Instrumen Survei RDOWS

RDOWS BAB I
REKOMENDASI
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR Yang harus dikerjakan Regulasi Dokumen Bukti Observasi WawancaraSimulasi
ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis kebutuhan
pelayanan yang disediakan ada dipuskesmas ttg jenis pelayanan masyarakat sebagai dasar
diidentifikasi berdasar hasil penetapan jenis-jenis
berdasarkan prioritas yang disediakan. pelayanan, bukti pertemuan
analisis kebutuhan RUK yang disusun oleh tim perencanaan untuk
masyarakat akan kesehatan terdapat analisis membahas analisis
(community health analysis).
Selanjutnya dalam proses
kebutuhan kebutuhan masyarakat yang
masyarakat sebagai digunakan untuk dasar
perencanaan puskesmas menetapkan prioritas dan
disepakati jenis-jenis dasar penetapan menyusun rencana
pelayanan yang akan jenis-jenis (RUK/Renstra)
disediakan sesuai dengan pelayanan (lihat
prioritas hasil analisis juga 5.2.2, 7.1.4.
kebutuhan masyarakat, EP 3)
ditetapkan indicator, target
dan pentahapan pencapaian,
dan program-program
kegiatan yang perlu
dilakukan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer. poster, web,

jenis pelayanan dan jadwal papan
pengumuman,
pelayanan. MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin Komunikasi Puskesmas SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat. dg masyarakat komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2
EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang Survei kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kepuasan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran/pasien
masyarakat yang dikumpulkan thd pelayanan puskesmas masyarakaat yang
melalui survei atau kegiatan Workshop mengundang dikumpulkan melalui
lainnya. sasaran. Masyarakat, kader, kegiatan survei dan/atau
perwakilan pasien, lintas kegiatan lain (lihat 5.2.2)
sector, dan pelanggan yang
lain/stakeholders untuk
memberi masukan ttg kinerja
dan pelayanan puskesmas
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas Penyusunan perencanaan Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan
yang disusun berdasarkan Puskesmas Tahunan, RUK dan masyarakat. Bukti lokmin
Analisis kebutuhan RPK penyusunan RUK dan RPK
analisis kebutuhan masyarakat masyarakat dengan kehadiran lintas
dengan melibatkan masyarakat Pelaksanaan SMD, MMD, program dan lintas sektor
dan sektor terkait yang bersifat Survei, Pertemuan dg
komprehensif, meliputi masyarakat/lintas sector
promotif, preventif, kuratif, dan terkait/sasaran UKM/pasien
untuk memperoleh masukan
rehabilitatif. ttg kebutuhan dan kinerja
puskesmas
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
Penanggung jawab, dan perencanaan Puskesmas: perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
keselarasan antara rencana, tupoksi penanggung
Pelaksana Kegiatan kebutuhan dan harapan terdapat agenda paparan ka puskesmas, dan jawab program
menyelaraskan antara masyarakat, visi, misi, tupoksi puskesmas ttg visi, misi, hasil analisis menyelaraskan
kebutuhan dan harapan fungsi dan tupoksi kebutuhan rencana yang
masyarakat dengan visi, misi, puskesmas, dan paparan masyarakat disusun dengan
fungsi dan tugas pokok hasil analisis kebutuhan visi misi tupoksi
puskesmas dan
Puskesmas masyarakat sebagai dasar hasil analisis
dalam penyusunan RUK kebutuhan
dan RPK masyarakat
Jumlah 0
Kriteria:
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna
pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan
konsultatif
Kriteria 1.1.2. dengan masyarakat. FAKTA DAN
SKOR Yang harus dikerjakan Regulasi Dokumen Bukti Observasi WawancaraSimulasi ANALISIS
EP 1. 1. Pengguna pelayanan Upaya untuk memperoleh KA Identifikasi Bukti-bukti adanya umpan
diikutsertakan secara aktif untuk umpan balik masyarakat: balik masyarakat (survey,
melalui survey kebutuhan dan pertemuan, kotak saran,
memberikan umpan balik kepuasan, atau pertemuan
tentang mutu, kinerja pelayanan keluhan, dsb)
mengundang tokoh
dan kepuasan terhadap masyarakat, sasaran program,
pelayanan Puskesmas pasien, kader, lintas sector
dan pelanggan lain
EP 2 2. Ada proses identifikasi Hasil survey dan pertemuan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
terhadap tanggapan masyarakat dibahas oleh tim perencana komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
untuk mengidentifikasi dan masyarakat untuk tanggapan
tentang mutu pelayanan menganalisis umpan balik mendapat umpan masyarakat masyarakat thd
masyarakat balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dari hasil pembahasan

harapan masyarakat terhadap terhadap masukan dari
mutu pelayanan dalam rangka
masyarakat ditindak lanjuti Dokumen bukti respons
dalam bentuk upaya terhadap umpan balik
memberikan kepuasan bagi perbaikan yang
pengguna pelayanan. diinformasikan kepada masyarakat, dan
masyarakat pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0
Kriteria:
Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi
peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN

EP 1 1. Peluang pengembangan Berdasarkan masukan dari
dalam penyelenggaraan upaya masyarakat/pelanggan/lintas
Puskesmas dan pelayanan sector dan analisis Bukti pelaksanaan pertemuan
diidentifikasi dan ditanggapi kebutuhan masyarakat, pada tingkat puskesmas
untuk perbaikan dilakukan pertemuan untuk maupun unit pelayanan/UKM
mengidentifikasi peluang membahas permasalahan dan
perbaikan bisa pada tingkat proses tindak lanjut (sesuai
puskesmas atau pada tiap siklus PDCA) Hasil
unit pelayanan atau masing- identifikasi peluang perbaikan
masing UKM dan tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi Kepala Puskesmas dan para Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
dalam pengembangan penanggung jawab UKM/UKP kepala puskesmas
memotivasi anak buah untuk mendorong staf
pelayanan, dan diupayakan melakukan inovasi puskesmas/penanggung untuk berperan
pemenuhan kebutuhan sumber jawab UKM/UKP memberi dalam melakukan
daya pengarahan kepada anak inovasi perbaikan
buah dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam inovatif dapat berupa
pelayanan untuk memperbaiki perubahan mekanisme kerja
mutu pelayanan dalam rangka dan/atau penggunaan
memberikan kepuasan kepada tehnologi untuk perbaikan
pengguna pelayanan. mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0
Kriteria:
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui
1.1.4. Perencanaan pembentukan
Operasional Puskesmastimdisusun
Perencanaan
secaraTingkat Puskesmas
terintegrasi (Tim PTP),
berdasarkan yang akan
visi, misi, dibahas
tujuan dalamdan perencanaan strategis
Puskesmas,
musrenbang desa dan musrenbang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Rencana lima
Kegiatan (RUK) disusun tahunan (kalau
berdasarkan Rencana Lima BLUD: rencana
Tahunan Puskesmas, melalui strategi bisnis) RUK
analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Cocokan dengan

Kegiatan (RPK) Puskesmas lengkap dengan alokasi anggaran
rencana anggaran dari Dinas
sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Lokakarya perencanaan Bukti pertemuan lokmin

dilakukan secara lintas program puskesmas yang dihadiri oleh perencanaan yang melibatkan
lintas sector dan lintas lintas program dan lintas
dan lintas sektoral. program baik lokakarya sektor
penyusunan RUK (biasanya
dilakukan pada bulan februari
atau maret untuk menyusun
RUK tahun mendatang)
maupun lokakarya
penyusunan RPK (biasanya
dilakukan pada awal tahun
anggaran)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan Cocokan apakah
rencana terintegrasi dari RUK dan RPK
berisi program
berbagai Upaya Puskesmas. kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan kesesuaian
Renstra, RUK,dan
(RPK) dengan Rencana Usulan RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0
Kriteria:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila
1.1.5. terjadi
Pimpinan perubahan
Puskesmas dankebijakan pemerintah
Penanggung tentang
jawab Upaya Upaya/Kegiatan
Puskesmas Puskesmaspelaksanaan
wajib memonitor maupun daridan
hasilpencapaian
monitoringpelaksanaan
dan pencapaian
pelayanan Upaya/Kegiatan
dan Upaya PuskesmasPuskesmas. Revisi
dan mengambil terhadap
langkah rencana
tindak lanjutharus
untukdilakukan dengan rencana
revisi/perbaikan alasan yang
bila tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
diperlukan.
Puskesmas.

