Analisa Data
Nama Klien/ Umur : Tn.R
Ruang/ No Kamar/ Bed : B5/ IPD 1
NomorRekamMedis : SHLB- 1701-006997
no Data Subjektif (DS)
(Keluhan Klien + laporan
keluarga)
1 Pasien mengatakan saat ini
mengalami sesak dan batuk.
Pasien mengatakan sesak napas
sejak 1 bulan terakhir.
Pasien mengatakan sesak
semakin bertambah saat pasien
melakukan aktivitas.
Pasien mengatakan memiliki
kebiasaan merokok.
Pasien mengatakan memiliki
riwayat hipertensi tidak
terkontrol dan PPOK (Penyakit
Paru Obstruktif Kronik).
2 Pasien mengatakan
terkadang tidak bisa tidur
karena suara bising dari
pasien lain dan udara yang
panas
Data Objektif (DO) Masalah Keperawatan
(hasil observasi, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik)
Terpasang nasal kanul Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Adanya suara napas tambahan
ronchi
Adanya sputum
Hidung tampak sedikit ada
produksi lendir
Adanya tanda efusi pleura
kanan minimal pada AGD
Analisa Gas Darah
P CO2 84.6 mmHg (H) 35.0-
45.0
P O2 66.7 mmHg (L) 80/0-
100.0
HCO3 48.0 mmol/ L (H) 24-28
Base Excess 18.1 mmol/ L (H)
-2.0 s/d +2.0
TCO2 50.6 mmHg (H) 19-26
Hct 55.4 % (H) 35.0-50.0
Natrium 131.2 mmol/L (L)
135.0-148.0
Kalium 3.44 mmol/L (L) 3.50-
4.50
Klorida 86.0 mmol/L (L) 98.0-
107.0
TD: 110/70 mmHg Gangguan Ventilasi
100/70 mmHg Spontan
MAP: 80.0 mmHg
HR : 91 x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu: 360c
Pasien mengatakan Pasien tampak diaphoresis
mengalami sesak sejak 1
bulan terakhir. Adanya tanda efusi pleura
kanan minimal pada
Pasien mngatakan rasa
tidak nyaman dengan Menggunakan nasal Canul 4
lpm.
adanya nasal kanul,namun
sesak yang dialami mulai Analisa Gas Darah
membaik
Sa O2: 86% Normal:95%-100%

P CO2 84.6 mmHg (H) 35.0-

45.0
P O2 66.7 mmHg (L) 80/0-
100.0
HCO3 48.0 mmol/ L (H) 24-28
Base Excess 18.1 mmol/ L (H)
-2.0 s/d +2.0
TCO2 50.6 mmHg (H) 19-26
Hct 55.4 % (H) 35.0-50.0
Diagnosa Keperawatan (Sesuai prioritas dan kondisi klien):

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Berhubungan dengan: adanya sekret pada hidung . ditandai
dengan terdengar suara ronchi sulit

2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan PO2, peningkatan PCO2.berhubungan

dengan klien mengeluh sesak napas sejak 1 bulan terakhir dan terpasangnya Nasal Canul 4 lpm..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien (Inisial) : Tn. R

Ruang/ Kamar : B5/ IPD 1
No. RekamMedis : SHLB-1701-006997
TanggalMasuk : 6 Januari 2017
TanggalPengkajian : 9 Januari 2017
Faculty of Nursing

