Formulir

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD DPA SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 1.02 1 16 27 5 2 2.2.1
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2021
Urusan Pemerintahan : 1.02.1.02 Urusan Wajib Pelayanan Kesehatan
Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.02.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.01.16.27 Dana Kapitasi Puskesmas Pimping
Lokasi Kegiatan :
Sumber Dana :
INDIKATOR TOLAK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG
INDIKATOR TOLAK UKUR KINERJA TARGET KINERJA
MASUKAN Jumlah Dana Rp. 769,996,225
Jasa KELUARAN
Pelayanan dan Dukungan Biaya operasional Puskesmas 1 Puskesmas
HASIL
Meningkatkan kualitas pelayanan pada Puskesmas 100 Persen
Kelompok Sasaran Kegi :
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
KODE REKENING URAIAN RINCIAN PER TRIWULAN
Volume Satuan HARGA SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5 6=3x5 TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
5 BELANJA 770,000,000
5.2 BELANJA LANSUNG 769,996,225
5.2.1 BELANJA PEGAWAI 462,000,000
5.2.1.08 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 462,000,000
5.2.1.08.01 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN 462,000,000
Jasa Pelayanan Kesehatan 1 Tahun 462,000,000 462,000,000 Rp 115,500,000 Rp 115,500,000 Rp 115,500,000 Rp 115,500,000

5.2.2 BELANJA BARANG DAN JASA 1 thn 308,000,000 308,000,000

5.2.2.25 Belanja Barang dan Jasa Dana Kapitasi JKN 307,996,225
5.2.2.25.01 Belanja Barang 179,037,783

1 Belanja Alat Tulis Kantor 29,868,760 Rp 14,934,380 Rp 14,934,380

1.1.7.01.03.02.001 - Kertas F4 HVS 70 gram 150 Rim 77,000 11,550,000
1.1.7.01.03.02.001 - Kertas A4 HVS 70 gram 50 Rim 66,000 3,300,000
1.1.7.01.03.01.014 - Kertas NCR Warna Lembaran 50 Rim 73,700 3,685,000
- Tinta Toner 46 Botol 187,000 8,602,000
1.1.7.01.03.01.001 - Pulpen Standart R6 75 Buah 8,250 618,750
1.1.7.01.03.02.004 - Amplop Putih Polos berperekat ( Ukuran 110 x 230 mm ) 14 Kotak 69,545 973,630
1.1.7.01.03.02.004 - Amplop Coklat Ukuran Folio 10 Pak 104,500 1,045,000
1.1.7.01.03.01.003 - Binder Klip No 105 12 Kotak 7,865 94,380
2 Belanja Alat dan/atau Bahan Kebersihan 14,671,592 Rp 7,335,796 Rp 7,335,796
1.1.7.01.03.07.008 - Cairan Pembersih Lantai 38 Botol 23,292 885,096
1.1.7.01.03.07.008 - Cairan Pembersih WC 24 Botol 27,500 660,000
1.1.7.01.03.07.008 - Pewangi dan Pelembut Pakaian 18 Botol 36,300 653,400
1.1.7.01.03.07.008 - Sabun Sunlight Cair 24 Botol 30,250 726,000
1.1.7.01.03.07.008 - Sabun Detergen 36 Bungkus 20,000 720,000
 RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
KODE REKENING URAIAN RINCIAN PER TRIWULAN
Volume Satuan HARGA SATUAN (Rp)
1.1.7.01.03.07.015 - Kantong Plastik Sampah 48 Pack 135,000 6,480,000
1.1.7.01.03.07.008 - Hand Soap 24 Kaleng 39,600 950,400
 RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
KODE REKENING URAIAN RINCIAN PER TRIWULAN
Volume Satuan HARGA SATUAN (Rp)
1.1.7.01.03.07.015 - Sapu Lidi Bertangkai 4 Buah 68,850 275,400
1.1.7.01.03.07.015 - Sapu Lantai Plastik 4 Buah 39,270 157,080
1.1.7.01.03.07.015 - Sapu Ijuk Lantai 4 Buah 60,500 242,000
1.1.7.01.03.07.015 - Dettol 24 Bungkus 40,909 981,816
1.1.7.01.03.07.015 - Tissue Nice 1000 sheet 36 Bungkus 53,900 1,940,400
3 Belanja Pengisian Tabung Oksigen 100 Tabung 350,000 35,000,000 Rp 8,750,000 Rp 8,750,000 Rp 8,750,000 Rp 8,750,000
4 Belanja Bahan Obat-Obatan 4,729,500 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,729,500
- Ambroxol tablet 100 Keping 4,000 400,000
- Isosorbid dinitrate 100 Keping 5,000 500,000
- Paracetamol Infuse 80 Botol 45,000 3,600,000
- Ranitidin Injeksi 51 Ampul 4,500 229,500
5 Belanja Reagen dan BHP Laboratorium 5,660,000 Rp 1,415,000 Rp 1,415,000 Rp 1,415,000 Rp 1,415,000
6 Belanja Matrai 10000 50 Lembar 10,000 500,000 Rp 250,000 Rp 250,000
7 Belanja Tagihan Telepon, Paket Data Internet, TV Kabel dll 3,564,000 Rp 891,000 Rp 891,000 Rp 891,000 Rp 891,000
- Paket Langganan Telepon 50 K 2 unit 12 Bulan 66,000 1,584,000
- Paket Langganan Telepon 150 K 12 Bulan 165,000 1,980,000
8 Belanja BMHP Medis 4,920,000 Rp 2,460,000 Rp 2,460,000
- Micropore 2 Inchi 36 Buah 50,000 1,800,000
- Micropore 1 Inchi 36 Buah 50,000 1,800,000
- Selang Nebulizer 24 Buah 55,000 1,320,000
9 Belanja Pengelolaan Limbah Medis B3 covid 300 Kg 70,000 21,000,000 Rp 15,000,000 Rp 10,000,000 -Rp 4,000,000
Belanja Pengelolaan Limbah B3 Perbekalan Kesehatan 200 Kg 50,000 10,000,000
10 Belanja Baterai dan Peralatan Listrik 4,253,931 Rp 4,253,931
1.1.7.01.03.08.010 Baterai Alkaline AA 50 Pasang 16,995 849,750
1.1.7.01.03.08.010 Baterai Alkaline AAA 47 Pasang 17,303 813,241
1.1.7.01.03.08.002 Bola Lampu Philips 18 watt 20 Unit 58,047 1,160,940
1.1.7.01.03.08.002 Bola Lampu Philips 24 watt 20 Unit 71,500 1,430,000
11 Belanja Bahan Linen ( Korden, Seprai, Selimut, Bantal, dll ) 1,980,000 Rp 990,000 Rp 990,000
1.1.7.01.03.07.015 - Bantal 12 Buah 165,000 1,980,000
12 Belanja Bahan bakar Minyak 7,770,000 Rp 7,770,000
1.1.7.01.01.04.001 - Pertamax 150 liter 9,200 1,380,000
1.1.7.01.01.04.001 - Pertalite 200 liter 7,850 1,570,000
1.1.7.01.01.04.001 - Dexlite 200 liter 9,700 1,940,000
1.1.7.01.01.04.001 - Solar 300 liter 9,600 2,880,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah ( Konsultasi, Koordinasi, Rapat, pertemuan, dll ) 7,800,000 Rp 3,900,000 Rp 3,900,000
- UH 20 orang / Hari 170,000 3,400,000
- Transport Karang Agung - Tanjung Selor 10 Kali 140,000 1,400,000
- Penginapan Non Hotel 10 orang / Hari 300,000 3,000,000
14 Biaya Pemeliharaan Sarana dan Prasarana - 27,320,000
a. Pemeliharaan AC 8 Unit 610,000 4,880,000 Rp 4,880,000
b. Pemeliharaan Kendaraan Ambulance Puskesmas 2 Unit 11,220,000 22,440,000 Rp 10,000,000 Rp 10,000,000 Rp 2,440,000
 RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
KODE REKENING URAIAN RINCIAN PER TRIWULAN
Volume Satuan HARGA SATUAN (Rp)
5.2.3 BELANJA MODAL 128,958,442
5.2.3.29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Komputer 128,958,442
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Peralatan Personal Kantor 59,168,800
5.2.02.10.01.00.02 - Komputer PC 2 Unit 12,000,000 24,000,000 Rp 24,000,000
- Laptop Core i5 1 Unit 15,180,000 15,180,000 Rp 15,180,000
Belanja Modal Peralatan Cetak
5.2.02.06.01.00.04 - Printer Epson L360 3 Unit 3,267,000 9,801,000 Rp 9,801,000
Belanja Modal alat Kantor Lainnya
5.2.02.05.01.00.05 - Absen Elektronik ( Finger Print/ Face Print/ Vein Print ) 1 Unit 7,000,000 7,000,000 Rp 7,000,000
Belanja Peralatan Personal Komputer Lainnya
- Unit Power Supply Prolink 2 Unit 1,593,900 3,187,800 Rp 3,187,800
Belanja Modal Peralatan Meubelair Kantor 34,010,178
- Kursi Lipat Chitose 15 Unit 600,000 9,000,000 Rp 9,000,000
- Kursi Putar Indhaci 6 Unit 1,332,000 7,992,000 Rp 7,992,000
- Meja Kerja Kayu 1/2 Biro 6 Unit 1,854,545 11,127,270 Rp 11,127,270
- Meja Kerja Kayu 1 Biro 2 Unit 2,945,454 5,890,908 Rp 5,890,908
Belanja Peralatan Rumah Tangga 13,443,100
- Kipas Angin dinding 5 Unit 756,250 3,781,250 Rp 3,781,250
- Air Conditioner 1 Unit 6,261,750 6,261,750 Rp 6,261,750
- Mesin Cuci 1 Unit 3,400,100 3,400,100 Rp 3,400,100
Belanja Peralatan Medis 3,636,364
- Kursi Roda 1 Unit 3,636,364 3,636,364 Rp 3,636,364
Belanja Alat Kesehatan 18,700,000
- Blender Obat Puyer dan Alat Press Puyer 1 Unit 4,900,000 4,900,000 Rp 4,900,000
- Oxymeter fingertip Dewasa 4 Unit 600,000 2,400,000 Rp 2,400,000
- Oxymeter untuk bayi dan anak 1 Unit 5,000,000 5,000,000 Rp 5,000,000
- Tensimeter digital 4 Unit 1,000,000 4,000,000 Rp 4,000,000
- Adaptor Tensimeter Digital 4 Unit 300,000 1,200,000 Rp 3,000,000
- Manset Tensimeter digital 4 Unit 300,000 1,200,000 Rp 1,200,000
TOTAL Rp 184,470,380 Rp 211,560,891 Rp 232,998,954 Rp 132,766,000
Rp 761,796,225
YANG SUDAH DI INPUT 769,996,225
YANG SUDAH DI INPUT 692,132,225 Karang Agung, 05 Desember 2020
1,462,128,450 Kepala UPT. Puskesmas Pimping
SELISIH DARI PAGU 692,128,450
3,775
CATATAN WARNA MERAH BELUM DI INPUT
WARNA KUNING DI EDIT ULANG dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi
WARNA MERAH BIRU BELUM ADA DI STANDARISASI NIP. 198604272014022003
`
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PERUBAHAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

UPT. PUSKESMAS PIMPING

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

TAHUN ANGGARAN 2021

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01. 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.01.16.35 Biaya Operasional kesehatan
Lokasi Kegiatan : Puskesmas PIMPING ( Keterangan : NAMA PENGUSUL KEGIATAN)
Jumlah Tahun n-1 : Rp 599,531,888.78 ( Keterangan : ANGGARAN TAHUN SEBELUMNYA)
Jumlah Tahun n : Rp 607,217,514.78 ( Keterangan : ANGGARAN TAHUN SEKARANG)
Jumlah Tahun n+1 : Rp 600,000,000.00 ( Keterangan : RENCANA USULAN ANGGARAN TAHUN DEPAN)
Indikator & Tolak Ukur Kinerja di Wilayah Kerja Puskesmas Pimping
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program : Persentase Puskesmas Yang Melaksanakan Pelayanan Kesehatan 100%
Masukan : Jumlah Dana Rp 607,217,515
Keluaran : Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Puskesmas 1 Tahun

Hasil : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 1 Wilayah Kerja Puskesmas

Kelompok Sasaran
:
Kegiatan
Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam Perubahan APBD : Besaran Transfer Masuk dari BPJS Menurun pada tahun 2021, Ketersediaan BMHP Medis yang dapat diakomodir oleh IFK Kabupaten.
Bantuan Sumbangan Pihak Ketiga selama masa Pandemic Covid - 19, dan guna memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana pelayanan

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 5 of 14
 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
SILPA ANGGARAN KAPITASI 2020
1 7,717,514.00 7,717,514.00 7,717,514.00

-
5 BELANJA 751,306,223 607,171,420 (144,134,802.60)
5 2 BELANJA LANGSUNG 751,306,223 607,217,514 (144,088,709.00)
5 2 1 Belanja Pegawai 462,000,000 364,330,508 (97,669,491.60)
5 1 02 02 01 0014 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN
462,000,000 364,330,508
(97,669,491.60)
Jasa Pelayanan Kesehatan
Tahun 1 462,000,000 462,000,000 Tahun 1 364,330,508 364,330,508
(97,669,491.60)

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 6 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa -
5 2 2 25 01 Belanja Barang dan Jasa Kapitasi JKN -
Barang dan Jasa Dana Kapitasi JKN Tahun 1 168,011,940 168,011,940 Tahun 194,352,132 26,340,192.00
- Belanja Alat Tulis Kantor 29,868,760 Paket 28,755,170 (1,113,590.00)
- Kertas F4 HVS 70 gram Rim 150 77,000 11,550,000 Rim 120 77,000 9,240,000 (2,310,000.00)
- Kertas A4 HVS 70 gram Rim 50 66,000 3,300,000 Rim 40 66,000 2,640,000 (660,000.00)
- Kertas NCR Warna Lembaran Rim 50 73,700 3,685,000 Rim 36 73,700 2,653,200 (1,031,800.00)
- Tinta Toner Botol 46 187,000 8,602,000 Botol 56 187,000 10,472,000 1,870,000.00
- Pulpen Standart R6 Buah 75 8,250 618,750 Buah 120 8,250 990,000 371,250.00
- Amplop Putih Polos berperekat ( Ukuran 110 x 230 mm ) Kotak 14 69,545 973,630 Kotak 16 69,545 1,112,720 139,090.00
- Amplop Coklat Ukuran Folio Pak 10 104,500 1,045,000 Pak 12 104,500 1,254,000 209,000.00
- Binder Klip No 105 Kotak 12 7,865 94,380 Kotak 50 7,865 393,250 298,870.00
- Belanja Alat dan Atau Bahan Kebersihan 14,671,592 Paket 15,053,192 381,600.00
- Cairan Pembersih Lantai Botol 38 23,292 885,096 Botol 38 23,292 885,096 -
- Cairan Pembersih WC Botol 24 27,500 660,000 Botol 36 27,500 990,000 330,000.00
- Pewangi dan Pelembut Pakaian Botol 18 36,300 653,400 Botol 36 36,300 1,306,800 653,400.00
- Sabun Sunlight Cair Botol 24 30,250 726,000 Botol 36 30,250 1,089,000 363,000.00
- Sabun Detergen Bungkus 36 20,000 720,000 Bungkus 48 20,000 960,000 240,000.00
- Kantong Plastik Sampah Pack 48 135,000 6,480,000 Pack 80 60,000 4,800,000 (1,680,000.00)
- Hand Soap Kaleng 24 39,600 950,400 Kaleng 36 39,600 1,425,600 475,200.00
- Sapu Lidi Bertangkai Buah 4 68,850 275,400 Buah 4 68,850 275,400 -
- Sapu Lantai Plastik Buah 4 39,270 157,080 Buah 4 39,270 157,080 -
- Sapu Ijuk Lantai Buah 4 60,500 242,000 Buah 4 60,500 242,000 -
- Dettol Bungkus 24 40,909 981,816 Bungkus 24 40,909 981,816 -
- Tissue Nice 1000 sheet Bungkus 36 53,900 1,940,400 Bungkus 36 53,900 1,940,400 -
- Belanja Isi Ulang Oksigen Tabung 100 350,000 35,000,000 Tabung 100 350,000 35,000,000 -
- Belanja Bahan Obat - obatan Paket 1 4,729,500 4,729,500 Paket 1 7,725,000 7,725,000 2,995,500.00
- Ranitidin Injeksi Keping 100 4,000 400,000 Kotak 20 35,000 700,000 300,000.00
- Salbutamol 2 mg Keping 100 5,000 500,000 Kotak 6 25,000 150,000 (350,000.00)
- Furosemid Injeksi Botol 80 45,000 3,600,000 Kotak 10 150,000 1,500,000 (2,100,000.00)
- Piracetam Injeksi Ampul 51 4,500 229,500 Kotak 5 120,000 600,000 370,500.00
- Dextrose 40% - Botol 20 20,000 400,000 400,000.00
- Ondancentron Injeksi Kotak 20 60,000 1,200,000 1,200,000.00
- Asam Traneksamat Injeksi Kotak 2 80,000 160,000 160,000.00
- ISDN Kotak 5 30,000 150,000 150,000.00
- Salbutamol 4 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Dexametasone 0.5 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Dexametasone 0.75 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Alleron / CTM Kotak 2 30,000 60,000 60,000.00
- Metronidazole Kotak 2 50,000 100,000 100,000.00
- Bisolvon Solution Botol 4 120,000 480,000 480,000.00
- Ventolin Nebulizer Kotak 3 300,000 900,000 900,000.00
- Nifedipine 10 mg Kotak 1 50,000 50,000 50,000.00
- Cefadroxil 500 mg Kotak 1 150,000 150,000 150,000.00
- Indop Injeksi Ampul 4 25,000 100,000 100,000.00
- Neurobion Injeksi Ampul 5 25,000 125,000 125,000.00

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 7 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
- Belanja Reagen dan BHP Laboratorium 5,660,000 7,725,000 2,065,000.00
- Stik Gluco dr Kotak 4 120,000 480,000 Kotak 6 120,000 720,000 240,000.00
- Stik Glukosa Easy Touch Kotak 7 130,000 910,000 Kotak 6 130,000 780,000 (130,000.00)
- Stik Colesterol Easy Touch Kotak 7 190,000 1,330,000 Kotak 12 190,000 2,280,000 950,000.00
- Stik Uric Acid Easy Touch Kotak 5 130,000 650,000 Kotak 12 130,000 1,560,000 910,000.00
- Stik Hb Easy Touch Kotak 4 197,500 790,000 Kotak 6 197,500 1,185,000 395,000.00
- Stik Glukosa Accu Check Kotak 5 300,000 1,500,000 Kotak 4 300,000 1,200,000 (300,000.00)
- Belanja Materai 10.000 Lembar 50 10,000 500,000 Lembar 100 10,000 1,000,000 500,000.00
- Belanja Tagihan Telepon, Internet, TV Kabel, dll 3,564,000 4,444,000 880,000.00
- Paket Langganan Telepon 50K Bulan 12 66,000 792,000 Bulan 12 66,000 792,000 -
- Paket Langganan Telepon 50K Bulan 12 66,000 792,000 Bulan 12 66,000 792,000 -
- Paket Langganan Telepon 100K - Bulan 8 110,000 880,000 880,000.00
- Paket Langganan Telepon 150K Bulan 12 165,000 1,980,000 Bulan 12 165,000 1,980,000 -
- Belanja Bahan medis habis pakai lainnya 4,920,000 17,850,000 12,930,000.00
- Micropore 2 inchi Unit 24 60,000 1,440,000 Unit 24 60,000 1,440,000 -
- Micropore 1 inchi Unit 24 50,000 1,200,000 Unit 24 50,000 1,200,000 -
- Masker Nebulizer Anak Unit 34 25,000 850,000 Unit 60 25,000 1,500,000 650,000.00
- Silk Unit 2 235,000 470,000 Unit 6 235,000 1,410,000 940,000.00
- Cat Gut Plain Unit 2 260,000 520,000 Unit 6 260,000 1,560,000 1,040,000.00
- Cat Gut Chromik Unit 2 220,000 440,000 Unit 6 220,000 1,320,000 880,000.00
- Spuit 3cc / Disposible syringe 3 cc Kotak 2 200,000 400,000 400,000.00
- Handcoen Non Sterile S Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Handcoen Non Sterile M Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Handcoen Non Sterile L Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Hypafix Kotak 5 50,000 250,000 250,000.00
- Kateter Foley Unit 30 25,000 750,000 750,000.00
- Alkohol 70% Botol 8 65,000 520,000 520,000.00
- Belanja Pengelolaan Sampah Medis / B3 32,654,157 42,112,000 9,457,843.00
- Limbah Medis B3 Covid -
- Limbah B3 Perbekalan Kesehatan -
- Limbah Padat / Padat Khusus Covid Kg 800 52,640 42,112,000 42,112,000.00
- Belanja Baterai dan peralatan Listrik 4,253,931 Paket 4,477,770 223,839.00
- Baterai Alkaline AA Pasang 50 16,995 849,750 Pasang 120 16,995 2,039,400 1,189,650.00
- Baterai Alkaline AAA Pasang 47 17,303 813,241 Pasang 96 17,303 1,661,088 847,847.00
- Bola Lampu Philips 18 Watt Buah 20 58,047 1,160,940 Buah 6 58,047 348,282 (812,658.00)
- Bola Lampu Philips 24 Watt Buah 20 71,500 1,430,000 Buah 6 71,500 429,000 (1,001,000.00)
- Belanja Bahan linen dan perlengkapannya 1,980,000 (1,980,000.00)
- Bantal Buah 12 165,000 1,980,000 (1,980,000.00)
- Belanja Bahan bakar minyak / BBM 7,770,000 7,770,000 -
- Pertamax Liter 150 9,200 1,380,000 Liter 150 9,200 1,380,000 -
- Pertalite Liter 200 7,850 1,570,000 Liter 200 7,850 1,570,000 -
- Dexlite Liter 200 9,700 1,940,000 Liter 200 9,700 1,940,000 -
- Solar Liter 300 9,600 2,880,000 Liter 300 9,600 2,880,000 -
- Belanja Pemeliharaan Sarana dan Prasarana 22,440,000 22,440,000 -
- Pemeliharaan Ambulance Unit 2 11,220,000 22,440,000 Unit 2 11,220,000 22,440,000 -

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 8 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
5 2 3 Belanja Modal 121,294,283 48,488,780 (72,805,503.00)
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Komputer -
5 2 2 10 1 0002 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Peralatan Personal Kantor 43,098,000 13,200,000 (29,898,000.00)
- Komputer PC Unit 2 13,200,000 26,400,000 Unit 1 13,200,000 13,200,000 (13,200,000.00)
- Laptop Core i5 Unit 1 16,698,000 16,698,000 (16,698,000.00)
5 2 2 06 01 0004 Belanja Modal Peralatan Cetak 10,791,100 10,791,100 -
- Printer Epson L360 Unit 3 3,597,033 10,791,100 Unit 3 3,597,033 10,791,100 -
5 2 2 05 01 0005 Belanja Modal alat Kantor Lainnya 7,700,000 7,700,000 -
- Absen Elektronik ( Finger Print/ Face Print/ Vein Print ) Unit 1 7,700,000 7,700,000 Unit 1 7,700,000 7,700,000 -
5 2 2 10 02 0005 Belanja Peralatan Personal Komputer Lainnya 3,506,580 1,753,290 (1,753,290.00)
- Unit Power Supply Prolink Unit 2 1,753,290 3,506,580 Unit 1 1,753,290 1,753,290 (1,753,290.00)
5 2 2 05 02 0001 Belanja Modal Peralatan Meubelair Kantor 37,411,193 (37,411,193.00)
- Kursi Lipat Chitose Unit 15 660,000 9,900,000 Unit (9,900,000.00)
- Kursi Putar Indhaci Unit 6 1,465,200 8,791,200 Unit (8,791,200.00)
- Meja Kerja Kayu 1/2 Biro Unit 6 2,039,999 12,239,994 Unit (12,239,994.00)
- Meja Kerja Kayu 1 Biro Unit 2 3,239,999 6,479,999 Unit (6,479,999.00)
5 2 2 05 02 0004 Belanja Alat Pendingin 11,047,300 (11,047,300.00)
- Kipas Angin dinding Unit 5 831,875 4,159,375 Unit (4,159,375.00)
- Air Conditioner Unit 1 6,887,925 6,887,925 Unit (6,887,925.00)
5 2 2 05 02 0003 Belanja Alat Pembersih 3,740,110 (3,740,110.00)
- Mesin Cuci Unit 1 3,740,110 3,740,110 Unit (3,740,110.00)
5 2 2 07 01 0001 Belanja Peralatan Medis 4,000,000 4,000,000 -
- Kursi Roda Unit 1 4,000,000 4,000,000 Unit 1 4,000,000 4,000,000 -

Karang Agung, 25 Agustus 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pimping

dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

NIP. 198604272014022003

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 9 of 14
`
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PERUBAHAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

UPT. PUSKESMAS PIMPING

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

TAHUN ANGGARAN 2021

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.01. 16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.01.16.35 Biaya Operasional kesehatan
Lokasi Kegiatan : Puskesmas PIMPING ( Keterangan : NAMA PENGUSUL KEGIATAN)
Jumlah Tahun n-1 : Rp 599,531,888.78 ( Keterangan : ANGGARAN TAHUN SEBELUMNYA)
Jumlah Tahun n : Rp 623,999,008.00 ( Keterangan : ANGGARAN TAHUN SEKARANG)
Jumlah Tahun n+1 : Rp 686,398,908.80 ( Keterangan : RENCANA USULAN ANGGARAN TAHUN DEPAN)
Indikator & Tolak Ukur Kinerja di Wilayah Kerja Puskesmas Pimping
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program : Persentase Puskesmas Yang Melaksanakan Pelayanan Kesehatan 100%
Masukan : Jumlah Dana Rp 623,999,008
Keluaran : Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Puskesmas 1 Tahun

Hasil : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 1 Wilayah Kerja Puskesmas

Kelompok Sasaran
:
Kegiatan
Latar belakang perubahan /dianggarkan dalam Perubahan APBD : Besaran Transfer Masuk dari BPJS Menurun pada tahun 2021, Ketersediaan BMHP Medis yang dapat diakomodir oleh IFK Kabupaten.
Bantuan Sumbangan Pihak Ketiga selama masa Pandemic Covid - 19, dan guna memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana pelayanan

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 10 of 14
 RINCIAN PERUBAHAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN

JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
SILPA ANGGARAN KAPITASI 2020
1 7,717,514.00 7,717,514.00 7,717,514.00

-
5 BELANJA 751,306,223 623,999,008 (127,307,215.00)
5 2 BELANJA LANGSUNG 751,306,223 624,000,000 (127,306,223.00)
5 2 1 Belanja Pegawai 462,000,000 374,400,000 (87,600,000.00)
5 1 02 02 01 0014 Belanja Pegawai Dana Kapitasi JKN
462,000,000 374,400,000
(87,600,000.00)
Jasa Pelayanan Kesehatan
Tahun 1 462,000,000 462,000,000 Tahun 1 374,400,000 374,400,000
(87,600,000.00)

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 11 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
5 2 2 Belanja Barang dan Jasa -
5 2 2 25 01 Belanja Barang dan Jasa Kapitasi JKN -
Barang dan Jasa Dana Kapitasi JKN Tahun 1 168,011,940 168,011,940 Tahun 191,376,620 23,364,680.00
- Belanja Alat Tulis Kantor 29,868,760 Paket 26,851,350 (3,017,410.00)
- Kertas F4 HVS 70 gram Rim 150 77,000 11,550,000 Rim 100 77,000 7,700,000 (3,850,000.00)
- Kertas A4 HVS 70 gram Rim 50 66,000 3,300,000 Rim 40 66,000 2,640,000 (660,000.00)
- Kertas NCR Warna Lembaran Rim 50 73,700 3,685,000 Rim 36 73,700 2,653,200 (1,031,800.00)
- Tinta Toner Botol 46 187,000 8,602,000 Botol 56 187,000 10,472,000 1,870,000.00
- Pulpen Standart R6 Buah 75 8,250 618,750 Buah 120 8,250 990,000 371,250.00
- Amplop Putih Polos berperekat ( Ukuran 110 x 230 mm ) Kotak 14 69,545 973,630 Kotak 14 69,545 973,630 -
- Amplop Coklat Ukuran Folio Pak 10 104,500 1,045,000 Pak 10 104,500 1,045,000 -
- Binder Klip No 105 Kotak 12 7,865 94,380 Kotak 48 7,865 377,520 283,140.00
- Belanja Alat dan Atau Bahan Kebersihan 14,671,592 Paket 14,604,500 (67,092.00)
- Cairan Pembersih Lantai Botol 38 23,292 885,096 Botol 38 23,292 885,096 -
- Cairan Pembersih WC Botol 24 27,500 660,000 Botol 24 27,500 660,000 -
- Pewangi dan Pelembut Pakaian Botol 18 36,300 653,400 Botol 18 36,300 653,400 -
- Sabun Sunlight Cair Botol 24 30,250 726,000 Botol 24 30,250 726,000 -
- Sabun Detergen Bungkus 36 20,000 720,000 Bungkus 36 20,000 720,000 -
- Kantong Plastik Sampah Pack 48 135,000 6,480,000 Pack 80 60,000 4,800,000 (1,680,000.00)
- Hand Soap Kaleng 24 39,600 950,400 Kaleng 36 39,600 1,425,600 475,200.00
- Sapu Lidi Bertangkai Buah 4 68,850 275,400 Buah 4 68,850 275,400 -
- Sapu Lantai Plastik Buah 4 39,270 157,080 Buah 4 39,270 157,080 -
- Sapu Ijuk Lantai Buah 4 60,500 242,000 Buah 4 60,500 242,000 -
- Dettol Bungkus 24 40,909 981,816 Bungkus 36 40,909 1,472,724 490,908.00
- Tissue Nice 1000 sheet Bungkus 36 53,900 1,940,400 Bungkus 48 53,900 2,587,200 646,800.00
- Belanja Isi Ulang Oksigen Tabung 100 350,000 35,000,000 Tabung 100 350,000 35,000,000 -
- Belanja Bahan Obat - obatan Paket 1 4,729,500 4,729,500 Paket 1 7,875,000 7,875,000 3,145,500.00
- Ranitidin Injeksi Kotak 10 45,000 450,000 Kotak 20 35,000 700,000 250,000.00
- Salbutamol 2 mg Kotak 20 50,000 1,000,000 Kotak 6 25,000 150,000 (850,000.00)
- Furosemid Injeksi Kotak 11 150,000 1,650,000 Kotak 10 150,000 1,500,000 (150,000.00)
- Piracetam Injeksi Kotak 1 120,000 120,000 Kotak 5 120,000 600,000 480,000.00
- Dextrose 40% Botol 10 14,950 149,500 Botol 20 20,000 400,000 250,500.00
- Ondancentron Injeksi Kotak 5 60,000 300,000 Kotak 10 60,000 600,000 300,000.00
- Asam Traneksamat Injeksi Kotak 2 80,000 160,000 Kotak 2 80,000 160,000 -
- ISDN Kotak 5 30,000 150,000 Kotak 5 30,000 150,000 -
- Paracetamol infus Botol 10 75,000 750,000 Botol 10 75,000 750,000 -
- Salbutamol 4 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Dexametasone 0.5 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Dexametasone 0.75 mg Kotak 6 50,000 300,000 300,000.00
- Alleron / CTM Kotak 2 30,000 60,000 60,000.00
- Metronidazole Kotak 2 50,000 100,000 100,000.00
- Bisolvon Solution Botol 4 120,000 480,000 480,000.00
- Ventolin Nebulizer Kotak 3 300,000 900,000 900,000.00
- Nifedipine 10 mg Kotak 1 50,000 50,000 50,000.00
- Cefadroxil 500 mg Kotak 1 150,000 150,000 150,000.00
- Indop Injeksi Ampul 4 25,000 100,000 100,000.00
- Neurobion Injeksi Ampul 5 25,000 125,000 125,000.00
Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 12 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
- Belanja Reagen dan BHP Laboratorium Paket 1 5,660,000 5,660,000 Paket 1 7,725,000 7,725,000 2,065,000.00
- Stik Gluco dr Kotak 4 120,000 480,000 Kotak 6 120,000 720,000 240,000.00
- Stik Glukosa Easy Touch Kotak 7 130,000 910,000 Kotak 6 130,000 780,000 (130,000.00)
- Stik Colesterol Easy Touch Kotak 7 190,000 1,330,000 Kotak 12 190,000 2,280,000 950,000.00
- Stik Uric Acid Easy Touch Kotak 5 130,000 650,000 Kotak 12 130,000 1,560,000 910,000.00
- Stik Hb Easy Touch Kotak 4 197,500 790,000 Kotak 6 197,500 1,185,000 395,000.00
- Stik Glukosa Accu Check Kotak 5 300,000 1,500,000 Kotak 4 300,000 1,200,000 (300,000.00)
- Belanja Materai 10.000 Lembar 50 10,000 500,000 Lembar 100 10,000 1,000,000 500,000.00
- Belanja Tagihan Telepon, Internet, TV Kabel, dll 3,564,000 4,444,000 880,000.00
- Paket Langganan Telepon 50K Bulan 12 66,000 792,000 Bulan 12 66,000 792,000 -
- Paket Langganan Telepon 50K Bulan 12 66,000 792,000 Bulan 12 66,000 792,000 -
- Paket Langganan Telepon 100K - Bulan 8 110,000 880,000 880,000.00
- Paket Langganan Telepon 150K Bulan 12 165,000 1,980,000 Bulan 12 165,000 1,980,000 -
- Belanja Bahan medis habis pakai lainnya 4,920,000 17,850,000 12,930,000.00
- Micropore 2 inchi Unit 24 60,000 1,440,000 Unit 24 60,000 1,440,000 -
- Micropore 1 inchi Unit 24 50,000 1,200,000 Unit 24 50,000 1,200,000 -
- Masker Nebulizer Anak Unit 34 25,000 850,000 Unit 60 25,000 1,500,000 650,000.00
- Silk Unit 2 235,000 470,000 Unit 6 235,000 1,410,000 940,000.00
- Cat Gut Plain Unit 2 260,000 520,000 Unit 6 260,000 1,560,000 1,040,000.00
- Cat Gut Chromik Unit 2 220,000 440,000 Unit 6 220,000 1,320,000 880,000.00
- Spuit 3cc / Disposible syringe 3 cc Kotak 2 200,000 400,000 400,000.00
- Handcoen Non Sterile S Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Handcoen Non Sterile M Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Handcoen Non Sterile L Kotak 10 250,000 2,500,000 2,500,000.00
- Hypafix Kotak 5 50,000 250,000 250,000.00
- Kateter Foley Unit 30 25,000 750,000 750,000.00
- Alkohol 70% Botol 8 65,000 520,000 520,000.00
- Belanja Pengelolaan Sampah Medis / B3 32,654,157 42,112,000 9,457,843.00
- Limbah Medis B3 Covid -
- Limbah B3 Perbekalan Kesehatan -
- Limbah Padat / Padat Khusus Covid Kg 800 52,640 42,112,000 42,112,000.00
- Belanja Baterai dan peralatan Listrik 4,253,931 Paket 4,477,770 223,839.00
- Baterai Alkaline AA Pasang 50 16,995 849,750 Pasang 120 16,995 2,039,400 1,189,650.00
- Baterai Alkaline AAA Pasang 47 17,303 813,241 Pasang 96 17,303 1,661,088 847,847.00
- Bola Lampu Philips 18 Watt Buah 20 58,047 1,160,940 Buah 6 58,047 348,282 (812,658.00)
- Bola Lampu Philips 24 Watt Buah 20 71,500 1,430,000 Buah 6 71,500 429,000 (1,001,000.00)
- Belanja Bahan linen dan perlengkapannya 1,980,000 (1,980,000.00)
- Bantal Buah 12 165,000 1,980,000 (1,980,000.00)
- Belanja Bahan bakar minyak / BBM 7,770,000 6,997,000 (773,000.00)
- Pertamax Liter 150 9,200 1,380,000 Liter 150 9,200 1,380,000 -
- Pertalite Liter 200 7,850 1,570,000 Liter 200 7,850 1,570,000 -
- Dexlite Liter 200 9,700 1,940,000 Liter 150 9,700 1,455,000 (485,000.00)
- Solar Liter 300 9,600 2,880,000 Liter 270 9,600 2,592,000 (288,000.00)
- Belanja Pemeliharaan Sarana dan Prasarana 22,440,000 22,440,000 -
- Pemeliharaan Ambulance Unit 2 11,220,000 22,440,000 Unit 2 11,220,000 22,440,000 -

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 13 of 14
 RINCIAN PERHITUNGAN RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Satuan Satuan
(Rp) (Rp) (Rp)
Volume Harga Satuan Volume Harga Satuan
1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11

ANGGARAN AWAL 2021 ANGGARAN USULAN PERUBAHAN 2021 SELISIH BERTAMBAH /

BERKURANG
5 2 3 Belanja Modal 121,294,283 58,222,388 (63,071,895.00)
5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Komputer -
5 2 2 10 1 0002 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Peralatan Personal Kantor 43,098,000 29,898,000 (13,200,000.00)
- Komputer PC Unit 2 13,200,000 26,400,000 Unit 1 13,200,000 13,200,000 (13,200,000.00)
- Laptop Core i5 Unit 1 16,698,000 16,698,000 Unit 1 16,698,000 16,698,000 -
5 2 2 06 01 0004 Belanja Modal Peralatan Cetak 10,791,100 10,791,100 -
- Printer Epson L360 Unit 3 3,597,033 10,791,100 Unit 3 3,597,033 10,791,100 -
5 2 2 05 01 0005 Belanja Modal alat Kantor Lainnya 7,700,000 7,700,000 -
- Absen Elektronik ( Finger Print/ Face Print/ Vein Print ) Unit 1 7,700,000 7,700,000 Unit 1 7,700,000 7,700,000 -
5 2 2 10 02 0005 Belanja Peralatan Personal Komputer Lainnya 3,506,580 1,753,290 (1,753,290.00)
- Unit Power Supply Prolink Unit 2 1,753,290 3,506,580 Unit 1 1,753,290 1,753,290 (1,753,290.00)
5 2 2 05 02 0001 Belanja Modal Peralatan Meubelair Kantor 37,411,193 4,079,998 (33,331,195.00)
- Kursi Lipat Chitose Unit 15 660,000 9,900,000 Unit (9,900,000.00)
- Kursi Putar Indhaci Unit 6 1,465,200 8,791,200 Unit (8,791,200.00)
- Meja Kerja Kayu 1/2 Biro Unit 6 2,039,999 12,239,994 Unit 2 2,039,999 4,079,998 (8,159,996.00)
- Meja Kerja Kayu 1 Biro Unit 2 3,239,999 6,479,999 Unit (6,479,999.00)
5 2 2 05 02 0004 Belanja Alat Pendingin 11,047,300 (11,047,300.00)
- Kipas Angin dinding Unit 5 831,875 4,159,375 Unit (4,159,375.00)
- Air Conditioner Unit 1 6,887,925 6,887,925 Unit (6,887,925.00)
5 2 2 05 02 0003 Belanja Alat Pembersih 3,740,110 (3,740,110.00)
- Mesin Cuci Unit 1 3,740,110 3,740,110 Unit - (3,740,110.00)
5 2 2 07 01 0001 Belanja Peralatan Medis 4,000,000 4,000,000 -
- Kursi Roda Unit 1 4,000,000 4,000,000 Unit 1 4,000,000 4,000,000 -

Karang Agung, 25 Agustus 2021

Kepala UPT. Puskesmas Pimping

dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

NIP. 198604272014022003

Rincian PPAS Belanja Langsung Murni Badan Penanggulangan Bencana Daerah Pemerintah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2020 Page 14 of 14