alba
20. Leopold I :
a. Posisi pemeriksaan menghadap ke kepala klien

b. Letakkan kedua belah telapak tangan di bagian fundus uteri klien
c. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan
apa yang ada di bagian fundus uteri
d. Tentukan apa yang ada di bagian fundus uteri
21. PengukuranTinggi Fundus Uteri (TFU) :
99
a. Letakkan ujung alat ukur (meteran/midline) di batas atas simphisis

pubis
b. Ukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas
mengikuti kurva fundus (atau tanpa mengikuti kurva fundus bagian atas)
c. Tentukan tinggi fundus uteri
Hitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus
McDonald’s
22. Leopold II :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
c. Pertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
d. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang
lain
e. Tentukan dimana letak punggung janin
23. Penghitungan Denyut Jantung Janin (DJJ) :
a. Tentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi

punggung janin atau pada area garis tengah fundus 2-3 cm di atas
simphisis pubis terus kearah kuadran di bawah ini
b. Letakkan fetoscope/pinard’s stethoscope di area yang telah di
tentukan untuk mendengarkan DJJ
c. Hitung DJJ 5 detik pertama - 5 detik jeda pertama - DJJ 5 detik kedua
-5 detik jeda kedua-DJJ 5 detik ketiga
d. Hasil ditambahkan lalu dikalikan 4
24. Leopold III :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kepala klien

b. Letakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien
tepat di atas simphisis pubis
c. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
d. Tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam di sekitar
bagian presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas
e. Tentukan bagian apa yang menjadi presentasi dan apakah bagian
tersebut sudah/ belum masuk PAP
25. Leopold IV :
a. Posisi pemeriksa menghadap ke kaki klien

b. Letakkan kedua belah telapak tangan di kedua sisi abdomen
c. Gerakkan jari tangan secara perlahan ke sisi bawah abdomen ke arah
pelvis
d. Palpasi bagian presentasi
e. Tentukan letak dari bagian presentasi tersebut
Genital
26. Memeriksa kebersihan
100
Anus :
27. Pemeriksaan adanya haemorroid
Ekstremitas : Tangan dan kaki

28. Memeriksa apakah tangan dan kaki : edema, pucat pada kuku jari,
hangat, adanya nyeri dan kemerahan

29. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
30. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo
atau hyper
31. Pemeriksaan homans sign (nyeri saat kaki dorsofleksi pasif)
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
6. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nam klien, tanggal dan waktu, hasil yang
dicapai
PERSALINAN
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Preinteraksi
101

2. Cuci tangan
a. Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau 2 klem
cocher gunting tali pusat, benang tali pusat atau klem plastik, kateter logam,
gunting episiotomi, klem ½ kocher, 3 pasang sarung tangan DTT atau steril,
kasa steril, kateter penghisap Dee Lee atau bola karet penghisap yang baru
dan bersih atau kateter metal, duk lubang steril, kom betadin)
b. Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem Kelly atau 2 klem
sudah ada klem plastic,gunting episiotomy,klem ½ kocher,pinset
anatomi,pinset chirugis, 2 pasang sarung tangat DTT atau steril,kasa atau kain
kecil,gulungan kapas bersih,kateter penghisap Dee Lea atau bola penghisap
yang baru dan bersih,kateter metal.
c. Underpad
d. Oksitosin 10 UI dan metergin 10 mg
e. Spuit 3 cc 2 buah
f. Celemek plastik
g. Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta)
h. Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah
i. Perlak
j. Tensimeter
k. Stetoskop
l. Funduskop
m. Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting, pinset
sirurgis, kom betadin) dalam kupet
n. Wadah berisi air DTT
o. Na Cl
p. Kapas sublimat / kapas NaCl
q. Wadah berisi air DTT
r. Stikpan
s. Tempat ari-ari
t. Lampu sorot
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
RM)
5. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi klien

2. Anjurkan klien buang air kecil
102
3. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian
kepala,
4. Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa
(Mengenali gejala dan tanda kala dua)
5. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa ada
dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat
pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan
sfingter anal membuka).
(Menyiapkan pertolongan persalinan)
6. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk resusitasi siapkan tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3
handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm untuk tubuh bayi.
7. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
8. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan
9. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan tissue dan handuk disposibel.
10. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam partus set.
Periksa obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa. Patahkan ampul dan
taruh di atas meja/ troli
11. Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan
12. Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan
13. Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi untuk
mengeluarkan udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa
mengkontaminasi spuit
(Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)
14. Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat
15. Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa pembukaan servik
sudah lengkap ddengan menggunakan tekhnik steril
a. Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan
amniotomi
16. Mendekontaminasi sarung tangan dengan acra mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit dan lepaskan terbalik
17. Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)
a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
(Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran)
18. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
103
a. Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan

pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan
pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan yang ada.
b. Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara
benar.
19. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
(Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa
nyaman)
20. Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu mempunyai
keinginan untuk meneran) :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk
meneran
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu untuk berbaring terlentang)
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
e. Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada
ibu
f. Menganjurkan asupan cairan per oral
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
h. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam
waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam)
untuk ibu multipara, merujuk segera
21. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk
mulai meneran pada puncak kontraksi tersebut dan beristirahat di antara
kontraksi
(Persiapan pertolongan kelahiran bayi)
22. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
23. Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu
24. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
25. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
(Menolong kelahiran bayi)
Lahirnya kepala
26. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala
bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala
bayi, membiarkan kepala keluar perlahn-lahan. Menganjurkan ibu untuk
meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir
27. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
a. Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi
104
b. Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat
dan memotongnya
28. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
29. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut
menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke
arah luar untuk melahirkan bahu posterior
Lahirnya badan dan tungkai
30. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku
sebelah atas
31. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari
dan jari-jari lainnya
(Penanganan bayi baru lahir)
32. Lakukan penilaian (selintas) :