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring Monitoring kinerja dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
yang dilakukan oleh Pimpinan antara lainmelalui pertemuan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
(lokakarya) pembahasan (lihat juga 5.2.3 EP 2, dengan panduan dan SOP
Puskesmas dan Penanggung lihat juga 5.5.2, yang disusun: misalnya rapat,
jawab Upaya Puskesmas untuk kinerja secara periodic dengan
5.6.1) lokmin bulanan, supervisi,
menjamin bahwa pelaksana indicator yang jelas. audit internal, dsb
Monitoring juga dapat
melaksanakan kegiatan sesuai dilakukan dengan cara
dengan perencanaan supervise, maupun menelaah
operasional. laporan kegiatan (bulanan)
untuk tiap-tiap kegiatan UKM
maupun UKP oleh
penanggung jawab program
UKM/UKP dan Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Ada indikator yang Bukti pelaksanaan monitoring

digunakan untuk monitoring menggunakan indikator yang
SK Kepala ditetapkan
dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Monitoring oleh kepala SK Kepala bukti pelaksanaan monitoring bagaimana
melaksanakan monitoring Puskesmas antara lain Puskesmas tentang dan tindak lanjutnya baik oleh mekanisme
dilakukan pada pertemuan kepala puskesmas maupun montioring
penyelenggaraan pelayanan dan lokakarya tingkat puskesmas, penetapan para penanggung jawab kinerja
tindaklanjutnya baik oleh sedang monitoring oleh indikator prioritas
Pimpinan Puskesmas maupun penanggung jawab dilakukan untuk monitoring
Penanggung jawab Upaya pada pertemuan-pertemuan dan menilai kinerja
Puskesmas. pada masing-masing unit kerja
(lihat EP 1)
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana dilakukan pada Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi terhadap saat lokakarya pembahasan melakukan revisi operasional (jika diperlukan)
hasil monitoring rencana operasional, dalam rapat lokakarya mini
perencanaan operasional jika misalnya melalui
diperlukan berdasarkan hasil lokakarya mini (lihat
monitoring pencapaian kegiatan 5.2.3 EP 5)
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Standar: 1.2
Kriteria: 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapanpelayanan
perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan penggunatepat waktu,dan
pelayanan dilakukan secara profesional dan memenuhi
masyarakat
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan
yang dibutuhkan
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian SK Kepala
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan pelayanan yang
masyarakat disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan Sosialisasi pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada
mengetahui jenis-jenis puskesmas kepada Sasaran pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
program, pasien, keluarga kepada masyarakat/pelanggan tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh pasien: dapat berupa poster, pelayanan yang
Puskesmas dan memanfaatkan leaflet, brosur, dsb ada di puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 0
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas
sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk
meningkatkan
Kriteria 1.2.2. kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
FAKTA DAN
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait Penyampaian informasi ttg Rekam bukti pemberian wawancara
baik lintas program maupun tujuan, sasaran, tugas pokok, informasi lintas program dengan staf
fungsi dan kegiatan puskesmas dan
lintas sektoral mendapat puskesmas kepada dan lintas sektor tentang lintas sektor
informasi yang memadai masyarakat, lintas sector, dan tujuan, sasaran, tugas untuk
tentang tujuan, sasaran, tugas lintas program dan pihak pokok, fungsi, dan kegiatan mengetahui
pokok, fungsi dan kegiatan terkait: bisa melalui surat, puskesmas (lihat 4.2.2, pemahaman
Puskesmas leaflet, brosur, website, dsb 5.1.3. EP 2) mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi Meminta masukan kepada Hasil evaluasi dan tindak puskesmas pada
Penilaian surveior wawancara
dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, lintas sector dan lanjut terhadap terhadap pasien/sasaran
linta program tentang informasi yang program tentang
tepat berkaitan dengan program kejelasan dan ketepatan penyampaian informasi disampaikan kejelasan dan
kesehatan dan pelayanan yang informasi yang disampaikan kepada masyarakat, sasaran apakah mudah ketepatan
disediakan oleh Puskesmas (dapat dilakukan melalui program, lintas program, dipahami informasi yang
kepada masyarakat dan pihak survey atau pada saat lintas sector (lihat juga diberikan oleh
terkait. pertemuan) 5.1.3. EP 3) puskesmas sesuai
dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
Kriteria:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika
1.2.3. Akses
masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, masyarakat
promotif, kuratifterhadap
maupunpengelola dan
rehabilitatif pelaksana
sesuai pelayanan
dengan dalam
kemampuan pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta
Puskesmas.
terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
1.2.3. FAKTA DAN
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau Meminta masukan dari penilaian surveior wawancara
oleh pengguna pelayanan masyarakat ttg kemudahan thd kemudahan dengan pasien
menjangkau puskesmas, baik Hasil evaluasi tentang akses akses: akses apakah
akses terhadap lokasi terhadap petugas yang masuk puskesmas, puskesmas
puskesmas, pelayanan melayani program, dan kejelasan tanda mudah dijangkau
puskesma, dan petugas penunjuk arah
puskesmas akses terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan Pertemuan sebagai Tindak pengamatan wawancara pada
pelayanan memberi kemudahan lanjut terhadap hasil evaluasi proses pelayanan pasien/sasaran
akses, dalam bentuk upaya pada pasien program apakah
bagi pelanggan untuk untuk memberi kemudahan prosedur
memperoleh pelayanan dalam memperoleh pelayanan pelayanan mudah
maupun informasi ttg dan tidak berbelit
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi ketepatan

jadwal yang ditentukan. pelaksanaan pelayanan pelayanan terhadap jadual dan
terhadap jadual tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme Tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut dalam
kerja dalam penyelenggaraan evaluasi akses dalam bentuk bentuk perbaikan mekanisme
perubahan mekanisme kerja kerja atau penggunaan
pelayanan memudahkan akses atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat. tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan,

untuk memfasilitasi kemudahan SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan masyarakat komunikasi dengan
akses masyarakat terhadap (lihat 1.1.1 EP 3)
pelayanan. masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh Bukti adanya media
pelayanan sesuai kebutuhan komunikasi yang
spesifik pengguna pelayanan. disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0
Kriteria:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam
1.2.4.
rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam Penjadwalan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan. pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas (lihat
Puskesmas. juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Proses penyusunan dan Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
disepakati bersama. kesepakatan jadwal jadual baik dalam pertemuan menyepakati
maupun pemberiahuan jadual pelayanan
misalnya lewat telpon atau baik UKM
maupun UKP
surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Evaluasi kesesuaian Pelaksana Mengambil

dengan jadwal dan rencana program dan pelayanan di sampel jadual
Puskesmas dengan jadual Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
yang disusun pelaksanaan kegiatan program UKM dan
apakah sesuai dengan bukti
jadwal pelaksanaannya
Jumlah 0
Kriteria:
Pokok Pikiran: 1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan
pengguna
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perluminimal
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, dari kesalahan
dilaksanakan dan mencegah terjadinya
dengan memperhatikan keterlambatan
prinsip efektif dan efisien.dalam pelaksanaan.
Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi
untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun
risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi Mini lokakarya Lintas SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara
dalam penyelenggaraan program, lintas sektor SOP koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
puskesmas/penan
pelayanan dan Upaya (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas sector ggung
Puskesmas dengan pihak EP 6, lihat juga dan lintas program, dan jawab/koordinato
terkait, sehingga terjadi efisiensi 5.4.2) mekanisme lain sesuai r, dan wawancara
dan menjamin keberlangsungan dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelayanan. pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur Pedoman/panduan Bukti pendokumentasian

dan pelaksanaan kegiatan tata naskah prosedur dan pencatatan
didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk identifikasi, Bukti pelaksanaan kajian

masalah-masalah spesifik yang kajian, tindak lanjut masalah- masalah dan tindak lanjutnya
masalah spesifik yang terkait (bukti pelaksanaan upaya
ada dalam proses dg penyelenggaraan program
penyelenggaraan pelayanan dan perbaikan yang
dan pelayanan Puskesmas
Upaya Puskesmas, untuk berkesinambungan dengan
siklus PDCA), lihat 4.2.5,
kemudian dilakukan koreksi dan 9.2.1 EP 6
pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk Hasil kajian dan tindak
masalah-masalah yang potensial mengidentifikasi, kajian, lanjut thd masalah-masalah
tindak lanjut masalah-masalah
terjadi dalam proses potensial yang mungkin yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
dilakukan upaya pencegahan. penyelenggaraan program (bukti pembahasan masalah
dan pelayanan Puskesmas potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Monitoring Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

secara konsisten mengupayakan kegiatan UKM dan UKP monitoring pelaksanaan
agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas, serta tindak
akurat agar memenuhi harapan lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan Pemberian informasi ttg Bukti pemberian informasi
konsisten diberikan kepada kegiatan program dan kepada masyarakat
pelayanan Puskesmas
pengguna pelayanan dan pihak kegiatan program dan
terkait. pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti perbaikan alur

alur kerja untuk meningkatkan mutu/kinerja yang kerja dalam pelaksanaan
berkesinambungan (PDCA)
efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan Puskesmas (melalui proses
pengguna pelayanan PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Kegiatan konsultasi kepada Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses
pelaksana pelayanan untuk penanggung jawab oleh pelaksana dengan penanggung komunikasi dan
jawab konsultasi staf
memperoleh bantuan konsultatif pelaksana dalam dengan atasan
jika membutuhkan pelaksanaan program dan
pelayanan
EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan koordinasi

