LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA

PERFORASI GASTER DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr.

SLAMET GARUT
Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek kerja klinik Keperawatan Medikal

Bedah - 3 ( KMB )

DI SUSUN OLEH :

NAMA : Arif Ruslan ( KHGC18062 )

STIKES KARSA HUSADA GARUT

 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA PERFORASI
GASTER DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD dr. SLAMET GARUT

I . Identitas klien
a . Nama : Tn. M
Umur : 57 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekarjaan :-
Alamat : Samarang Kp. Waluran ,Garut
Tanggal Operasi : 11 Desember 2021
No. Register : 01296259
Diagnosa Medis : Perforasi Gaster
b. biodata penanggung jawab
Nama : Ny. I
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasiranji RT 04 RW 02 , Pasiranji Cikarang Pusat
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung
II . PREOPERATIF
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri seluruh lapang perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari ICU ke IGD mengeluh nyeri pada
seluruh lapang perut . Keluhan nyeri perut awalnya di rasakan di daerah sekitar uluh hati,
uluh hati terasa terbakar.Nafsu makan menurun,

3. Riwayat penyakit keluarga dan dahulu

•Hipertensi (-)
•Diabetes Mellitus (-)
•Asma (-)
•Riwayat sakit sebelumnya seperti
ini(-)
•Riwayat alergi (-)
•Riwayat sakit maag (+)

B. Psikospiritual
a. Kecemasan Pra operatif
 Pasein terlihat tidak merasa cemas saat mengetahui bahwa harus dilakukan
operasi
b. Perasaan
Pasein berfokus pada dirinya agar proses operasi berjalan lancar
c. Koping
Pasien mengatakan dirinya dan keluarga sudah menyetujui untuk operasi
pada saat mau melakukan operasi
d. Spiritual
Pasein beragama islam dan Pasein selalu berdoa untuk kelancaran operasi
dan kesembuhannya.

C. Pemeriksaan Fisik
•Kondisi Umum : Lemah
•Kesadaran : Compos mentis, GCS = 2
•Status Gizi : Kurang
D. Tanda – Tanda Vital
•Tekanan darah: 130/80 mmHg
•Nadi : 80x/menit
•Respirasi : 20x/menit
•Suhu : 36oC
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
No Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Normal
 HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 16,8 g/dL 13,0 - 18,0
Hematokrit 49 3% 40 – 32
Leukosit 44,970 - /mm3 3,800 – 10, 500
Trombosit 403,000 /mm3 130,000 – 440, 000
Entrosit 5,21 Juta/mm3 3,3 – 6,3
KIMIA KLINIK
Albumin 4,11 g/dL 3,3 – 3
Lineum 180 - mg/dL 13 – 30
Kreation 4,1 - mg/dL 0,7 – 1,9
Glukosa Darah Sewaktu 22 - mg/dL 5, 140
Elektrolyte
Natrium ( Na ) 134 - mEq/L 133 – 143
Kalium ( K ) 5,9 - mEq/L 3,6 – 3,3
Klorida ( CI ) 92 - mEq/L 58 – 108
Kalsium ( Ca Bebas ) 5,36 - mg/dL 4,7 – 3,2

2. Terapi Obat
a. Metronidazole ( Obat Antibiotik )
b. venkai anestri
c. Cairan 2000 cc/ 24 jam
d. Omeprazole 2x40

F. Analisa Data
DS :
•-
 DO :
• Luka kotor
• Terdapat pus
• Leukosit 25400
• Luka kemerah-merahan
• S : 37,1 C

DS :
• Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
DO :
• Terdapat luka insisi pada abdomen
• Warna kemerah-merahan
• Terdapat pus
G. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d invasi mikroorganisme pada luka
insisi
b. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka insisi abdomen
H. Intervensi
Tindakan Rasional
a. Observasi tanda-tanda infeksi a. Untuk mengetahui keadaan luka
b. Lakukan perawatan luka dengan infeksi
menggunakan teknik septik dan b. Menurunkan terjadinya resiko
aseptic penyebaran bakteri.
c. Observasi luka insisi c. Memberikan deteksi dini
d. Kolaborasi pemberian obat terhadap
antibiotik sesuai indikasi infeksi dan perkembangan luka.
d. Untuk membunuh kuman bakteri
penyebab infeksi

Tindakan Rasional
 a. Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman
b. Dorong pasien menggunakan tehnik dengan cara membantu mengontrol
relaksasi. nyeri.
c. Berikan obat antinyeri / analgetik Rasional : memfokuskan kembali
sesuai indikasi. perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
Rasional : untuk menghilangkan
nyeri otot atau untuk menghilangkan
kecemasan dan meningkatkan
istirahat

I. Implementasi
No Waktu Interveni Evaluasi TTD
9 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi S : klien Arif
desember dan karasteristik nyeri. mengatakan nyeri
2021 berkurang
16. 35
2. Jelaskan pada pasien
O : klien tampak
tentang penyebab nyeri
sudah tidak
meringis skala
nyeri 4 (0-10)
3. Berikan aktivitas hiburan
( ngobrol dengan E : nyeri belum
anggota keluarga ) teratasi
sepenuhnya
R: intervensi
dilanjutkan

III. Intraoperatif
a. Pengkajian
Pada tanggal 11 Desember 2021, pukul 16.15 WIB pasien datang bersama
keluarga operasi menggunakan bed. Klien sudah dipasang infuse
1. Diagnosa : Perforasi Gaster
2. Jenis tindakan :
3. Informed consent : Telah di setujui oleh pasien dan keluarga
 pasein yang di buat pada tanggal 10 Desember 2021
4. Persiapan kamar bedah
a. Alat operatif
1) Meja/tempat tidur operasi
2) Pinset,gunting klem,alat hekting,kom,ventilator,saw/bor,kasa
lembab kasa kering,nacl,betadin,korentang perban
3) Standart infuse
5. Pelaksanaan pembedahan
a. Operator : dr. H. Hendi A Sp.B
b. Asisten/Instrument :
c. Dokter Anastesi : dr. irwan
d. Jenis anastesi :
e. Obat anastesi :

Intra Operatif
Pukul 16:40
Pasien dibawa keruangan operasi bedah umum .
Pukul 16:45
Pasien persiapan keruangan operasi dengan mengganti pakaian dan disiapkan
untuk dilakukan tindakan anastesi oleh perawat.
Pukul 16:55
Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan
teknik steril (scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten
memakai jas operasi ( Gowning) kemudian memakai handscoon steril (Gloving).
Pukul 17:00
Asisten operator mendisinfeksi bagian abdomen pasien yang akan dioperasi
Pukul 17:02
Operator mulai melakukan insisi didaerah abdomen di atas tali pusar
Pukul 17:58
Luka operasi di hecting , daerah operasi dibersihkan menggunakan Nacl
0,9%, luka bekas operasi di olesi bethadine ditutup dengan kassa steril
Pukul 18.09
Operasi selesai. Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke
Ruang pemulihan

b. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : - Apendisitis Resiko cedera
Do : dilakukan
operasi pada pasien Prosedur pembedahan

Diskontinuitas jaringan

Risiko cedera

c. Diagnose keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek prosedur invansif yang ditandai dengan
: Ds: - Do: - Dilakukan pembedahan pada gaster
d. Intervensi Keperawatan
Tujuan Rencana Rasional
Selama 1. Memposisikan 1. Menjaga
dilakuka
pasien sesuai kenyamanan dan
n
keamanan pasien dan
tindakan operasi
tindakan tim operasi
2. Cek daerah operasi 2. Untuk memastikan
opera
selama daerah yang
si diharapkan
operasi dioperasi aman
tidak
3. Untuk
terjadi cedera berlangsung
padapasien 3. Pasang sabuk dan mengamankan
tali pengaman pasien ketika
pada pasien operasi
berlangsung
4. Hitung jumlah
kassa, deppers,
4. Untuk memastikan
pisau dan instrument
keamanan pasien
lain sebelum dan
sebelum dan
sesudah operasi
sesudah operasi
dilakukan supaya
tidak ada sesuatu
yang tertinggal.
e. Implementasi
No Waktu Intervensi Evaluasi TTD
1 11 Desember a. Memposisikan pasien S: Arif
2021 sesuai tindakan operasi
O : operasi berjalan
17.02 – b. Cek daerah operasi
sesuai prosedur
17.58 selama operasi
berlangsung
A : operasi berjalan
c. Pasang sabuk dan tali
sesuai prosedur
pengaman pada pasien
Pi :
d. Hitung jumlah kassa,
deppers, pisau dan Intervensi

instrument lain sebelum dan dihentikan

sesudah operasi

IV. Post operatif

a. Pengkajian
Klien tiba di RR jam 18 : 20 , klien masih dalam pengaruh anastesi belum
sadar penuh dengan GCS : E : 3 V : 3 M 4 = 12. Klien dapat menggerakan
tangan atas perintah,klien tampak kesulitan saat melakukan pergerakan,
bisa bernafas dalam, tensi 130/80 mmHg kesadaran mulai pulih (dapat
dibangunkan).
b. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : - Apendisitis Risiko Infeksi
Do : dilakukan
operasi pada pasien Prosedur pembedahan

Diskontinuitas

jaringan

Kerusakan
integritas kulit

Risiko infeksi

c. Diagnose keperawatan
1) Risiko infeksi b.d prosedur
invasif d.d Ds : -
Do : dilakukan operasi pada pasien
d. Intervensi Keperawatan
Tujuan Rasional Masalah
Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Untuk melihat
asuhan Dugaan adanya
tanda- tanda
keperawatan infeksi
diharapkan infeksi pada 2. Mengrtahui
infeksi dapat
area insisi Dugaan adanya
diatasi dengan
kriteria hasil: 2. Monitor infeksi/terjadinya
1. Klien bebas
tanda tanda sepsis, abses,
dari tanda-
vital peritonitis
tanda
3. Kolaborasi 3. terapi
infeksi
tim medis ditunjukkan pada
Menunjukka
dalam bakteri anaerob
kemampuan
untuk pemberian dan hasil aerob
mencegah Antibiotik gra
timbulnya infeksi
 negatif

e. Implementasi
No Waktu Intervensi Evaluasi TTD
11 1. Kaji adanya tanda- S: Arif
O : tidak
Desember tanda infeksi pada area
terdapat tanda
2021 insisi
tanda infeksi
17.02 – 2. Pertahankan teknik
aseptik ketat pada A : operasi
17.58
perawatan luka insisi / berjalan sesuai
terbuka,bersihkan prosedur
dengan betadine. Pi : Intervensi
3. Kolaborasi tim medis dihentikan
dalam pemberian
Antibiotik