a. Apakah bayi cukup bulan ?
b. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
c. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ?
d. Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
e. Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi pada
asfiksia bayi baru lahir , bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut ke-27
33. Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
34. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal)
35. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
36. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin
10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin)
37. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
38. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya.
39. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Daftar Tilik: Assesment Persalinan
105
40. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara
ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
41. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
(Penatalaksanaan Aktif Kala III)
42. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
43. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang
pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan
menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
44. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-
hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, menghentikan penegangan tali pust dan menunggu hingga kontraksi
berikut mulai.
a. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga
untuk melakukan rangsangan puting susu.
Mengeluarkan plasenta
45. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-kranial)
a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
b. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama
15 menit :
1) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau bila
terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
c. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
d. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril dan
memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari
tangan atau klem atau forsep DTT atau steril untuk melepaskan bagian
selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
46. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik masase.
(Menilai perdarahan)
106
47. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke janin
dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
48. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.
(Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan
penjahitan)
(Melakukan prosedur pasca persalinan)
49. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
50. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
51. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri antibiotik
salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral.
52. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B
di paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusui di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui
(Evaluasi)
53. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per vaginam :

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang
sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang
memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan
menggunakan teknik yang sesuai.
54. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
55. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
56. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan.
57. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama
pasca persalinan.
58. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
59. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi
bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-
37,5ºC).
60. Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk
ke rumah sakit.
61. Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk.
62. Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi ke kulit
ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
107
Kebersihan dan keamanan

63. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
64. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang
sesuai.
65. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi (DTT).
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
66. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang
diinginkan.
67. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan
larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
68. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit.
69. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Tahap Terminasi
4. Buka sampiran
5. Bersihkan alat
6. Cuci tangan
Dokumentasi
No Nilai
Ketrampilan
0 1 2
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1 Menyambut ibu dan keluarga
2 Memperkenalkan diri
Meninjau kartu alternatif (jika ada)
1 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan
108
2 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu:

 Paritas
 Riwayat operasi caesar
 Riwayat bayi besar
 Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya
3 Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilan
yang sekarang
Riwayat
1 Menanyakan apa yang dirasakan ibu
2 Menanyakan mengenai kontraksi:
 Kapan mulai terasa
 Frekuensi
 Durasi
 Kekuatannya
3 Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina, lendir darah,
aliran atau semburan cairan: kapan, warna dan bau
4 Menanyakan mengenai gerakan janin
5 Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir
6 Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar
7 Catat temuan pada partograf
Pemeriksaan Fisik
1 Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi
2 Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan
3 Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera
4 Memeriksa pucat pada: mata, mulut
5 Periksa reflek patella
6 Melakukan pemeriksaan abdomen:
1. leopold untuk posisi janin
2. penurunan kepala janin
3. tinggi fundus uteri
4. frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi
5. luka bekas operasi
7 Mendengarkan detak jantung janin
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya dengan
handuk bersih
9 Gunakan sarung tangan DTT atau steril
109
10 Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan

kemungkinan ketidaknyamanan
11 Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah, perlukaan
12 Melakukan pemeriksaan dalam:
a. pembukaan serviks
b. penipisan serviks
c. penurunan kepala
d. selaput ketuban
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya
perdarahan vagina atau jika adanya perdarahan jelas pada pemeriksaan
inspeksi genetalia luar
13 Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya
14 Catat temuan dalam partograf
Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan
1 Memonitor tekanan setiap 4 jam
2 Memonitor suhu badan setiap 4 jam
3 Memonitor denyut nadi setiap 30 detik
 setiap 1 jam pada fase laten
 setiap 30 menit pada fase aktif
5 Memeriksa kontraksi uterus
6 Memeriksa perubahan serviks
 setiap 2-4 jam pada fase aktif
7 Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin
8 Memonitor urin setiap 2 jam
110
PERTOLONGAN PARTUS NORMAL
PROSES PERSALINAN
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan membran keluar dari
uterus dan melalui jalan lahir. Bagi wanita dan keluarga, proses melahirkan merupakan saat
yang menegangkan dan mencemaskan. Keperawatan intranatal ini berfokus pada pemberin
dukungan terhadap ibu dan keluarga selama proses persalinan. Ada empat tahap proses
persalinan yaitu:
6. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus yang teratur dan meningkat
(frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan
terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
e. Fase laten pada kala I persalinan
111
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada
umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hinggaa 8 jam
f. Fase aktif pada kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detk atau lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian
pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per
jam (nuipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). Terjadi
penurunan bagian terbawah janin.
7. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda
kala II persalinan yaitu:
a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan rektum dan atau vaginanya
c. Perineum menonjol
d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
f. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah:
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina
8. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan
menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan
terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta
mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini:
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus
b. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi
112
dan plasenta terdorong ke bawah uterus, uterus berbentuk segi tiga atau seperti buah
per atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).
c. Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)
d. Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruaang diantara
dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya
maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas
9. Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Hal
yang harus diperhatikan setelah plasenta lahir yaitu:
a. Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus berkontrasi baik
dan kuat
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat
sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah pusat.
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi attau episiotomi) perineum.
e. Evaluasi keadaan umum ibu.
f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian
belakan patograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
TANDA-TANDA PERSALINAN
1. Tanda-tanda persalinan asli (true labor)
a. Kontraksi
 Terjadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam
waktu yang semakin berdekatan
 Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
 Dirasakan di punggung bagian bawah dan menyebar ke bagian bawah abdomen

b. Serviks
 Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya
perdarahan)
113
 Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina

c. Janin
 Bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis (sering disebut

“lightening/droppping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas dan pada
saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin ke arah rongga pelvis
2. Tanda-tanda persalinan palsu (false labor)
a. Kontraksi
 Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
 Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
 Dirasakan di daerah punggung atau abdomen di atas “navel”

b. Serviks
 Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
 Seringkali dalam posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksaan vagina
c. Janin
 Bagian presentasi biasanya belum masuk pelvis.
FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN

Ada lima Faktor yang mempengaruhi proses persalinan. Untuk memudahkan mengingat
kelima faktor tersebut adalah 5P : passenger (janin dan plasenta), passegeway (jalan lahir),
power, posisi ibu, dan respon psikologis.
1. Passenger
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat sari beberapa faktor yang
saling berhubungan, yaitu: ukuran kepala janin, presentasi janin, perbandingan panjang
axis antara ibu dengan janin, postur janin dan posisi janin.
2. Pasageaway
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis, dan intoritu
(pembukaan eksternal vagina). Otot-otot pada lantai pelvis memberikan kontribusi yang
besar pada saat melahirkan janin, sedangkan pelvis ibu berperan penting saat proses
persalinan. Mengingat pentingnya organ-organ tersebut dalam membantu persalinan,
maka pada saat mendekati waktu persalinan sebaiknya ditentukan ukuran dan bentuk
pelvis ibu.
3. Power
114
Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk mendorong janin
dan plasenta keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus disebut tenaga primer,
sebagai tanda bahwa persalinan dimulai. Pada saat serviks mengalami dilatasi, tenaga
volunter mendorong ke bawah, disebut tenaga sekunder. Pada saat terjadi kontraksi
involunter yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kontraksi, lamanya kontraksi dan
intensitas kontraksi tersebut.
4. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan. Posisi
“upright” banyak keuntungannya. Posisi tersebut adalah: berdiri, berjalan, duduk dan
berjongkok. Posisi-posisi tersebut dapat mempercepat turunnya janin, menurunkan
tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan tekanan pada pembuluh darah (vena cava
ascending dan vena descending) ditulang belakang.
5. Psikologi
Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe dukungan yang
dibutuhkan. Faktor-faktor yang perlu dikaji antara lain:
1. Interaksi verbal
a. Apakah ibu banyak bertanya?
b. Apakah ibu bertanya langsung untuk memenuhi kebutuhannya? Atau
pasangannya yang menayakan hal tersebut?
c. Apakah ibu bertanya kepada pasangannya/keluarga?
d. Apakah ibu bebas bertanya kepada perawat atau hanya berespon pada saat
ditanya?
2. Bahasa Tubuh
a. Apakah dia tampak rileks atau tegang?
b. Bagaimana tingkat kecemasannya?
c. Bagaimana reaksi ibu pada saat disentuh oleh perawat atau dengan
pasangan/keluarganya?
d. Apakah ibu tampak sering mengubah posisinya atau diam saja?
e. Apakah dia menghindari kontak mata?
f. Dimana pasangannya duduk?
g. Apakah ibu tampak lelah?
h. Bagaimana istirahat ibu pada hari-hari terakhir?
3. Kemampuan persepsi
a. Apakah ibu memahami apa yang dikatakan perawat?
115
b. Apakah ada kendala bahasa?

c. Apakah karena kecemasanny sehingga perlu diberi penjelasan ulang?
d. Dapatkan ibu mengulang apa yang telah dikatakan atau memahami apa yang telah
diperagakan?
4. Tingkat ketidaknyamanan
a. Bagaimana ibu mengekspresikan kondisi yang dialaminya saat itu?
b. Bagaimana reaksi ibu pada saat terjadi kontraksi uterus?
c. Adakah ekspresi non erbal nyeri yang tampak?
d. Apakah ibu mengeluh kepada perawat atau pasangannya?
e. Dapatkah ibu menjelaskan tentang tingkat nyamannya?
MEKANISME PERSALINAN
Pada kondisi presentasi verteks (posisi normal) mekanisme persalinan terdiri dari tujuh
gerakan utama (theseven cardinal) yaitu:
1. Engagement: saat kepala janin masuk ke rongga pelvis
116
2. Descent: kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis. Hal ini tergantung pada tiga hal
yaitu: (1) tekanan cairan amnion, (2) tekanan langsung dari kontraksi fundus pada janin,
dan (3) kontraksi diafragma ibu dan otot abdomen pada tahap kedua proses persalinan
3. Fleksi: pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks, dinding pelvis,
atau lantai pelvis, terjadilah fleksi secara normal dan dagu semakin
mendekat/bersentuhan dengan dada janin
4. Rotasi internal: dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila bagian presentasi
mencapai rongga pelis bagian bawah
5. Ekstensi: saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior perineum. Bagian
occiput lewat di bawah simphisis pubis dulu, kemudian kepala terekstensi: pertama
occiput, kemudian wajah dan diakhirinya dagu.
6. Restitusi dan rotasi eksternal setelh melahirkan kepala, kemudian dilakukan rotasi singkat
untuk menyesuaikan dengan posisi janin yang masih ada di dalam rongga pelvis. Rotasi
eksternal terjadi pada saat bahu turun dan dilakukan manuver yang sama seperti pada
saat melahirkan kepala.
7. Ekspulsi: setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
tubuh bayi dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral searah simphisis pubis. Bayi dilahirkan
dengan sempurna. Ini adalah akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan catat waktu
yang diperlukan untuk proses ini.
117
MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)

A. Tujuan:
Untuk mengetahui kondisi janin: hidup atau meninggal; distress (gawat janin) atau tidak
dengan menentukan frekuensi, keteraturan, serta perubahan atau variasi DJJ yang terjadi.
B. Alat yang diperlukan:
a. Catatan keperawatan
b. Stetoskop pinard atau doppler
c. Jam yang mempunyai jarum detikan
d. Selimut dan satu buah bantal
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat
3) Cuci tangan
4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau
keluarga
6) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
b. Teknik pelaksanaan
1) Jaga privasi tanyakan apakah klien sudah miksi. Bila belum maka dianjurkan untuk
miksi terlebih dahulu
118
2) Bantu klien berbaring di bed dengan satu bantal di bagian kepala, lutut dapat
diluruskan atau sedikit ditekuk
3) Buka bagian perut (dari Px-sipisis pubis), tutupi bagian yang tidak termasuk area
pemeriksaan dengan memakai selimut
4) Tentukan lokasi punggung janin (palpasi leopold)
5) Letakkan stetskop atau doppler pada area yang ditentukan. Tanpa menyentuh
stetoskop (pinard), dengan DJJ :
 Pastikan DJJ dengan cara membedakannnya dari denyut nadi ibu melalui
palpasi denyut nadi radial ibu
 Bila sudah yakin, hitunglah DJJ
 Pada saat tidak ada his (untuk menentukan baseline DJJ) dengan cara
menghitung frekuensinnya dalam 30 detik (kemudian dikalikan 2 untuk
mendapatkan DJJ 1 menit) atau hitung selama 1 menit penuh.
Cara lain:
Hitung dalam 5 detik, kemudian istirahat beberapa detik; hitung lagi dalam 5 detik,
lalu istirahat lagi; hitung lagi dalam 5 detik. Hasilnya dijumlahkan lalu dikalikan
dengan 4 untuk mendapatkan DJJ 1 menit serta menyimpulkan teratur atau
tidaknya.
Contoh:
5 5 5 detik 5 detik 5 detik Kesimpulan

detik detik
11 Istirah 12 Istiraha 11 DJJ teratur,

at t frekuensi
136x/menit
10 Istirah 14 Istiraha 9 DJJ tidak teratur,

at t frekuensi 132
x/menit
8 Istirah 7 Istiraha 7 DJJ teratur,

at t frekuensi 88
x./menit
(bradikardi)
 Pada saat ada his dan diteruskan hingga 30 detik setelahnya (untuk mengetahui
respons fetus terhadap his)
119
 Perhatikan apakah DJJ teratur atau tidak teratur

6) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
7) Rapikan kembali:klien dan alat-alat
8) Cuci tangan
9) Mendokumentikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan.
Ontoh: pencatatan pada catatan perkembangan: pukul 08.30 DJJ 140x/mnt,
teratur, terjadi peningkatan hingga 150 x/mnt pada saat his.
MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS)

A. Tujuan:
Memberikan data tentang frekuensi his, lamanya dan kekuatannya
B. Alat yang digunakan:
a) Catatan keperawatan
b) Jam yang mempunyai jarum detikan
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
2) Siapkan alat
3) Cuci tangan
4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujunnya pada klien atau
keluarga
b. Teknik pelaksanaan
1) Jaga privasi
2) Palpasi dapat dilakukan dengan atau tanpa membuka baju bagian perut ibu aslkan
baju ibu tidak tebal
3) Letakkan telapak tangan dari jari-jari pada area fundus (di atas pusar). Ketika uterus
mulai mengencang, perhatikan jam untuk diingat sebagai awal timbulnya his
4) Lanjutkan menilai kekuatan his dengan cara menekan dinding uterus sehingga
ringan memakai ujung jari-jari. Kekuatan his dinilai:
120
a) Ringan, bila fundus hanya sedikit mengencang sehingga jari-jari dapat menekan
dinding uterus ke dalam dengan mudah, lamanya his umumnya 20 detik
b) Sedang, bila fundus cukup mengencang hingga jari-jari merasakan tahanan
dinding uterus saat menekannya; lamanya his umumnya antara 20-40 detik
c) Kuat, bila fundus sangat mengencang sehingga terasa seperti papan keras saat
ditekan ke dalam, lamanya his umumnya lebih dari 40 detik
5) Bila uterus sudah benar-benar berelaksasi lihat kembali janinnya. Waktu
dimulainya pengenangan uterus sehingga uterus berelaksasi dicatat sebagai
lamanya kontraksi
6) Lanjutkan palpasi dan perhatikan jam ketika his berikutnya datang. Frekuensi
palpasi dan perhatikan jam ketika datang. Frekuensi his dihitung sejak kedatangan
his yang satu hingga kedatangan his yang berikutnya. Umumnya frekuensi his pada
fase aktif kala I dan selanjutnya dihitung dalam 10 menit. Sehingga dapat diketahui
ada beberapa his dalam kurun waktu 10 menit tersebut.
7) Beritahukan klien tentang hasil pemeriksaan
8) Rapikan kembali klien
9) Cuci tangan
10) Mendokumentasikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan.
Contoh: his 3x/10menit, intensitas ringan, lamanya  20 detik
PEMERIKSAAN DALAM
(VAGINAL TOUCHER/VT) = VAGINAL EXAMINATION/VE
A. Tujuan:
1) Memastikan apakah klien sudah inpartu atau belum
2) Mengetahui status lastic atau selaput ketuban apakah sudah pecah atau belum;
memastikan pembukaan dan pendataan cervix, bagian terendah, posisi, statis atau
penurunan, adanya moulage atau molding bila bagian terendahnya adalah kepala.
3) Kontra indikasi: adanya perdarahan
121
B. Alat yang diperlukan:

a. Handscoen steril 1 pasang
b. Larutan lasic dalam wadah steril
c. Kapas steril 5 buah dalam tempatnya
d. Bengkok 1 buah
e. Plastik atau tempat kotoran
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
2) Siapkan alat
3) Pastikan klien sudah miksi atau kandung kencing kosong dan dipalpasi untuk
mengetahui penurunan bagian terendah janin
4) Cuci tangan
5) Membawa alat ke dekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek
namanya
6) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau
keluarga
b. Teknik Pelaksanaan
1) Jaga privasi. Lampu ruangan harus cukup terang
2) Mintalah klien berbaring terlentang dengan satu bantal, lutut terlipat, kedua
tungkai terbuka. Tutupi bagian yang tidak perlu
3) Pakai handscoen
4) Bersihkan vulva dan perineum memakai kapas steril (antiseptik, usahakan
handscoen yang akan masuk ke vagina pada waktu VT tidak menyentuh vulva atau
perineum)
5) Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak lasic. Anjurkan klien untuk
menarik nafas dalam pelan sambil merilekskan perineumnnya. Pada saat tidak ada
his, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina hingga
menyentuh servik. Perhatikan ekspresi wajah klien, minta maaf bila perasat
menimbulkan nyeri.
6) Sesekali tangan sudah masuk ke vagina, jangan dikeluarkan sebelum selesai
seluruh pemeriksaan. Periksalah:
122
a) Pendataran dan pembukaan cervix

b) Selaput ketuban: utuh, menonjol, ataukah sudah tak teraba/pecah; bila sudah
pecah adalah prolaps tali pusat yang teraba lembek dan berdenyut. Air
ketuban: warna; jernih atau keruh, bau atau tidak, mekonium ada atau tidak.
c) Apa yang menjadi bagian terendahnya
d) Posisi, stasi, dan adanya molding kepala
e) Beritahukan bahwa pemeriksaan telah selesai, keluarkan jari dari vagina.
Perhatikan apakah ada cairan vagina, mekonium, darah yang keluar dari vagina
setelah pemeriksaan
f) Bantu ibu kembali pada posisi yang nyaman. Lepaskan handscoen dan cuci
tangan. Bereskan alat-alat
g) Informasikan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Catat hasilnya, misal: pukul 09.00, VT, pembukaan 8 cm, pendataran 100%, ketuban sudah
pecah: jernih, tak ada mekonium, kepala-hodge III (atau stasi 0), untuk kiri depan, moulase
KOMPETENSI : PERTOLONGAN PARTUS NORMAL

WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
Kompetens
i
123
Tahap Preinteraksi
2. Cuci tangan
 Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis, klem
plastic untuk tal ipusat, tali pusat, kateter logam, gunting episiotomi,
klem ½ kocher, 3 pasang sarung tangan DTT atau steril, kasa steril,
kateter penghisap Dee Lee atau bola karet penghisap yang baru dan
bersih, kateter metal, duk lubang steril, kom DTT)
 Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis,
gunting episiotomy,klem ½ kocher,pinset anatomi,pinset chirugis, 2
pasang sarung tangat DTT atau steril,kasa atau kain kecil,gulungan
kapas bersih,kateter penghisap Dee Lea atau bola penghisap yang
baru dan bersih,kateter metal.
 Underpad
 Oksitosin 10 UI
 Metergin 10 mg (jika perlu)
 Spuit 3 cc 2 buah
 Celemek plastik
 Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta)
 Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah
 Perlak
 Tensimeter
 Stetoskop
 Funduskop
 Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting,
pinset sirurgis, kom betadin) dalam kupet
 Wadah berisi air DTT
 Kapas Cebok
 Waskom berisi air DTT
 Waskom berisi cairan klorin 0,5%
 Stikpan
124
 Tempat ari-ari
 Lampu sorot
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
d. Salam pembuka dan perkenalkan diri
e. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat
nomer RM)
f. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
g. Jelaskan prosedur tindakan
h. Kontrak waktu
i. Tanyakan keluhan saat ini
j. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Anjurkan klien buang air kecil
14. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di
bagian kepala,
15. Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa
(Mengenali gejala dan tanda kala dua)
16. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa
ada dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin
meningkat pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol,
vulva-vagina dan sfingter anal membuka).
(Menyiapkan pertolongan persalinan)
1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru
lahir. Untuk resusitasi siapkan tempat datar, rata, bersih, kering dan
hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu
sorot 60 watt dengan jarak 60 cm untuk tubuh bayi.
2. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
3. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan
4. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan
mengeringkan tangan dengan tissue dan handuk disposibel.
5. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam partus
set. Periksa obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa. Patahkan
ampul dan taruh di atas meja/ troli
6. Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan
125
7. Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan

8. Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi untuk
mengeluarkan udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa
mengkontaminasi spuit
(Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)
5. Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat

6. Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa pembukaan
servik sudah lengkap ddengan menggunakan tekhnik steril
c. Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap
lakukan amniotomi
7. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit dan lepaskan terbalik
8. Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
 Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
(Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran)
29. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin
sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan
temuan yang ada.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara
benar.
30. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
(Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu
merasa nyaman)
31. Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu
mempunyai keinginan untuk meneran) :
 Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk
meneran
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
 Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu untuk berbaring terlentang)
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu
 Menganjurkan asupan cairan per oral
126
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60
menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera
32. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit,
menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi tersebut
dan beristirahat di antara kontraksi
(Persiapan pertolongan kelahiran bayi)
33. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
34. Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu
35. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
36. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
(Menolong kelahiran bayi)
Lahirnya kepala
37. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahn-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas
cepat saat kepala lahir
38. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua
tempat dan memotongnya
39. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
Lahirnya bahu
40. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan
lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior
muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke
arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior
Lahirnya badan dan tungkai
41. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan
bahu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas
127
42. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu
jari dan jari-jari lainnya
(Penanganan bayi baru lahir)
43. Lakukan penilaian (selintas) :

 Apakah bayi cukup bulan ?
 Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
 Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ?
 Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi
pada asfiksia bayi baru lahir
Bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut ke-27
44. Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
45. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus (hamil tunggal)
46. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik
47. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan
oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
48. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
49. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem
tersebut.
 Ikat tali pusat dengan klem plastic untuk tali pusat.
50. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
51. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
(Penatalaksanaan Aktif Kala III)
52. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
53. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain.
128
54. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial)
secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir
setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pust dan menunggu
hingga kontraksi berikut mulai.
 Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota
keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.
Mengeluarkan plasenta
55. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan
arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir
(tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat
selama 15 menit :
1. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau
bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
56. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut
 Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril
dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.
Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forsep DTT atau steril
untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
57. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus
tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
(Menilai perdarahan)
58. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke
janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban
utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
59. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
129
(Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan

penjahitan)
(Melakukan prosedur pasca persalinan)
60. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
61. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam
62. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri
antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri
anterolateral.
63. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusui
di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui
(Evaluasi)
64. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per vaginam