UNIVERSITAS DiagnosaMedis : CHF + edema paru + Iskemik anteroseptal

PELITA HARAPAN

No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DiagnosaKepera
Prioritas Tujuan Kriteria Evaluasi
watan
DK Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Pasien mampu Independent

bersihan jalan tindakan perawatan melakukan/ - Monitoring vital sign sebelum / sesudah
napas. 3x24 jam pasien mendemostrasikan melakukan aktivitas. Memastikan status pernafasan
mampu batuk efektif dan dan oksigen yang didapatkan
- Auskultasi suara nafas pasien,adanya suara nafas
membersihkan suara nafas yang cukup atau tidak.
tambahan.
sekret pada hidung, bersih, mampu - Ajarkan pasien bagaimana batuk efektif Meningkatkan oksigen yang
tidak ada batuk. mengeluarkan - Posisikan pasien semi fowler untuk memudahkan diperlukan pasien.
sputum dengan ventilasi/pernapasan
mudah, bernapas - Informasikan pada klien tentang suctioning
dengan mudah dan Kolaborasi
tidak merasa sesak. Membantu mengurangi rasa
- Lakukan fisoterapi dada
sesak dan membuat jalan
- Lakukan claping dengan ahli fisioterapi. napas pasien lebih nyaman.
- Monitor status oksigen pasien.
 No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DiagnosaKepera
Prioritas Tujuan Kriteria Evaluasi
watan
DK Intervensi Rasional

2. Gangguan Dalam perawatan Pasen mampu Independent:

ventilasi spontan 3x24 jam pasien mempertahankan
dapat konsentrasi gas - Monitoring vital sign pasien, secara teratur Memastikan pernapasan pasien
mempertahankan darah arteri dalam - Bersihkan hidung pasien dalam kondisi normal
status prnapasan rentang normal - Mengatur peralatan oksigen dan dan mengelola
Mengurangi resiko kesalahan
ventilasi paru yang dengan status melalui sistem, dipanaskan dilembapkan.
infeksi pada hidung,
adekuat dan dalam pernafasan - Memantau aliran liter oksigen yang diberikan
kekeringan jalan napas
rentang normal. pertukaran CO2 dan - Memantau efektivitas terapi oksigen
02 dalam keaadan - Pantau efek perubahan ventilator terhadap Memenuhi kebutuhan oksigen
normal yaitu nilai oksigenasi pasien
PO2 dan PCO2 - Mengauskultasi suara napas tambahn
pada nilai normal Melihat reaksi dari pemberian
Dependent:
Memastikan kebutuhan
- Tentukan kebutuhan pengisapan dengan oksigen tetap terpenuhi
mengauskultasi suara ronki halus basah dan meskipun adanya suara
suara ronki basah kasar tambahan ronki.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien (Inisial) : Tn. R

Ruang/ Kamar : B5/ IPD 1
No. RekamMedis : SHLB-1701-006997
TanggalMasuk : 6 Januari 2017
TanggalPengkajian : 9 Januari 2017
Faculty of Nursing

UNIVERSITAS DiagnosaMedis : CHF + edema paru + Iskemik anteroseptal

PELITA HARAPAN

Tanggal/
No. DK Catatan Implementasi Nama dan Tanda Tangan
Waktu

07.00 menanyakan keadaan pasien.pasien mengatakan “sering batuk dan dada terasa sesak dan Ns. Friska
ada sedikit lendir pada hidung.”
12 juli 2018 1. 07.15 monitor vital sign pasien. TD 110/70 mmHg, nadi 91 x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu Ns. Friska
38oc sekaligus mengauskultasi/memeriksa suara nafas tambahan, adanya suara nafas tambahan
ronchi. Ns. Friska
08.00 memandikan pasien dengan bantuan dan sekaligus mengkaji otot pernapasan, dan pola
pernapasan saat sedang beraktivitas. Ns. Friska
09.00 memberi edukasi dan informasi tentang cara batuk yang efektif

10.00 konfirmasi ke ahli fisioterapi untuk melatih clapping/ perkusi punggung pasien secara Ns. Friska
pelan-pelan untuk membantu mengeluarkan sputum
12.00 monitor vital sign pasien. TD 100/80mmHg, nadi 87 x/menit , pernafasan 20x/menit, suhu Ns. Friska

36oc.

