1

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : 09 November 2021

Jam : 21:15
Tempat : Ranap
Oleh : Sinta
Sumber data : Primer & Sekunder
Metode : ALO & AUTO (Wawancara)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Juani Christiana A
2) Tempat Tgl Lahir : Tarakan, 08 Januari 2001
3) Umur ; 20 Th 10 bl 1 hr
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Mahasiswa
8) Suku / Bangsa : Melayu/Indonesia
9) Alamat : Jl. Bilung lung Rt 014/Rw 003 Jelaini Sebr, Tanjung Solor
10) Diagnosa Medis : Acute Abdomen, EC isk vomitus propure (Dx Utama ISK)
11) No. RM : 00062066
12) Tanggal Masuk RS : 09 November 2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Anjelita
2) Umur : 21 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Mahasiswa
5) Alamat : Pakah Labuh, Rt 21/Rw 8, Birugotigo Baleh
6) Hubungan dengan pasien : Saudara
7) Status perkawinan : Belum Kawin

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 2

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Nyeri Perut, Mual, Muntah, BAK >3x sehari.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Nyeri Perut, Mual, Muntah
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
Tidak ada
b) Perinatal
Tidak ada
c) Postnatal
Tidak ada
d) Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan “Saya pernah mengalami isk dan kondisi yang dirasakan seperti
saat ini” sebelumnya pasien hanya merasakan sakit biasa dan tidak terlalu parah
seperti yang di rasakan sekarang, pasien mempunyai riwayat ISK pada tanggal 24
Januari 2021.
e) Riwayat Hospitalisasi

f) Riwayat Injury
Tidak ada
g) Riwayat Imunisasi
Imunisasi Lengkap
h) Riwayat tumbuh kembang
Tidak ada

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 3

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit bawaan dam penyerta dari keluarga
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolik
Alergi makanan : Tidak ada
Pantangan makan : Tidak ada
Diet : TKTP
Pola makan : 3x makan utama + 2x selingan semua dapat dihabiskan
Pola minum : 6 gelas/ hari
Konsultasi : Tidak ada
Asupan makan : Kurang
Bentuk makanan : lunak
Rute : Oral
Terdapat mual
Terdapat muntah
2) Eliminasi
Tidak terpasang DC
Warna urine kuning, bau khas urine
Frekuensi BAK : 6x sehari, tidak ada keluhan
Frekuensi BAB : 1x sehari, tidak ada keluhan
Input Cairan:   Infus NaCl          = 500 cc
                       Makan = 200 cc
Minum =  800 cc +

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 4
                          1800 cc
Output cairan: Urine (Drainage)      = 1000 cc
                     BAB =  100 cc
             IWL            = 1200 cc +    (15 cc x 55 kg) 
= 2223 cc
Jadi Balance cairan Pasien dalam 24 jam Intake cairan - output cairan 1800 cc – 2223 cc
= - 423
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pola aktifitas : rendah
Perawatan diri : mandiri
Alat bantu : tidak ada
b) Keadaan pernafasan
Eupnea, 18x per menit, suara vesikuler.
c) Keadaan Kardiovaskuler
Nadi teraba jelas, Suara denyut jantung loopdoop, nadi 90x per menit.
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS

0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 5
Istirahat cukup, tidur 2x sehari, durasi tidur masing masing 3 dan 7 jam pada pukul
14.00-17.00 dan 23.00-06.00. Pasien kadang terbangun di malam hari untuk BAK.
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya. Pasien memiliki personal
hygiene yang cukup baik, terlihat kuku pasien terawat meskipun agak panjang, tidak
terdapat luka di sekujur tubuh pasien, pasien mampu menjawab pertanyaan dasar seputar
pemeliharaan kesehatannya.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Keadaan psikologis : kooperatif
Motivasi : Optimis
7) Pola hubungan peran
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan dengan
baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
8) Kognitif dan persepsi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien dapat
menjawab pertanyaan perawat, Pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakit
yang dialaminya lagi semenjak sembuh dari sakit terakhirnya dan pasien masih belum
mengerti tentang penyakit yang dideritanya secara keseluruhan. Pasien dan keluarga banyak
bertanya tentang penyakit yang dialaminya.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang anak kandung kedua dalam keluarga
b) Harga Diri
Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
c) Peran Diri
Selama ini pasien berperan sebagai anak bungsu di rumah tangga bagi keluarganya.
d) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya
dirumah
e) Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang anak kedua di rumah dan seorang mahasiswa
10) Reproduksi dan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 6
11) Keyakinan dan Nilai
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt
4) Skala Nyeri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Kepala

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 7
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Leher
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………................................................................
5) Dada
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
b) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6) Payudara
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………............................

7) Punggung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
8) Abdomen

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 8
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................
b) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
d) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
9) Anus dan Rectum
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
10) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………........................................................................................
.............................
11) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………
b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 9
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 Pengkajian risiko jatuh
Skoring Skoring Skoring
No Risiko Skala 1 2 3
Tgl..... Tgl.... Tgl....
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan:
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor
Tingkat Resiko Jatuh
Paraf & Nama Perawat

Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan
jatuh pasien dewasa)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di Rumah
Sakit..................... Yogyakarta Tanggal...................

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi
Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......

DATA PENYEBAB MASALAH

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….................................................................................

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: .........................................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../………………………………

Ruang :..................................................................
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 FORMAT LAPORAN HARIAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RSUP/RSUD ..........................

Hari/Tanggal : ....................................
Waktu/Shif Jaga : ....................................
Tempat/Bangsal : ....................................
No Waktu Kegiatan Evaluasi

Pembimbing Rumah Pembimbing Pendidikan Mahasiswa Praktik

Sakit

(...............................) (.........................................) (.........................................)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3
Pendahuluan
I
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan diagnosa medis ....... x 2
termasuk tanda dan gejala
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus tersebut
beserta perencanaan.
Proses Keperawatan
II
A. Pengkajian ....... x 1
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga x)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana ....... x 1
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana ....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga x)
D. Evaluasi
....... x 1
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
2. Mengacu pada tujuan
3. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
4. Mengikutsertakan keluarga x)
III Kesimpulan ....... x 1
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan beserta analisanya
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah

Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D) + (N III)
• Kriteria Penilaian ...................................................
A = 79 – 100 7
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61
D = 41 – 55 ..........................., ............................ 2019
E = < 40 Penguji,

NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
2. ................................................................................ .........................................................
NIP.
3. ................................................................................

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3
A PENGKAJIAN
1. Relevansi Data fokus dengan kondisi pasien ....... x 1
2. Penentuan sumber data.
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Kesesuaian diagnose keperawatan dengan kondisi pasien ....... x 1
7. Rumusan diagnosa keperawatan
C PERENCANAAN
7. Penentuan Prioritas masalah ....... x 1
8. Penentuan tujuan
9. Penentuan kriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan keperawatan
D PELAKSANAAN
4. Jenis Alat yang disediakan ....... x 2
5. Penggunaan alat sesuai fingsi
6. Langkah-langkah tindakan
7. Prinsip Tindakan
8. Efektif dan efisien
E EVALUASI
....... x 1
Evaluasi tindakan keperawatan
F SIKAP
....... x 1
Sikap selama melaksanakan asuhan keperawatan
G DOKUMENTASI
1. Dokumentasi ....... x 1
2. Penulisan singkatan/simbol/lambang
3. Mencantumkan waktu, tanggal, jam tanda tangan dan inisial
4. Pembetulan
H RESPONSI
....... x 2
Konsep dasar asuhan keperawatan
Jumlah

Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : N(A) + N(B) + N(C) + N(D) + M(E) + N(F) + N(G) + N(H)
• Kriteria Penilaian ...........................................................................................
A = 79 – 100 10
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61 ..........................., ............................ 2019
D = 41 – 55 Penguji,
E = < 40
NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
.........................................................
2. ................................................................................ NIP.
3. ................................................................................

