Self Reporting

Questionnaire
( KIT POSBINDU PTM) *Tandai dengan pada
kotak jawaban yang sesuai

PERTANYAAN 1.Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering YA TIDAK

menderita sakit kepala?

2. Apakah anda selama 30 hari ini tidak nafsu YA TIDAK

makan?

3. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit YA TIDAK

tidur?

4. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah YA TIDAK

takut?

5. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda pernah YA TIDAK

merasa tegang, cemas atau kuatir?

6. Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda YA TIDAK

gemetar?

7. Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan YA TIDAK

anda terganggu/buruk?

8. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit YA TIDAK

untuk berpikir jernih?

9. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa YA TIDAK

tidak bahagia?

10. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

menangis lebih sering?

11. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-
hari?

12. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

sulit untuk mengambil keputusan?

13. Apakah selama 30 hari terakhir ini YA TIDAK

pekerjaan sehari-hari anda terganggu?

14.Apakah anda selama 30 hari terakhir ini YA TIDAK

tidak mampu melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?

15. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

kehilangan minat pada berbagai hal?

16. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

merasa tidak berharga?

17. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda YA TIDAK

mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?

18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? YA TIDAK

19. Apakah selama 30 hari terakhir anda YA TIDAK

mengalami rasa tidak enak di perut?

20. Apakah selama 30 hari terakhir anda YA TIDAK

mudah lelah?

Catatan :
Apabila ada jawaban lebih dari 5 pertanyaan ya, maka dalam kartu FR PTM di tulis jawaban ya untuk
gangguan mental emosional dan dirujuk ke Puskesmas untuk evaluasi dan tindak lanjut