:
 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan
yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan
laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan
anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
65. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa kontraksi uterus.
66. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
67. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama
1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pasca persalinan.
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam
pertama pasca persalinan.
 Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
68. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa
bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal
(36,5-37,5ºC).
 Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera
merujuk ke rumah sakit
 Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk
 Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi
ke kulit ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
130
Kebersihan dan keamanan

69. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
70. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
yang sesuai.
71. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi
(DTT). Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu
ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
72. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang diinginkan.
73. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan
larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
74. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
75. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
76. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
80. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
81. Cuci tangan
Dokumentasi
dicapai
Daftar Tilik: Assesment Persalinan
No Ketrampilan Nilai
0 1 2
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1 Menyambut ibu dan keluarga
131
2 Memperkenalkan diri
Meninjau kartu alternatif (jika ada)
1 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan
2 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu:

 Paritas
 Riwayat operasi caesar
 Riwayat bayi besar
 Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya
3 Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan

kehamilan yang sekarang
Riwayat
1 Menanyakan apa yang dirasakan ibu
2 Menanyakan mengenai kontraksi:
 Kapan mulai terasa

 Frekuensi
 Durasi
 Kekuatannya
3 Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina, lendir

darah, aliran atau semburan cairan: kapan, warna dan bau
4 Menanyakan mengenai gerakan janin
5 Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir
6 Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar
7 Catat temuan pada partograf
Pemeriksaan Fisik
1 Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi
2 Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan
3 Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera
4 Memeriksa pucat pada: mata, mulut
5 Periksa reflek patella
132
6 Melakukan pemeriksaan abdomen:

 leopold untuk posisi janin
 penurunan kepala janin
 tinggi fundus uteri
 frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi
 luka bekas operasi
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya dengan

handuk bersih
9 Gunakan sarung tangan DTT atau steril
10 Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan

memberitahukan kemungkinan ketidaknyamanan
11 Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah,

perlukaan
12 Melakukan pemeriksaan dalam:

 pembukaan serviks
 penipisan serviks
 penurunan kepala
 selaput ketuban
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya
perdarahan vagina atau jika adanya perdarahan jelas pada pemeriksaan
inspeksi genetalia luar
13 Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya
14 Catat temuan dalam partograf
Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan
1 Memonitor tekanan setiap 4 jam
2 Memonitor suhu badan setiap 4 jam
3 Memonitor denyut nadi setiap 30 detik

133
5 Memeriksa kontraksi uterus

6 Memeriksa perubahan serviks

7 Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin

8 Memonitor urin setiap 2 jam
PARTOGRAF
1. Pengertian
134
Partogtraf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan
informasi untuk membuat keputusan klinik.
2. Tujuan utama
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks
melalui pemeriksaan dalam
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
c. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik
kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan
laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan.
3. Kegunaaan utama partograf
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong
persalinan untuk :
a. Mencatat kemajuan persalinan
b. Mencatat kondisi ibu dan janinnya
c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan
e. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membantu keputusan klinik yang sesuai
dan tepat waktu
Partograf harus digunakan :
a. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting
dari asuhan persalinan.
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat.
c. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan
kepada ibu dan proses kelahiran bayinya
Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapat
semua asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah
terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.
Pencatatan partograf dinilai sejak kala 1 berlangsung. Fase kala satu di bagi menjadi 2 fase
yaitu
1. Fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm
2. Fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
Hal-hal yang perlu dinilai dan dicatat antara lain :
a. DJJ setiap ½ jam
135
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam

c. Nadi setiap ½ jam
d. Pembukaan serviks : setiap 4 jam
e. Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam
f. Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam
g. Produksi urin, aseton dan protein :setiap 2- 4 jam
4. Pencatatan Partograf
Halaman depan partograf akan menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif
persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan
yaitu :
1. Informasi ibu
a. Nama, umur
b. Gravida, para, abortus
c. Nomor catatan medik/nomor puskesmas
d. Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong
persalinan mulai merawat ibu)
e. Waktu pecahnya selaput ketuban
2. Kondisi janin
a. DJJ
b. Warna dan adanya air ketuban
c. Penyusupan (molase) kepala janin
3. Kemajuan persalinan
a. Pembukaan serviks
b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
c. Garis waspada dan garis bertindak
4. Jam dan waktu
a. Waktu mulainya fase aktif persalinan
b. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
5. Kontraksi uterus
a. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit
136
b. Lama kontraksi (dalam detik)

6. Obat-obatan dan cairan yang diberikan
a. Oksitosin
b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
7. Kondisi ibu
a. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
b. Urin (volume, aseton atau protein)
8. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
5. Cara pengisian lembar partograf

Kondisi Ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan.
Waktu kedatangan (tertulis sebagai ; jam atau pukul) dan perhatikan kemungkinan ibu
dating pada fase laten. Catat waktu pecahnya ketuban.
Kondisi Janin
1. Denyut Jantung Janin (DJJ)
Catat setiap 30 menit. Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal
pada angka 180 dan 100. Sebaiknya penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga
dibawah 120 atau diatas 160.
2. Warna dan adanya air ketuban
Catat warna air ketuban setiap kali pemeriksaan dalam

15. U: Selaput ketuban utuh (intact);
16. J: Selaput ketuban pecah, cairan jernih;
17. M: Cairan bercampur mekonium;
18. D: Cairan bercampur darah.
19. K : Kering
Meconium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika
terdapat meconium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat
janin selama proses persalinan.
3. Penyusupan (molase) tulang kepala janin
Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat
menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat
penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan risiko
disproporsi kepala-panggul (CPD).
137
Setiap kali pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) dapat dinilai
dengan menggunakan lambang-lambang berikut :
 0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi
 1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
 2: tulang-tulang kepala janin hanya saling tumpang tindih, tetapi masih dapat
dipisahkan
 3: tulang-tulang kepala saling tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan
Kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks
Dinilai pada saat melakukan pemeriksaan dalam dan diberi tanda (X). Mulailah
pengisiannya di partograf pada saat pembukaan 4 cm. Nilai dan catat setiap 4 jam.
138
2. Penurunan bagian terbawah janin

Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya
bagian terbawah janin. Tetapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru
terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. dinilai melalui palpasi abdominal:
Mengacu pada bagian kepala (dibagi menjadi 5 bagian) yang bisa dipalpasi diatas
simfisis pubis; dicatat dalam bentuk sebuah lingkaran (O) setiap melakukan
pemeriksaan dalam. Pada 0/5, sinciput (S) berada pada tingkat simfisis pubis.
3. Garis waspada dan garis bertindak
Garis waspada adalah Sebuah garis yang dimulai pada saat pembukaan serviks 4 cm
hingga titik pembukaan penuh yang diperkirakan dengan laju 1 cm per jam. Garis
bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika
pembukaan serviks telah melampaui dan berada disebelah kanan garis bertindak
maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan
persalinan.
4. Jam dan waktu
Lihat lamanya waktu yang telah berlalu sejak permulaan fase aktif persalinan (yang
diamati atau diekstrapolasi)
5. Kontraksi uterus
139
Gambarkan setiap setengah jam; palpasi banyaknya kontraksi selama jangka waktu
10 menit serta lamanya kontraksi dalam hitungan detik
 Kurang dari 20 detik:
 Antara 20 dan 40 detik:
 Lebih dari 40 detik:
6. Obat-obatan dan cairan yang digunakan

Oksitosin: Catat banyaknya oksitosin per volume cairan IV dalam hitungan tetes
per menit setiap 30 menit bila dipakai.
Obat yang diberikan: Catat semua obat tambahan yang diberikan
7. Kondisi ibu
a. Nadi: Catat setiap 30 menit dan tandai dengan titik (●)

b. Tekanan Darah : Catat setiap 4 jam dan tandai dengan panah.
c. Suhu: Catat setiap 2 jam
d. Protein, aseton dan volumenya: Catat setiap kali berkemih.
Perlu di ingat :
 Fase laten persalinan : pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Biasanya fase laten
berlangsung tidak lebih dari 8 jam.
 Fase aktif persalinan : pembukaan servik 4 sampai 10 cm. Biasanya pembukaan selama
fase aktif sedikitnya 1 cm/jam.
 Saat pesalinan maju dari fase laten ke fase aktif, catat hasil periksa dalam (pembukaan
serviks) pada garis waspada di partograf.
 Jika ibu datang pada fase aktif persalinan, langsung catatkan pembukaan serviks pada
garis waspada.
 Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan serviks umumnya tidak akan
melewati garis waspada
140
141
BREAST CARE
Aspek yang dinilai Kompetensi
142
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi

2. Cuci tangan
a. Handuk besar 2 buah
b. Minyak kelapa murni dalam kom kecil
c. Kapas dalam kom kecil
d. Waskom 2 buah (1 berisi air dingin, 1 berisi air hangat)
e. Waslap 2 buah
f. Bengkok
4. Cuci Tangan
Tahap Orientasi
RM)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Sediakan privasi bagi klien/ tutup sampiran

2. Anjurkan klien untuk duduk santai bersandar
3. Anjurkan klien untuk membuka pakaian, bra dan letakkan handuk di
atas paha dan di punggung klien
4. Basahi kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih
kotoran disekita areola dan puting susu klien kemudian tempel selama 2
menit
5. Tarik puting susu bersama-sama. Putar ke dalam dan keluar sebanyak
20 kali
6. Regangkan puting susu menggunakan jari telunjuk dan ibu jari.

Mengurut sekitar puting ke arah berlawanan secara merata
7. Tuangkan sedikit minyak kelapa di kedua belah telapak tangan
143
8. Lakukan gerakan melingkar dari dalam ke luar payudara dengan

menggunakan telapak tangan sebanyak 20 kali (sekitar 5-10 menit) untuk
masing-masing payudara
9. Lakukan gerakan melingkar berlawanan arah dari gerakan sebelumnya,
lakukan sebanyak 20 kali
10. Lakukan gerakan menekan payudara secara perlahan dengan
menggunakan sisi dalam telapak tangan dari atas menuju arah putting susu
untuk msing-masing payudara, lakukan selama 20 kali
11. Lakukan gerakan spiral/ memutar dari atas menuju arah puting susu
untuk masing-masing payudara selama 20 menit
12. Kompres kedua payudara dengan air hangat dan dingin secara
bergantian menggunakan wash lap. Masing-masing kompres dilakukan
selama 3 menit
13. Bersihkan sisa-sisa minyak pada semua bagian payudara dengan
washlap basah
14. Keringkan payudara dengan handuk
15. Gunakan BH yang menopang payudara, pakaikan bajuklien
16. Rapikan alat
Tahap Terminasi
4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Dokumentasi
144
PIJAT OKSITOSIN
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya tdk
Tahap Preinteraksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
3. Menyiapkan alat : Minyak kelapa/baby oil, waslap, handuk 2 buah,
waskom berisi air hangat dan air dingin
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi , 2 identitas : (tanyakan Nama dan lihat No
RM/tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Beri privasi/ tutup sampiran
2. Anjurkan klien untuk duduk santai
3. Tumbuhkan rasa percaya diri klien
4. Tumbuhkan kepada klien akan pikiran dan perasaan baik terhadap
bayinya
5. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat
6. Anjurkan klien untuk melepas BH dan meletakkan handuk kecil
dibawahnya
7. Basahi kasa/kapas dengan minyak kelapa, gunakan sebagai pembersih
kotoran di sekitar areola dan putting susu
8. Hangatkan payudara menggunakan waslap
9. Memposisikan pasien menunduk dan untuk memeluk bantal
10. Oleskan kedua tangan dengan lotion atau minyak sebelum memijat
11. Lakukan pemijatan disepanjang kedua sisi tulang punggung ibu
menggunakan kedua kepalan tangan dengan ibu jari menunjuk ke
depan (batas atas: scapula, batas bawah : sejajar putting susu)
12. Tekan kuat-kuat membentuk gerakan-gerakan melingkar kecil dengan
kedua ibu jari, pijat kearah bawah pada kedua sisi tulang belakang
dari leher kearah tulang belikat selama 2-3 menit.
13. Pada saat bersamaan tanyakan apakah ibu merasakan ASI mengalir
dari payudara dan apakah ibu merasakan kontraksi rahim.
14. Ketika selesai melakukan pemijatan lihat putting susu ibu apakah ASI
menetes
15. Bersihkan payudara menggunakan waslap
16. Anjurkan Ibu memberikan Asi pada bayi sesegera mungkin
145
Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif)
4. Buka sampiran
5. Bereskan alat
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian:nama klien,tanggal&waktu, hasil yang
dicapai
146
PEMERIKSAAN SADARI
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi

1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis
3. Siapkan alat-alat : handbody lotion, handrub
Tahap Orientasi
2. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
6. Kontrak waktu
Tahap Kerja
1. Jaga privasi pasien
Pengamatan (menjelaskan dan memeragakan)
2. Berdiri didepan cermin dan lihat masing-masing payudara
3. Angkat kedua lengan lurus keatas, lihat kedua payudara sambil berputar
perlahan-lahan. Amati kedua payudara
4. Letakan kedua tangan pada pinggul dan dorong kedua bahu kebelakang.
Amati kedua payudara
Perabaan (Menjelaskan dan Memeragakan)
1. (Posisi 1) Gunakan body lotion atau minyak kelapa,gosokan pada kedua
telapak tangan.
2. Berdiri dan mengangkat satu tangan keatas didepan cermin, lakukan
perabaan mulai dari bawah tulang selangka (clavicula) sampai daerah
bawah payudara
3. Rabalah bergantian kedua payudara (permukaan) dengan menggunakan 3
jari tengah, tangan kiriuntuk memeriksa payudara kanan, dan sebaliknya
4. Melakukan perabaan dengan gerakan sirkuler, vertikel strip, radier.
5. Melakukan pemeriksaan puting susu
6. Meraba bagian aksila.
7. (Posisi 2) Berbaring dan angkat salah satu lengan ke atas (pada sisi yang
diperiksa)
8. Lakukan pemeriksaan bergantian pada kedua payudara spt pada posisi 1
dilanjutkan pemeriksaan aksilla
9. Memberikan edukasi kepada pasien
10. Buka sampiran
147
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Terminasi
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
Tahap dokumentasi : catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan
keperawatan
148

Materi Skill Lab Komprehensip A11

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi Skill Lab Komprehensip A11

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Keperawatan Program Sarjana STIKes Wira Medika Bali

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA BALI

VISI DAN MISI STIKES WIRA MEDIKA BALI

Visi STIKes Wira Medika Bali

pada tahun 2020 dan Global pada tahun 2030

1. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan tenaga kesehatan kompeten

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali

1. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan keperawatan yang kompeten

1. Drs. Dewa Agung K. Sudarsana, M.M.

Ns. Theresia Anita Pramesti, S.Kep.,M.Kep

Tim Dosen Keperawatan

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) DEWASA

Resusitasi jantung paru (RJP) merupakan langkah pertolongan medis untuk

Gambar 1 Cek respon pada korban tidak sadar

Gambar 2. Segera minta bantuan setelah melakukan cek respon

Gambar 3 Manuverhead-tilt chin lift untuk membuka jalan napas

Gambar 4Look – listen – feel untuk menilai pernapasan (breathing)

Gambar 5Lokasi untuk cek nadi pada arteri karotis

Gambar 6.Teknik kompresi dada pada korban dewasa

Pedoman teknik kompresi yang tepat

Gambar 7Napas bantuan pada dewasa

RESUSITASI JANTUNG PARU DEWASA DUA PENOLONG

Gambar 8. Teknik RJP pada korban dewasa dengan dua penolong

Berikut adalah langkah-langkah dalam BHD pada anak:

Gambar 9. Penekanan pada Bayi

B. Proses Initial Assessment

b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

c) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

i. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

2) Survey Sekunder - Penilaian Neurologis

i) Nyeri, paralisis, paresthesia

m) Respon buka mata

d) OPA (Korban tidak sadar) atau NPA (Korban sadar) : terdengar

1) Buka pakaian untuk mencari sumber perdarahan, beri

S : sign and symptom

4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Gambar 1 Tanda umum tersedak

1. Back blow (tepukan di punggung)

Berikut cara melakukan manuver hentakan pada perut:

Gambar 2. Manuver Hentakan pada perut (Heimlich)

1. Posisikan bayi menelungkup dan lakukan tepukan di punggung dengan menggunakan

Gambar 3. Tepukan di punggung

Gambar 4. Dorongan pada dada

PENILAIAN PASIEN KESEDAK (CHEST TRUST)

1 Mampu mengidentifikasi pasien kesedak

2 Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan

3 Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk

4 Salah satu tangan mengepal berada ditengah-tengah dada yaitu

5 Kepala pasien ditengadahkan, sandarkan di bahu penolong

PENILAIAN PASIEN KESEDAK (ABDOMINAL TRUST)

No Panduan penilaian Kompetensi

1 Mampu mengidentifikasi pasien kesedak

2 Mampu berkomunikasi dengan pasien untuk memberikan pertolongan

3 Penolong berada dibelakang pasien dengan kaki terkuat masuk

5 Badan pasien dibungkukkan kedepan

SISTEM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG

1. Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker)

3. Miokardium (otot-otot jantung)

o Letak : diatas sinus koronarius pa dinding

 Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat

b. Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3mm,durasi normal dari