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Hubungan Antar Manusia
1. Mengadakan pendekatan kepda klien/keluarga
2. Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang terkait dalam
keperawatan
a.Klien/Keluarga
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
2 Partisipasi dan Inisiatif Mahasiswa di Tempat Praktik
Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di tempat praktik
3 Tanggung Jawab dalam Tugas
1. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
2. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya
3. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar/ mendapatkan
pengalaman
4. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan timbang terima
tugas
4 Kejujuran
1. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku
2. Membuat laporan sesuai data yang ada
3. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan kehadirannya
4. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak melemparkan
kesalahan kepada orang lain
5 Kedisiplinan
1.Datang tepat pada waktunya
2.Mentaati tata tertib/ketentuan-ketentuan yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan
6 Sopan Santun
Menghargai orang lain sebagai makhluk biopsikososial spiritual
terhadap
1. klien/keluarga/masyarakat
2. Teman sejawat
3. Anggota tim
7 Kerja sama
1.Tidak terjadi kesalahpahaman dalam bekerja secara tim
2.Dapat bekerja sama dengan
a.Klien/keluarga/masyarakat
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
8. Penampilan Diri
1.Pakaian bersih dan rapi
2.Cekatan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 3.Sabar
Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. Ketelitian
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
Dalam membuat laporan/pendokumentasian
10. Kematangan Profesional
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertindak dengan
tenang
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien/keluarga/masyarakat
Jumlah Nilai

Keterangan:
Rentang nilai : 0 – 10

NILAI = N(1) +N(2) +N(3) +N(4) +M(5) +N(6) +N(7)

+N(8)+N(9)+N(10)

NILAI =

NAMA MAHASISWA : NILAI

1. .................................................................................. ..................
2. ................................................................................. ..................
3. ................................................................................. ...................
4. ………………………………………………………….. …………….

..........................., ............................ 2021

Penilai,

.........................................................

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

PKK : ……………………………
Hari/Tanggal : ……………………………
Tempat Praktik : ……………………………

DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTIK

NO NAMA MAHASISWA TTD MHS NAMA PENGUJI TTD PENGUJI KASUS KETERAMPILAN
1 1.
1. …………
2. ………….
2.
2 1.
1. …………
2. ………….
2.
3 1.
1. …………
2. ………….
2.
4 1.
1. …………
2. ………….
2.

Yogyakarta, ……………………
Koordinator Praktik

…………………………………..

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

NILAI (1-4)
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Persiapan
a. Tempat
b. Bahan
c. Lingkungan
b. Personal
2. Menyampaikan tujuan
3. Kejelasan penyajian
4. Penguasaan materi / Ketepatan
memberikan jawaban
5. Penggunaan AVA
6. Memotivasi Peserta seminar
7. Menguasai situasi penyajian
8. Kerja sama kelompok dalam penyajian
9. Ketepatan dalam menyimpulkan
10. Menerima ide
11. Ketepatan waktu

Keterangan : Yogyakarta, ………………………

Nama Mahasiswa Penilai
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. ……………………………………. ……………………………………..
4. ……………………………………. NIP

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta
Telp./Fax. (0274) 617601 e-mail: poltekkes.depkes.yogya@gmail.com ;
http://poltekkesjogja.ac.id/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Mengajukan penggantian jadwal dinas pada :
........................................................................ selama ........ hari .................................................
Keterangan shift jaga ( Pagi, Sore, Malam ) .................................................................................
Dengan alasan :
1. Sakit (surat dokter terlampir) ...................................................................................................
2. Lain-lain (keterangan terlampir) ..............................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : ..................................................................................

Yogyakarta, ......................................
Mahasiswa

(......................................)
NIM.

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan

(.........................................) (.......................................)
NIP. NIP.

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .........................................................................................
Yogyakarta, ......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jurusan Keperawatan