mendukung koordinasi dalam SOP koordinasi (lihat
EP 1)
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Dukungan tehnologi informasi Kebijakan tentang lakukan observasi
kejelasan tertib administrasi, untuk tertib administrasi (jika kewajiban selama kegiatan
memungkinkan) menjalankan tertib survei bagaimana
dan dukungan tehnologi administrasi dalam pelaksanaan
sehingga pelaksanaan pelayanan penyelenggaraan prosedur, dan
minimal dari kesalahan, tidak pelayanan dan ketertiban
terjadi penyimpangan maupun administrasi dilakukan, dan bila
keterlambatan. manajemen,keterse ada dukungan
diaan, SOP tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
program, SOP puskesmas dalam
tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan Dukungan kepala Puskemas cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
mendapat dukungan dari dalam pelaksanaan kegiatan dengan bukti-bukti yang ada puskesmas dan
dalam pelaksanaan para penanggung
pimpinan Puskesmas program dan pelayanan di jawab terhadap
Puskesmas yang pelaksana dalam
ditunjukkan dalam bekerja dan
pemberian motivasi, meningkatan
kesempatan berkonsultasi, kinerja
dan pemberian arahan pada
waktu memberikan arahan
pada rapat maupun dalam
pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0
Kriteria:
Pokok Pikiran: 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian
• Mekanisme untuk menerima umpan balik daridan
pelaksanaan dimonitor, dibahas ditindaklanjuti
pengguna pelayananoleh penyelenggara
diperlukan untuk pelayanan
memperolehuntuk mencegah
masukan terjadinyadan
dari pengguna masalah dan untuk
masyarakat meningkatkan
dalam upaya penyelenggaraan
pelayanan.
perbaikan
Kriteria 1.2.6.sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki FAKTA oleh DAN
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
untuk menerima keluhan dan komunikasi dengan masyarakat yang disampaikan
masyarakat (lihat
umpan balik dari pengguna 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan, maupun pihak 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
terkait tentang pelayanan dan 5, EP 6, lihat juga
penyelenggaraan Upaya 7.6.5)
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik Pertemuan untuk membahas

direspons, diidentifikasi, dan menindak lanjut keluhan
atau umpan balik masyarakat Hasil analisis dan rencana
dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan dan keluhan dan umpan
umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak Pertemuan evaluasi terhadap
tindak lanjut keluhan Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0
Standar: 1.3
Kriteria: 1.3. Evaluasi
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
(lihat juga 4.3.1, perbaikan berdasarkan
yang dilakukan oleh Pimpinan lihat juga 5.5.3)
Puskesmas dan Pelanggung evaluasi kinerja
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Kegiatan penilaian kinerja. Bukti tindak lanjut penilaian
untuk meningkatkan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan
dalam bentuk perbaikan atau kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas kegiatan inovasi
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang

untuk melakukan penilaian indikator-indikator
kinerja yang digunakan
untuk penilaian Bukti pengumpulan data
kinerja (lihat juga indicator kinerja
4.3.1, 7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima surveior

menetapkan tahapan cakupan tahunan, RUK, dan mengambil
RPK dengan sampel kegiatan
Upaya Puskesmas untuk yang ada dalam
mencapai indikator dalam pentahapan
perencanaan
mengukur kinerja Puskesmas pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas
sesuai dengan target yang target-target SPM
ditetapkan oleh Dinas dari Dinas
Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Monitoring dan penilaian

Kinerja dilakukan secara kinerja UKM dan UKP
periodik untuk mengetahui Bukti pelaksanaan
kemajuan dan hasil pelaksanaan monitoring dan penilaian
penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan lanjutnya (lihat juga
pelayanan Puskesmas 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0
Kriteria:
Pokok Pikiran: 1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesma
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat
dilakukan
Kriteria 1.3.2.secara kualitatif maupun kuantitatif. FAKTA DAN
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Analisis hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan bukti distribusi hasil
diumpan balikkan pada pihak penilaian kinerja pada
terkait pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Analisis data kinerja dengan Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan melakukan perbandingan kinerja terhadap standar dan
standar atau jika dimungkinkan data kinerja terhadap kajibanding dengan
dilakukan juga kajibanding standar (kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
(benchmarking)dengan Puskesmas lain) lanjutnya
Puskesmas lain
EP 3 Pemanfaatan hasil penilaian Bukti tindak lanjut

kinerja untuk perbaikan penilaian kinerja dalam
3. Hasil penilaian kinerja kinerja PDCA
digunakan untuk memperbaiki bentuk upaya perbaikian
kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, pemanfaatan

digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab Upaya data penilaian
Puskesmas, dan pelaksana Surveior kinerja untuk
periode berikutnya perencanaan
melakukan
pengecekan
apakah RUK
memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan Laporan penilaian kinerja
kepada Dinas Kesehatan dan tindak lanjut kepada
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pela
KRITERIA 2
FAKTA DAN
Elemen Penilaian Yang harus Observasi Wawancara
ANALISIS
SKOR dikerjakan regulasi dokumen bukti simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian Puskesmas yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Puskesmas
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

mempertimbangkan tata ruang tata ruang daerah
daerah dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah
pelayanan kesehatan penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional

yang berlaku puskesmas
Jumlah 0
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria: 2.1.2
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan 2.1.2. Bangunan dan
yang permanen Puskesmas bersifat permanen
tidak bergabung dan tidak
dengan tempat bergabung
tinggal atau unitdengan tempat
kerja yang lain.tinggal atau unit kerja yang lain.
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
KRITERIA 2.1.2. SKOR Yang harus dikerjakan regulasi dokumen bukti observasi wawancara
FAKTA
simulasiDAN ANALISIS
REKOMENDASI
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang permanen. surveior terhadap
bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas Evaluasi kondisi Hasil evaluasi thd Pengamatan

memenuhi persyaratan bangunan fisik bangunan fisik surveior terhadap
lingkungan yang sehat. puskesmas puskesmas dan tindak pemenuhan
lanjutnya. bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0
Kriteria: 2.1.3
Pokok Pikiran: 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter,
ruang tindakan,
KRITERIA 2.1.3. ruang farmasi, ruang ASI,SKOR
kamarYang
mandi dandikerjakan
harus WC, dan ruangregulasi
lain sesuai kebutuhan pelayanan.
dokumen bukti observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Rapat untuk Hasil evaluasi Pengamatan
persyaratan minimal dan membahas penataan pemenuhan surveior thd
kebutuhan pelayanan ruang agar dapat persyaratan minimal ketersediaan
memenuhi persyaratan ketersediaan ruangan ruangan
minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengaturan tata ruang Pengamatan
akses, keamanan, dan puaskesmas dengan surveior thd
kenyamanan. memperhatikan kemudahan akses,
kemudahan akses, keamanan, dan
keamanan, dan kenyamanan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan

mengakomodasi kepentingan mengakomodasi orang dengan surveior thd
orang dengan disabilitas, anak- kepentingan orang kebutuhan khusus pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut dengan disabilitas, anak, dan tindak lanjut apakah
dan usia lanjut dalam pengaturan mengakomodasi
ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Jumlah 0
Kriteria:
kesehatan,2.1.4
dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
2.1.4.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
baik.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan
sesuai kebutuhan kondisi prasarana tindaklanjut terhadap
puskesmas apakah kondisi prasaran
sesuai dengan puskesmas apakah
kebutuhan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksanaan Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan sesuai pemeliharaan pemeliharaan (lihat prasaran
Puskesmas jadual yang disusun juga 8.5.1) puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana pelaksanaan
monitoring, hasil
Puskesmas pemeliharaan
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring fungsi Bukti

fungsi prasarana Puskesmas prasarana yang ada monitoring fungsi
yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring monitoring
Jumlah 0
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria: 2.1.5
Pokok Pikiran: 2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan
medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
•KRITERIA
Agar pelayanan
2.1.5. diberikan dengan amanSKOR
dan bermutu, maka
Yang harus peralatan medis
dikerjakan dan non medis
regulasi tersebut
dokumen dipeliharaobservasi
bukti dan berfungsi wawancara
dengan baik,
FAKTA dan
REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan Evaluasi ketersediaan Daftar inventaris Ketersediaan
non medis sesuai jenis peralatan medis peralatan medis dan peralatan medis
pelayanan yang disediakan non medis Bukti dan non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksanaan

terjadwal terhadap peralatan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
Jadwal dan peralatan medis dan
non medis sesuai Pelaksanaan
jadual non medis
pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis pemeliharaan peralatan medis
dan non medis peralatan Bukti pelaksanaan puskesmas,
monitoring, hasil sebagai bukti
monitoring, dan tindak bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

fungsi peralatan medis dan non peralatan medis dan monitoring fungsi,
medis non medis hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut thd
terhadap hasil monitoring monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Pelaksanaan kalibraisi Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis perlu dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Perizinan alat-alat

Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin memiliki yang memerlukan izin
yang memerlukan
izin yang berlaku
izin
Jumlah 0
Ketenagaan Puskesmas
Kriteria : 2.2.1
2.2.1.
PokokKepala
Pikiran:Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang

Kepala Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0
Kriteria: 2.2.2
Pokok Pikiran: 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
•KRITERIA
Tenaga2.2.2.
Kesehatan yang bekerja di Puskesmas
SKOR Yang harus mempunyai Surat
harus dikerjakan Tanda Registrasi
regulasi (STR),
dokumen bukti dan atau Surat Ijin Praktik
observasi (SIP)
wawancara sesuai
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan Analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga
dan pelayanan yang disediakan Bukti analisis
kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis Kebijakan tentang
tenaga yang dibutuhkan Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada
(lihat juga 5.1.1,
8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Tindak lanjut terhadap bagaimana

pemenuhan kebutuhan tenaga hasil analisis rencana
sesuai dengan yang kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan tenaga tenaga
terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada Uraian tugas untuk
di Puskesmas tiap tenaga yang
ada (uraian tugas
untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4, 8.7.4
EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat
tenaga medis, keperawatan, dan izin sesuai yang
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 0
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang
Kriteria:
memegang 2.3.1
posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
2.3.1. Strukturyang
kewenangan organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
diberikan.
pengelola yang lain.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
EP 2 UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi amati proses bagaimana
dan koordinasi pada posisi-posisi koordinasi antar proses
yang ada pada struktur unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
Sebagai lampiran
SK Kepala
Puskesmas
tentang penetapan
penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.2
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan
jawab dan kewenangan yang mulai dari Kepala
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab 9lihat juga
5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi uraian Bukti pelaksanaan wawancara

Penanggung jawab Upaya tugas, penjelasan sosialisasi uraian pada beberapa
Puskesmas, dan karyawan petugas ttg
uraian tugas tugas, bukti
memahami tugas, tanggung pemahaman
jawab dan peran dalam kepada karyawan pelaksanaan thd uraian
penyelenggaraan Program/Upaya baru penjelasan uraian tugas
Puskesmas. tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Pertemuan untuk

pelaksanaan uraian tugas melakukan evaluasi
terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian terhadap
tugas pelaksanaan
uraian tugas (lihat
juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.3
Pokok Pikiran: 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan.
KRITERIA 2.3.3. SKOR Yang harus dikerjakan regulasi dokumen bukti observasi wawancaraFAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Pertemuan untuk Bukti pertemuan apakah pernah
struktur organisasi Puskesmas mereview (kajian) dan hasil kajian dilakukan
secara periodik pertemuan
terhadap struktur terhadap struktur
kajian thd
organisasi organisasi struktur
puskesmas apakah Puskesmas organisasi,
sesuai dengan kapan
kebutuhan dilakukan, dan
pelayanan bagaimana
proses/mekanis
menya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

dengan perubahan/ kajian struktur kajian struktur
penyempurnaan struktur
organisasi, yang organisasi: usulan
dapat berupa ke Dinas
usulan perubahan Kesehatan
struktur kepada Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan dan perubahan
Kabupaten/Kota, struktur internal
atau penambahan yang dapat
kepanitiaan atau dilakukan oleh
tim puskesmas
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.4
Pokok Pikiran: 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab
program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Persyaratan
Penanggung jawab Upaya kompetensi Kepala
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas,
Kegiatan.
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian
dari uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan Rencana
karyawan sesuai dengan standar pengembangan
kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Penyusunan pola dituangkan dalam
Puskesmas yang disusun ketenagaan SK Kepala
berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan,
Puskesmas
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ Pengumpulan Kelengkapan file
dokumen sesuai dengan kelengkapan file
kompetensi, pendidikan, kepegawaian
pelatihan, keterampilan dan
kepegawaian oleh untuk semua
pengalaman sekretariat pegawai di
Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti
kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Evaluasi penerapan
pelatihan terhadap pengelola dan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan
pelaksana pelayanan tindak lanjut
terhadap karyawan
yang mengikuti terhadap
pelatihan penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.5
Pokok Pikiran: 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya SK Kepala
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
Puskesmas
mengikuti orientasi dan pelatihan. tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara
orientasi bagi karyawan baru baik orientasi program orientasi, program orientasi pada karyawan
Pimpinan Puskesmas, (lihat juga 5.1.2) baru ttg
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan
Puskesmas, maupun Pelaksana program
kegiatan dan tersedia kurikulum orientasi
EP 3 3. Ada kesempatan
pelatihan orientasi. bagi ada SOP untuk Bukti sertifikat dukungan
Pimpinan Puskesmas, mengikuti seminar mengikuti seminar, kepala
Penanggung jawab Upaya puskesmas
pendidikan, dan
Puskesmas, maupun Pelaksana dalam
kegiatan untuk mengikuti seminar pelatihan (lihat memberikan
atau kesempatan untuk meninjau juga 8.7.3) kesempatan
pelaksanaan di tempat lain. pada karyawan
untuk
peningkatan
kompetensi
Jumlah 0
Kriteria : 2.3.6
Pokok Pikiran: 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar
mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
•KRITERIA
Setiap karyawan
2.3.6. diharapkan memahami
SKORvisi,
Yangmisi, tujuan
harus dan tata nilai,
dikerjakan dan diterapkan
regulasi dalam
dokumen kegiatan penyelenggaraan
bukti observasi Puskesmas.
wawancara FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Lokakarya mini SK Kepala
wawancara
dan tata nilai Puskesmas yang untuk pada karyawan
menjadi acuan dalam Puskesmas ttg proses
penyelenggaraan pelayanan,
membahas/menyep tentang visi, misi, penyusunan
akati visi, misi, Bukti pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas tujuan dan tata lokakarya
visi, misi,
tujuan, dan tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata
nilai Puskesmas pembahasan visi, nilai
(lihat juga 5.1.3, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk Sosialisasi visi, SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman
mengkomunikasikan tata nilai dan misi, tujuan, dan sosialisasi visi, sosialisasi visi, staf terhadap
tujuan Puskesmas kepada tata nilai dan
pelaksana pelayanan, dan
tata nilai misi, tujuan dan misi, tujuan, dan tujuan
masyarakat puskesmas tata nilai tata nilai, flyer, puskesmas
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk SOP tentang pernahkan

meninjau ulang tata nilai dan meninjau ulang tata peninjauan dilakukan
tujuan, serta menjamin bahwa tinjauan ulang,
nilai dan tujuan kembali tata nilai
tata nilai dan tujuan relevan kapan, dan
dengan kebutuhan dan harapan Lokakarya dan tujuan bagaimana
pengguna pelayanan dengan masyarakat Puskesmas Bukti pelaksanaan mekanismenya
dan pelanggan peninjauan ulang
untuk memperoleh tata nilai dan
masukan ttg tujuan
kebutuhan penyelenggaraan
masyarakat akan program dan
pelayanan pelayanan
puskesmas
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Lokakarya penilaian Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana
apakah kinerja Puskesmas kinerja puskesmas panduan, dan SOP penilaian kinerja melakukan
sejalan dengan visi, misi, tujuan penilaian
dan tata nilai Puskesmas.
(dalam lokakarya tentang penilaian yang dikaitkan kinerja apakah
tersebut juga kinerja (tahunan) dengan visi, misi, sejalan dengan
dibahas sejauh yang menjelaskan tujuan dan tata visi, misi,
mana capain dilakukannya nilai Catatan:Form tujuan, dan tata
kinerja sejalan penilaian penilaian kinerja nilai
dengan visi, misi, kesesuaian dapat juga puskesmas
tujuan dan tata pencapaian kinerja ditambahkan
nilai) puskesmas kolom capaian
terhadap visi, misi, kinerja dan
tujuan, tata nilai kesesuaian thd
Puskesmas visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd
tata nilai
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.7
Pokok Pikiran: 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh
pimpinan.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas Pengarahan kepala bukti pelaksanaan bagaimana
bahwa Pimpinan Puskesmas puskesmas kepada pengarahan oleh pengarahan
mengarahkan dan mendukung
Kebijakan yang kepala puskesmas dilakukan oleh
penanggung jawab, mewajibkan
Penanggung jawab Upaya dan penanggung pimpinan
Puskesmas dan pelaksana pengarahan dilaksanakan jawab terhadap anak
dalam menjalankan tugas dan penanggung jawab pengarahan, buah
tanggung jawab mereka. kepada pelaksana panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Penilaian kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana
kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring monitoring dan proses
tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi evaluasi kinerja monitoring
kinerja (lihat 1.1.5 dan sesuai dengan SOP kinerja
1.3.1) yang disusun dilakukan
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Penanggung jawab Upaya Penilaian terhadap organisasi pada efektivitas struktur
Puskesmas yang efektif. efektivitas struktur yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM dan
organisasi yang lanjutnya (lihat 2.3.3.
unbit-unit EP 2)
ada (dibahas pada pelayanan UKP
waktu melakukan
review thd struktur
organisasi)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Bukti pencatatan

dan pelaporan yang dibakukan. Kebijakan,
dan pelaporan.
panduan, dan SOP
pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.8
Pokok Pikiran: 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
•KRITERIA
Pemberdayaan
2..3.8 masyarakat dapat dilakukan mulai
SKOR Yang dari
harus pelaksanaan survei
dikerjakan regulasi mawas diri, perencanaan
dokumen bukti kegiatan, monitoring
observasi danFAKTA
sevaluasi
wawancaraimulasiDAN ANALISIS
REKOMENDASI
kegiatan Puskesmas
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Fasilitasi peran Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas, serta masyarakat menjelaskan SMD, MMD.Bukti
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam bidang bahwa pimpinan adanya UKBM di
kegiatan untuk memfasilitasi kesehatan, fasilitasi puskesmas, wilayah kerja, bukti
kegiatan pembangunan pembanungan penanggung adanya
berwawasan kesehatan dan berwawasan jawab, dan konsultasi/fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mulai kesehatan pelaksana wajib oleh puskesmas
dari perencanaan, pelaksanaan, memfasilitasi dalam
dan evaluasi.
kegiatan pembangunan
pembangunan berwawasan
berwawasan kesehatan.
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat (lihat
juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas Panduan dan SOP Bukti adanya UKBM pemahaman
untuk memfasilitasi peran serta fasilitasi peran serta di wilayah kerja, bukti staf tentang
masyarakat dalam pembangunan masyarakat dalam adanya kewajiban
berwawasan kesehatan dan pembangunan konsultasi/fasilitasi untuk
Upaya Puskesmas. berwawasan oleh puskesmas memfasilitasi
kesehatan SOP dalam pembangunan peran serta
pemberdayaan berwawasan masyarakat/pe
masyarakat. SOP kesehatan. mbanungan
SMD MMD, SOP berwawasan
ketika petugas kesehatan
kesehatan
memberikan
konsultasi ttg
kesehatan pada
pembangunan fisik
maupun non fisik di
wilayah kerja
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif Komunikasi dg Kebijakan/SOP bukti pelaksanaan bagaimana
dengan masyarakat dalam sasaran program komunikasi dengan komunikasi dengan penyampaian
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg informasi dari
Puskesmas.
dan masyarakat masyarakat tentang penyelenggaraan puskesmas
tentang program penyelenggaraan upaya puskesmas kepada
dan kegiatan program dan kegiatan (lihat 1.1.1 EP 3 dan masyarakat,
Puskesmas bukti-bukti SMD/MMD dan sebaliknya
pd 2.3.8. EP 2) bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik
dari masyarakat
dalam
penyelenggara
an upaya
puskesmas
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.9
Pokok Pikiran: 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana
yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Penanggungjawab
KRITERIA 2.3.9. Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban
SKOR Yang harus untuk mempertanggungjawabkan
dikerjakan regulasi pencapaian
dokumen bukti kinerja Upaya
observasi Puskesmas
wawancara simulasikepada
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Pimpinan
EP 1 Puskesmas dan melakukan
1. Dilakukan kajian secara tindak lanjut untuk perbaikan.
Penilaian kinerja Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan bagaimana
• Sebagai periodik
wujud terhadap
akuntabilitas, pimpinan dan/atau
akuntabilitas penanggung
penanggung jawab jawab upaya Puskesmas
SOP, instrumen wajib
penilaian melakukan pendelegasian
akuntabilitas wewenang kepada
proses
pelaksanaPenanggungjawab
kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Upaya Kriteria
sebagai wujud yang jelas perlu
tentang ditetapkan
penilaian untuk
kinerja menentukan kepada siapa penilaian
para pendelegasian
wewenangPuskesmas
itu akan diberikan.
oleh Pimpinan akuntabilitas kinerja Penanggung penanggung jawab akuntabilitas
Puskesmas untuk mengetahui penanggung jawab jawab program dan dan tindak lanjutnya para
apakah tujuan pelayanan tercapai dalam melaksanakan Penanggung jawab penanggung
dan tidak menyimpang dari visi, tugas pelayanan sebagai jawab oleh
misi, tujuan, kebijakan wujud akuntabilitas pimpinan
Puskesmas, maupun strategi (bisa menggunakan puskesmas
pelayanan. Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga
5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana
pendelagasian wewenang dari Puskesmas dan SOP proses
Pimpinan dan/atau Penanggung tentang pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada pendelegasian wewenang para
Pelaksana Kegiatan apabila wewenang, dengan manajerial
meninggalkan tugas. kriteria yang jelas dilakukan, dan
apa kriteria
yang ditunakan
dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Umpan balik dapat Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik dari disampaikan secara dan SOP tentang pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada lisan maupun tertulis. penyampaian umpan kinerja.
Penanggung jawab Upaya Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaia
Puskesmas dan Pimpinan balik secara lisan pelaksana kepada n umpan balik
Puskesmas untuk perbaikan dapat difasilitasi Penanggung jawab pelaksanaan program
kinerja dan tindak lanjut. melalui pertemuan program dan kepada pimpinan
evaluasi kinerja pimpinan Puskesmas
dengan memberikan untuk perbaikan
kesempatan kepada kinerja.
pelaksana dan
penanggung jawab
untuk menyampaikan
umpan balik.
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.10
Pokok Pikiran: 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
•KRITERIA
Mekanisme
2.3.10.pembinaan, komunikasi,SKOR
dan koordinasi
Yang harus perlu ditetapkanregulasi
dikerjakan dengan prosedur yangbukti
dokumen jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya
observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
lintas sektoral.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Melalui mekanisme Hasil lokakarya peran lintas
penyelenggaraan Upaya lokakarya mini mini lintas program sektor
Puskesmas dan kegiatan dilakukan identifikasi (ditanyakan
pelayanan Puskesmas pihak-pihak yang
dan lintas sektor dalam
diidentifikasi. terkait (lintas sektor tentang identifikasi wawancara
maupun lintas pihak-pihak terkait lintas sektor)
program) dalam dalam dan bagaimana
kegiatan program UKM penyelenggaran peran lintas
maupun UKP program dan program
Puskesmas dan peran (ditanyakan
masing-masing
kegiatan dalam
Puskesmas wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi

pihak ditetapkan. masing-masing pihak peran masing-
yang terkait (catatan
SK peran lintas sektor
masing pihak
dapat diminta terkait
ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan bagaimana

komunikasi dan koordinasi minilokakarya sebagai koordinasi, pelaksanaan
dengan pihak-pihak terkait. ajang komunikasi dan pembinaan dan pembinaan,
koordinasi. komunikasi melalui koordinasi dan
Mekanisme lain untuk lokakarya mini (lihat komunikasi
komunikasi dan juga 5.4.2. EP 1) baik lintas
koordinasi dapat program
dilakukan dengan maupun lintas
memanfaatkan sektor
tehnologi informasi dilakukan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi peran pihak Bukti evaluasi thd Apakah peran
peran serta pihak terkait dalam terkait dalam peran pihak terkait lintas sektor
penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan dalam upaya dan lintas
Puskesmas. upaya puskesmas puskesmas (evaluasi program
(dapat dilakukan pada misalnya dilakukan dievaluasi,
saat rapat evaluasi melalui forum rapat kapan
kinerja tahunan) lokakarya mini) dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.11
Pokok Pikiran: 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan
mutu.
FAKTA
REKOMENDASI
•EP Prosedur
1 kerja perlu didokumentasikan
1. Ada panduan pedoman dengan baik dan dikendalikan, demikian
Panduan (manual) juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga
harus dikendalikan sebagai
(manual) mutu bukti
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
panduan mutu Puskesmas,
mutu/kinerja Puskesmas. Pedoman Pelayanan
Puskesmas,
Pedoman/Kerangka
acuan
Penyelenggaraan
UKM
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan

kerja penyelenggaraan untuk tiap panduan kerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas. untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
(lihat juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan kegiatan kegiatan-kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai Upaya Puskesmas
kebutuhan. baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
Kebijakan, Pedoman,
prosedur yang jelas untuk
dan SOP
pengendalian dokumen dan
pengendalian
pengendalian rekaman
dokumen dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan bukti pelaksanaan Bagaimana
untuk menyusun pedoman dan pedoman, panduan, penyusunan pedoman proses
prosedur. kerangka acuan, dan dan SOP sesuai penyusunan
SOP dengan prosedur pedoman/pand
(panduan/pedoman yang disusun uan dan SOP
tata naskah)
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.12
Pokok Pikiran: 2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal
dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang
diselenggarakan
KRITERIA 2.3.12. secara periodik maupun sesuai
SKOR Yangkebutuhan, serta menggunakan
harus dikerjakan regulasi mediadokumen
dan teknologi
bukti komunikasi
observasi yang wawancara
tersedia.FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala
pelaksanaan komunikasi internal Puskesmas tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi

internal. internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Pelaksanaan Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas komunikasi internal. pelaksanaan
pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal
dalam pelaksanaan dan bahasan yang
Upaya/Kegiatan Puskesmas. dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan. Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.13
Pokok Pikiran: 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan.
Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan
pencegahan.
FAKTA
REKOMENDASI
•EP Lingkungan
1 kerja meliputi kondisi-kondisi
1. Ada kajian dampak kegiatan pekerjaan termasuk
Pertemuan untuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
Hasil kajian dampak lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban,
Puskesmas pencahayaan atau cuaca
terhadap terhadap
melakukan kajian keamanan, dan gangguan lingkungan.
kegiatan puskesmas
gangguan/dampak negatif dampak kegiatan terhadap lingkungan
terhadap lingkungan. puskesmas thd dan tindak lanjutnya
lingkungan dan tindak (lihat ada tidak
lanjut untuk register risiko dan
meminimalkan/menceg bagaimana isinya)
ah adanya risiko thd
lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Pelaksanaan Kebijakan Kepala
pengelolaan risiko akibat manajemen risiko Puskesmas tentang
penyelenggaraan Upaya dalam penerapan
Puskesmas dan kegiatan penyelenggaraan pengelolaan risiko
pelayanan Puskesmas. kegiatan puskesmas akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan apakah pernah
terhadap gangguan/dampak lanjut hasil kajian tindak lanjut terhadap terjadi kejadian
negatif terhadap lingkungan, dampak negatif thd ganggung/dampak akibat
untuk mencegah terjadinya lingkungan. negatif thd lingkungan penyelenggara
dampak tersebut. dan pencegahannya, an pelayanan
yang dituangkan yang
dalam register risiko. berdampak
Bukti dokumentasi jika negatif pada
terjadi kejadian yang lingkungan atau
berdampak negatif masyarakat ?
terhadap lingkungan Bagaimana
atau masyarakat analisis dan
dilakukan analisis dan tindak lanjutnya
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.14
Pokok Pikiran: 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat
memberikan
KRITERIA 2.3.14.pelayanan UKM dan UKP yang SKORmudah diakses
Yang harus oleh masyarakat.
dikerjakan regulasi dokumen bukti observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
•EPJaringan
1 dan jejaring fasilitas pelayanan
1. Dilakukan identifikasi jaringan kesehatan
Identifikasi jaringan antara lain: Puskesmas
meliputi pembantu,
Daftar puskesmas keliling, bidan di desa, dan
jejaring dan
jejaring fasilitas pelayanan
dan jejaring kesehatan yang ada
faslitas pelayanan dandi wilayah
jejaring kerja
fasilitas jaringan Puskesma
• Program kesehatan
pembinaan yangmeliputi aspek program,
ada di wilayah tenaga,kesehatan
pelayanan sarana, pembiayaan, dan pendukun
kerja Puskesmas yang ada di wilayah
kerja
EP 2 2. Disusun program pembinaan Penyusunan Program Perencanaan
terhadap jaringan dan jejaring pembinaan jaringan Program pembinaan
fasilitas pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas jaringan dan jejaring
dengan jadual dan penanggung pelayanan kesehatan fasilitas pelayanan
jawab yang jelas (identifikasi jejaring kesehatan, jadual dan
dan jaringan dan penanggung jawab
penyusunan program tiap kegiatan
dilakukan dalam pembinaan
pertemuan kepala (perencanaan
puskesmas dengan program pembinaan
penanggung jawab bisa terintegrasi
dan pelaksana dalam dengan kegiatan
forum lokakarya mini masing-masing UKM
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Pelaksanaan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

jaringan dan jejaring fasilitas pembinaan jaringan kegiatan pembinaan jaringan ada
pelayan kesehatan dilaksanakan dan jejaring jaringan dan jejaring yang diundang
sesuai rencana. dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan
oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa,
dan kapan
dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Evaluasi terhadap Bukti kegiatan
terhadap hasil pembinaan kegiatan pembinaan evaluasi dan bukti
jaringan dan jejaring tindaklanjut kegiatan
dan tindak lanjutnya pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Bukti pelaksanaan

dan pelaporan terhadap pembinaan jaringan
pelaksanaan kegiatan pembinaan dan jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelaporannya
pelayanan kesehatan
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.15
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Minilokakarya Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan Penanggung perencanaan untuk minilokakarya
jawab Upaya Puskesmas dan penyusunan program perencanaan untuk
pelaksana dalam pengelolaan dan anggaran yang penyusunan program
anggaran Puskesmas mulai dari diikuti oleh dan anggaran. Bukti
perencanaan anggaran, penanggung jawab keterlibatan
penggunaan anggaran maupun dan pelaksana. penanggung jawab
monitoring penggunaan Keterlibatan UKM dan UKP dalam
anggaran. penanggung jawab monitoring dan
UKM dan UKP dalam evaluasi capaian
monitoring pencapaian kinerja dan
kinerja dan penggunaan
penggunaan anggaran anggaran
untuk pelaksanaan
kegiatan (baik dalam
pertemuan monitoring
maupun pertemuan di
masing-masing unit
kerja)
Keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
evaluasi pencapaian
kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas

pengelola keuangan Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk Audit kinerja pengelola SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian kinerja keuangan kinerja pengelola audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. (pemeriksaan langsung keuangan. pengelola keuangan
oleh atasan langsung)
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Audit penilaian kinerja Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. keuangan.
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
•KRITERIA
Untuk Puskesmas
2.3.16. yang menerapkanSKOR PPK BLUD harus
Yang harus mengikuti peraturan
dikerjakan regulasi perundangan dalam
dokumen bukti pengelolaan keuangan
observasi BLUDFAKTA
sdan
wawancaraimulasiDAN ANALISIS
REKOMENDASI
menerapkan
EP 1 Standar Akuntansi Profesi
1. Ditetapkan Petugas Pengelola (SAP).
SK penetapan dan
Keuangan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas
keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Pelaksanaan Panduan pengelolaan

dengan standar, peraturan yang pengelolaan keuangan, dokumen
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan rencana anggaran, Bukti pengelolaan
yang disusun sesuai dengan penyusunan rencana dokumen proses keuangan. Bukti
rencana operasional. anggaran pengelolaan pemeriksaan/audit
Puskesmas.Bukti keuangan. keuangan yang
pemeriksaan /audit dilakukan oleh Kepala
oleh Kepala Puskesmas (yang
Puskesmas terhadap juga menyatakan
pelaksanaan kesesuaian/ketidak
pengelolaan keuangan sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban
yang berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan Audit dan tindak lanjut dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindaklanjuti. audit keuangan keuangan
Jumlah 0
Kriteria: 2.3.17. Dalam

menjalankan
Pokok Pikiran: fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
KRITERIA 2.3.17. SKOR Yangmaupun
harus pengambilan
dikerjakan keputusan
regulasi pada tingkat kebijakan
dokumen bukti di Dinas Kesehatan. wawancara
observasi FAKTA
REKOMENDASI
•EP
Data
1 dan informasi tersebut meliputi
1. Dilakukan identifikasi data danminimal: data wilayah kerja
Pertemuan Kepala yang menjadi
SK Kepala tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
Bagaimana
penyakit terbanyak, surveilans
informasi yang epidemiologi,
harus tersedia di evaluasi dan pencapaian
Puskesmas dan kinerja pelayanan,
Puskesmas tentang evaluasi dan pencapaian kinerja, dataproses
dan informasi lain yang
ditetapkan Puskesmas.
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
penanggung jawab Provinsi
jenis datadan
dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).pengelolaan
untuk mengidentifikasi informasi yang perlu data dan
kebutuhan data dan disediakan di informasi di
informasi Puskesmas puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Panduan pengelolaan

pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya data/informasi, SOP
retrieving (pencarian kembali) Puskesmas dan pengelolaan data dan
data. Penanggung jawab informasi: SOP
pelayanan dan pengumpulan,
pelaksana kegiatan penyimpanan, dan
program. retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data Analisis data dan

untuk diproses menjadi informasi. informasi.
SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan Pelaksanaan SOP pelaporan dan
dan distribusi informasi kepada pelaporan dan distribusi informasi
pihak-pihak yang membutuhkan distribusi informasi.
dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pengelolaan data lanjut terhadap tindak lanjut (kinerja)
dan informasi. (kinerja) pengelolaan pengelolaann data
data dan informasi.
Jumlah 0
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria: 2.4.1. Hak dan
kewajiban
Pokok pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan
KRITERIA 2.4.1.Upaya/Kegiatan Puskesmas.SKOR Yang harus dikerjakan regulasi dokumen bukti observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala m
kewajiban pengguna Puskesmas. Puskesmas tentang i
hak dan kewajiban n
sasaran program dan t
pasien pengguna a
pelayanan l
Puskesmas. (lihat a
juga 5.7.1, 7.1.3) h
b
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi hak dan Brosur, leaflet, poster e
t
masyarakat dan pihak-pihak kewajiban ttg hak dan kewajiban b
a
yang terkait tentang hak dan masyarakat/sasaran/pa sasaran program dan e
n
kewajiban mereka. sien kepada pasien/pengguna jasa ry
masyarakat, sasaran, Puskesmas. Bukti a
a
pasien, tokoh pelaksanaan p
k
masyarakat, lintas sosialisasi dan a
a
sektor, dan karyawan pemahaman n
Puskesmas karyawan akan hak k
dan kewajiban a
p
pengguna ra
yd
a
a
w
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang a
p
pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan n
a
mencerminkan pemenuhan kewajiban karyawan s
terhadap hak dan kewajiban puskesmas untuk u
i
pengguna. memberikan n
e
pelayanan dengan tn
memperhatikan hak u
/
dan kewajiban km
masyarakat/pengguna a
. Prosedur pelayanan m
s
mencerminkan e
y
perhatian terhadap n
a
hak dan kewajiban sr
pengguna, misalnya ia
hak akan privasi, hak m
k
untuk dijaga u
a
kerahasiaan lt
a
st
ie
kn
Jumlah 0 a
t
n
a
Kriteria: 2.4.2. n Adanya
tg
peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
i
n
p
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang Pertemuan SK Kepala Bukti pertemuan
disepakati bersama oleh pimpinan penyusunan peraturan Puskesmas dan untuk menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab internal kesepakatan tentang menyepakati
Upaya Puskesmas dan peraturan internal peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan yang berisi peraturan
Upaya Puskesmas dan kegiatan bagi karyawan dalam
Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut Pertemuan Dalam notulen rapat

sesuai dengan visi, misi, tata nilai, penyusunan peraturan dapat dibukti bahwa
dan tujuan Puskesmas. internal dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Kriteria : 2.5.1. Adanya
dokumen
Pokok kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan menaati
KRITERIA peraturan perundangan yangSKOR
2.5.1. berlaku.
Yang harus dikerjakan regulasi dokumen bukti observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas Proses pemilihan pihak SK Kepala
petugas pengelola Kontrak / ketiga dengan Puskesmas tentang
Perjanjian Kerja Sama menggunakan kriteria penyelenggaraan
yang jelas kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian
yang jelas dan sesuai dengan kerja sama dengan
peraturan yang berlaku. pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen lakukan

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang dokumen kontrak
harus dilakukan, peran dan apakah memenuhi
tanggung jawab masing-masing apa yang diminta
pihak, personil yang pada EP 3
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0
Kriteria: 2.5.2. Kinerja

pihak ketiga
Pokok dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Kejelasan indikator Cek dalam
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak/PKS (lihat dan standar kinerja dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan. juga 7.1.2 EP 5 dan pada dokumen kejelasan
EP 6, 7.1.4. EP 4) kontrak. standar/indikator
kinerja pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Monitoring kinerja
evaluasi oleh pengelola pihak ketiga. Bukti pelaksanaan
pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan
berdasarkan indikator dan standar evaluasi kinerja pihak
kinerja. ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
monitoring dan evaluasi hasil monitoring dan hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 0
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kriteria: 2.6.1.
Pemeliharaan
KRITERIA 2.6.1.sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan
SKOR Yang dan didokumentasikan
harus dikerjakan regulasi secara dokumen
jelas danbukti
akurat. observasi wawancara
FAKTA
REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas
barang inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana Inventarisasi sarana Daftar inventaris

dan peralatan Puskesmas yang dan peralatan
digunakan untuk pelayanan puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja Program pemeriksaan
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan dan fasilitas ke seluruh
peralatan Puskesmas. bukti pelaksanaan unit pelayanan di
program puskesmas
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan pemeriksaan

sarana dan peralatan sesuai kerja. program fasilitas ke seluruh
program kerja. pemeliharaan unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan pemeriksaan

gudang sarana dan peralatan tempat, dan fasilitas ke seluruh
yang memenuhi persyaratan. unit pelayanan di
pemenuhan
puskesmas
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan SK penanggung pemeriksaan
lingkungan Puskesmas. jawab kebersihan fasilitas ke seluruh
lingkungan unit pelayanan di
Puskesmas. Program puskesmas
kerja kebersihan
lingkunganProgram
kerja kebersihan
lingkungan
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses s

lingkungan Puskesmas sesuai kerja kebersihan kebersihan fasilitas ke seluruh penanganan i
dengan program kerja. lingkungan puskesmas lingkungan unit pelayanan di tumpahan dan m
puskesmas puskesmas B3 u
l
a
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses ss
kendaraan, baik roda empat pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan ii
maupun roda dua. kendaraan terutama ambulans kendaraan m
dan puskesling p
u
le
la
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan a
s
kendaraan sesuai program kerja kerja pemeliharaan pemeliharaan ki
kendaraan. kendaraan s
a
p
n
e
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Dokumen pencatatan a
m
barang inventaris. pelaporan barang dan pelaporan barang a
e
inventaris inventaris. n
l
i
kh
Jumlah 0 e
a
b
r
Total Skor 0 e
a
Total EP 1210 ra
CAPAIAN 0 s
n
i
h
k
a
e
n
n
,d
a
tr
e
a
ra
u
n
t
ta
m
e
BAB.III. Peningkat
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsis

dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secaraPuskesmas dan Pelaksana.
konsisten dengan tata nilai, vis
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajeme
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesin
dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR yang harus dikerjakan Regulasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas SK Penanggung
menetapkan Penanggung jawab jawab mutu
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang SK Penanggung
dan tanggung jawab Penanggung jawab mutu,
dengan
jawab manajemen mutu. kejelasan
uraian tugas
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya penyusunan Pedoman mutu
dan Kinerja disusun bersama oleh pedoman peningkatan dan kinerja
mutu dan kinerja
Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya penyusunan SK Kebijakan
disusun bersama dan dituangkan kebijakan mutu dan tata mutu dan tata
nilai nilai
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Lokakarya penggalangan
Penanggung jawab Upaya komitmen
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
10
Jumlah 45
Kriteria: 3.1.2
3.1.2. Pimpinan
Pokok Pikiran: Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Pus
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. P
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan ke
manajemen
KRITERIA 3.1.2. sebelumnya, dan rekomendasi untuk
SKOR perbaikan.
yang harus dikerjakan Regulasi
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya penyusunan rencana
mutu dan kinerja Puskesmas. program mutu puskesmas program
dan keselamatan pasien perbaikan
(kaitkan dengan bab VI mutu dan
dan IX) kinerja
puskesamas
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan kegiatan
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai perbaikan mutu dan
kinerja sesuai dengan
dengan rencana kegiatan yang rencana yang disusun,
tersusun dan dilakukan pertemuan terlaksananya upaya
tinjauan manajemen yang perbaikan mutu di tiap
membahas kinerja pelayanan dan unit pelayanan
upaya perbaikan yang perlu (Manajemen, UKM dan
UKP) melalui proses PDCA,
dilaksanakan. dan pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan pertemuan SOP RTM
membahas umpan balik pelanggan, tinjauan manajemen
keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen 5
EP 4 sebelumnya,
4. Rekomendasidanhasil
rekomendasi
pertemuan Pelaksanaan tindak lanjut Rencana tindak
untuk perbaikan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti terhadap rekomendasi lanjut terhadap
hasil temuan tinjauan temuan
dan dievaluasi. manajemen. tinjauan
manajemen,
5
Jumlah 30
Kriteria: 3.1.3
3.1.3.
PokokPimpinan
Pikiran: Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertan
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Pusk
pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud se
KRITERIA 3.1.3. SKOR yang harus dikerjakan Regulasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu
Penanggung jawab Upaya program mutu, dan peran yang
masing-masing karyawan didalamnya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan sehingga terjadi memuat
memahami tugas dan kewajiban Pemahaman peran kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu masing-masing dalam setiap
dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu karyawan
memahami dan
berperan aktif
dalam upaya
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam
perbaikan
berperan aktif dalam peningkatan lokakarya mini untuk
mengidentifikasi pihak- mutu dan
mutu dan kinerja Puskesmas. pihak terkait dan peran keselamatan
dalam peningkatan mutu pasien
dan kinerja puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan lintas
pihak-pihak terkait untuk sektor dan pengguna
pelayanan puskesmas,
meningkatkan mutu dan kinerja kader, tokoh masyarakat
Puskesmas ditindaklanjuti. untuk menjaring ide-ide
ataupun masukan untuk
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas baik
kinerja manajerial, ukm
dan ukp, dan
Jumlah 0
Kriteria: 3.1.4
3.1.4.
Pokok Pikiran: Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiata
Pimpinan
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indika
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program
melakukan perbaikan.
• Jika ada
KRITERIA permasalahan yang ditemukan dalam
3.1.4. audityang
SKOR internal tetapi tidak dapat
harus dikerjakan diselesaikan s
Regulasi
tersebut
EP 1 dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan
1. Data kinerja dikumpulkan, Kabupaten/Kota untuk
Pengumpulan dataditindak lanjuti.
dianalisis dan digunakan untuk indikator mutu/kinerja
baik manajerial, ukm dan
meningkatkan kinerja Puskesmas. ukp Analisis data kinerja
dan tindak lanjut terhadap
hasil analisis data kinerja
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim audit Adanya SK tim

periodik terhadap upaya perbaikan internal audit, Audit
Pelaksanaan audit internal plan, kerangka
mutu dan kinerja dalam upaya Pelatihan tim audit acuan kegiatan
mencapai sasaran- internal. audit
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
EP 4 keputusan dalamdilakukan
4. Tindak lanjut strategi perbaikan
terhadap Tindak lanjut terhadap
program dan kegiatan Puskesmas.
temuan dan rekomendasi dari hasil temuan dan rekomendasi
hasil audit internal oleh
audit internal. masing-masing unit
pelayanan, penanggung
jawab mutu, dan kepala
puskesmas
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika terjadi SOP rujukan
menyelesaikan masalah dari hasil masalah yang tidak dapat jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh menyelesaikan
rekomendasi jika tidak dapat puskesmas dalam bentuk masalah hasil
diselesaikan sendiri oleh melakukan rujukan ke rekomendasi
Puskesmas. Dinas Kesehatan audit internal
Kabupaten/Kita.
Jumlah 0
Kriteria: 3.1.5
Pokok Pikiran: 3.1.5. Adanya upaya memb
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka peng
mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya t
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam m
keterlibatan
KRITERIA 3.1.5. langsung dalam pertemuan-pertemuanSKOR yang dilakukan
yang harus oleh Puskesmas
dikerjakan Regulasi dalam upa
• 1Pemberdayaan
EP 1. Adapengguna dapat dilakukan melaluiLokakarya
mekanisme untuk survei untuk
masyarakat desa, musyawarah mas
Kebijakan,
kinerja Puskesmas.
mendapatkan asupan dari pengguna mendapat masukan dari panduan, SOP
pengguna dan lintas sektor untuk
• Bentuk-bentuk tentangpemberdayaan/peran
kinerja Puskesmas. masyarakat, antara
tentang lain adalah: peran
mutu/kinerja serta dalam me
mendapat
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada. dan
puskesmas, umpan balik
mekanisme lain untuk dari penggunan
memperoleh asupan, (lihat 1.1.1. EP
misalnya melalui kotak 3 dan 1.1.2.
saran, sms, call center, dsb dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan Pelaksanaan survei

melalui forum-forum maupun forum-forum
pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat untuk masyarakat
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak lanjut
forum-forum pemberdayaan terhadap asupan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah 0
Kriteria: 3.1.6
Pokok Pikiran: 3.1.6. Peningkatan ki
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perba
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti d
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau h
perlu dianalisi
KRITERIA 3.1.6. untuk menentukan akar penyebab SKOR masalah, untuk
yang harus kemudian dilakukan
dikerjakan Regulasi tindakan
kejadian
EP 1 atau1.hasil yang tidak sesuai, agar
Ditetapkan indikator mutu dan tidak terulang kembali
Pengumpulan data SK penentapan
• Upaya preventif dilakukan
kinerja yang dengan
dikumpulkan mengantisipasiindikator
secara mutu/kinerja
kemungkinan indikator
terjadinya mutu
hasil yang tidak s
puskesmas dan kinerja
• Puskesmasperiodik
harus untuk
menyusun
menilaiprosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan
peningkatan (lihat 1.3.1)preventif dal
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan perbaikan

tersebut sebagai akibat adanya mutu dan
kinerja.berdasarkan hasil
upaya perbaikan mutu dan kinerja analisis capaian kinerja
penyelenggaraan pelayanan maupun masukan
masyarakat, lintas sektor,
maupun pengguna
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap
kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk
koreksi, dan tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk korektif terhadap masalah
koreksi, tindakan korektif, dan yang terjadi. Adanya
tindakan preventif. upaya antisipatif untuk
menganalisis kemungkinan
terjadinya masalah
potensial yang ditindak
lanjuti dengan tindakan
prevent
Jumlah 0
Kriteria: 3.1.7
Pokok Pikiran: 3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (b
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskes
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manf
Puskesmas.
• Kajibanding
KRITERIA 3.1.7. dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan
SKOR Kabupaten/Kota melalui pertemuan
yang harus dikerjakan Regulasi kajiban
puskesmas
EP 1 untuk bersama-sama
1. Kepala melakukan kajibanding
Puskesmas bersama kinerja.
Penyusunan rencana kaji rencana
• Instrumen kajibanding yang disusun
dengan Penanggung banding. kinerja dengan
untuk membandingkan
jawab Upaya kajibanding
puskesmas lain dap
kinerja atau perbandingan proses
Puskesmas menyusun pelaksanaan
rencana kaji kegiatan (best practices).
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama Penyusunan instrumen kaji Instrumen

dengan Penanggung jawab Upaya banding kinerja kajibanding
Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan kaji
sesuai dengan rencana kaji banding. banding kinerja
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis Analisis hasil kaji banding

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut Penyusunan rencana
kaji banding. tindak lanjut kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak Pelaksanaan tindak lanjut

lanjut kaji banding dalam bentuk kaji banding.
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan kaji banding, tindak terhadap pelaksanaan
kegiatan kaji banding.
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 75
Total EP 320
CAPAIAN 23.4375
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
a Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
an Pelaksana.
engan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
g jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
erja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
bukti pertemuan proses

penyusunan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu
bukti pertemuan proses

penyusunan penyusunan
kebijakan mutu kebijakan mutu
dan tata nilai dan tata nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk
penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan
Pernyataan dalam upaya
komitmen perbaikan
bersama mutu dan
kinerja
g jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang

a ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
elanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
pun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
Bukti
pelaksanaan
lokakarya
penyusunan
rencana
(program) mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien
bukti bukti fisik

pelaksanaan hasil upaya
program perbaikan
kegiatan yang
perbaikan mutu dilakukan
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang
pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
na Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan
aik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan
dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas

keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas program
lintas program dalam
dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja kinerja
bukti ide-ide yang
tindaklanjut pernah
terhadap ide-ide disampaikan
dari lintas sektor dan tindak
dan lintas lanjutnya
program dalam
peningkatan
mutu dan kinerja
an evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik
ran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan
ung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
pat diselesaikan
Dokumensendiri
Bukti oleh Pimpinan
Observasi dan karyawan
Wawancara Puskesmas, maka
Simulasi permasalahan
FAKTA DAN ANALISIS
njuti. bukti tampilan
pengumpulan grafik data
data kinerja, kinerja
bukti analisis,
dan bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
bukti
pelaksanaan
audit dan tindak
lanjut audit
dalam bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti tindak proses tindak

lanjut audit lanjut hasil
audit
bukti ada atau tidak
dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
danya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki
ngguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
rakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
ilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
kesmas dalam upaya
Dokumen Buktiperbaikan
Observasimutu dan kinerja. Simulasi
Wawancara FAKTA DAN ANALISIS
, musyawarah
Bukti masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan
bagaimana
pelaksanaan mekanisme
lokakarya untuk untuk
an serta dalam memberikan pelayanan,
memperolah mendapatmelakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
masukan masukan/umpa
pengguna dan n balik dari
lintas sektor pengguna
tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari forum-
forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak lanjut
terhadap
masukan atau
umpan balik dari
pengguna
1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan
ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
us ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
atu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut
dilakukan tindakan korektif.
Dokumen Bukti Tindakan
Observasi korektif tersebut
Wawancara dilakukan untuk
Simulasi mengatasi
FAKTA penyebab
DAN ANALISIS
Bukti
pelaksanaan
a hasil yang tidak sesuai.
pengumpulan
akan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
data indikator
mutu/kinerja
puskesmas baik
manajerial, ukm,
dan ukp
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
atan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
ya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
kan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
pertemuanDokumen
kajibanding
Bukti kinerja antar Wawancara
Observasi puskesmas, atau dapat dilakukanFAKTA
Simulasi atas insiatif beberapa
DAN ANALISIS
bukti proses
uskesmaspenyusunan
lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator
rencana
kajibanding yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat juga
6.1.6)
ada bukti proses

penyusunan
instrumen
kajibanding yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para

penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada

tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat

pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif memberikan peluang
yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP

pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1. EP
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 3)
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,
pola ketenagaan,
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan
pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed
consent, dan
formulir informed
consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
berisiko tinggi. penanganan
pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak

ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua

SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pasien/pelanggan memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pada petugas dan kewajiban
(lihat 2.4.1) pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
klinis medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
yang ditangani yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed informed consent
consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam Bagaimana proses

rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan
intravena (jika ada intravena
kasus)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalu
asi pelayanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti tanyakan informasi
dokumentasi apa saja yang
penyampaian disampaikan petugas
informasi jika pada pasien/keluarga
pasien jika menlak atau
menolak/tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya rencana
penjelasan oleh pembedahan,
dokter ttg risiko, tindakan
manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formu
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah

peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah

lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
Kebijakan
berlaku.
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan

listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 2.6.1)
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis,
bagaimana penggunaan
kode klasifikasi diagnosis
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
keterlibatan tenaga peningkatan mutu
layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
dengan kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Bagaimana proses

penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam

penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 75 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 75 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
23.44%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.97%

Instrumen Survei RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS BAB I

EP 2 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer. poster, web,

EP 4 4. Ada Informasi tentang Survei kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dari hasil pembahasan

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Lokakarya perencanaan Bukti pertemuan lokmin

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN

EP 2 2. Ada indikator yang Bukti pelaksanaan monitoring

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi ketepatan

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan,

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Evaluasi kesesuaian Pelaksana Mengambil

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur Pedoman/panduan Bukti pendokumentasian

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk identifikasi, Bukti pelaksanaan kajian

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan Monitoring Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses Pelaksanaan perbiakan Bukti-bukti perbaikan alur

EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan koordinasi

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik Pertemuan untuk membahas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima surveior

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Monitoring dan penilaian

EP 3 Pemanfaatan hasil penilaian Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, pemanfaatan

Tata kelola sarana Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung

EP 3 3. Bangunan Puskesmas Evaluasi kondisi Hasil evaluasi thd Pengamatan

EP 3 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring fungsi Bukti

Persyaratan Peralatan Puskesmas

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Perizinan alat-alat

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Tindak lanjut terhadap bagaimana

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Sosialisasi uraian Bukti pelaksanaan wawancara

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Pertemuan untuk

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

EP 2 2. Ada rencana pengembangan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk SOP tentang pernahkan

EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Bukti pencatatan

EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan bagaimana

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi

EP 3 3. Program pembinaan terhadap Pelaksanaan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas

EP 2 2. Ada uraian tugas dan

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Pelaksanaan Panduan pengelolaan

Kriteria: 2.3.17. Dalam

EP 2 2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Panduan pengelolaan

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data Analisis data dan