12 juli 2018 2 07.00 Menanyakan keluhan pasien, pasien mengatakan ”tidak nyaman dengan sesak napas yang
dialami, dan selang yang terpasang, tidur dan terkadang tidak bisa tidur karena suara bising dari
pasien lain dan udara yang panas.” Ns. Friska
07.15 Memastikan selang nasal kanul terpasang dengan benar, baik
Ns. Friska]
07.20 bersihkan lubang hidung pasien secara perlahan.

07.30 Memonitoring vital sign pasien ( TD:110/70, HR:91X/mnt, RR:24x/mnt, suhu:360c) Ns. Friska

08.00 Auskultasi suara pernapaasan serta suara tambahan yang terdengar (Suara nafas : Ns. Friska
Terdengar vesikular pada seluruh lapang paru
Suara ucapan : Suara ucapan tampak jelas dan agak gagap Ns. Friska
Suara tambahan : Terdengar suara tambahan ronchi
Stridor : Tidak terdengar stridor
09.00 Memeriksa Analisa gas darah pasien;
Ns. Friska
P CO2 84.6 mmHg (H) 35.0-45.0
P O2 66.7 mmHg (L) 80/0-100.0
Sa O2: 86% Normal:95%-100%
HCO3 48.0 mmol/ L (H) 24-28
Base Excess 18.1 mmol/ L (H) -2.0 s/d +2.0
TCO2 50.6 mmHg (H) 19-26
Hct 55.4 % (H) 35.0-50.0

12.30 Mengkonsultasikan hasil vital sign,auskultasi suara pernapasan serta hasil kaji suara ronci
yang terdengar untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang diperlukan agar optimal Ns. Friska
14.15. Mengkaji posisi yang dapat menyebabkan penurunana tekakan P O2 menurun
Ns. Friska
14.30 Memonitoring kembali vital sign pasien ( TD:100/70, HR:86X/mnt, RR:20x/mnt,
suhu:360c) untuk mengetahui perubahan yang terjadi terhadap tanda-tanda vital Ns. Friska

15.00 memberi terapi obat Metilprednisolon, ventolin, ISDN, Aspilet Ns. Friska

16.00 memeriksa AGD pasien kembali

Ns. Friska
P CO2: 44.8 mmHg (H) normal: 35.0-45.0

P O2: 82 mmHg (L) normal:80/0-100.0

Sa O2:96% normal: 95-100% yang sudah dalam rentang normal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien (Inisial) : Tn. R

Ruang/ Kamar : B5/ IPD 1
No. RekamMedis : SHLB-1701-006997
TanggalMasuk : 6 Januari 2017
TanggalPengkajian : 9 Januari 2017
Faculty of Nursing

UNIVERSITAS DiagnosaMedis : CHF + edema paru + Iskemik anteroseptal

PELITA HARAPAN

Tanggal/
No. DK EVALUASI Nama dan Tanda Tangan
Waktu

1 S: pasien mengatakan “ sesak napas yang dirasakan mulai membaik tetapi masih sering timbul Ns. Friska

ketika aktivitas.”

O: terlihat ekspresi klien sedikit menahan sakit karena pernapasan yang sesak pada saat dibantu

untuk mandi.

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

I: 13.30 mengauskultasi kembali suara napas tambahan, posisikan pasien ke high fowler,
 14.00 memberikan klien terapi captropil,seretide diskus, ambroxol,aspilet.

E: klien mulai membiasakan diri untuk batuk menggunakan cara yaang efektif , clapping secara

mandiri dan pasien merasa pernapasan lebih lega dan bebas dan sesak teratasi.

R:intervensi dihentikan,

2 S : klien merasa baikan setelah mendapat terapi oksigen sesak yang diaalmi membaik meski Ns. Friska
ada rasa tidak nyaman,

O :hasil AGD P CO2 44.8 mmHg (H) normal: 35.0-45.0

P O2 82 mmHg (L) normal:80/0-100.0
Sa O2:96% normal: 95-100% yang sudah dalam rentang normal
A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan