SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : RIDYO ESTU GUMIWANG

2. Tempat/Tgl lahir : Tulungagung, 26 April 1998
3. Alamat pengirim : Pokjar Bandung Tulungagung
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 858782572
4. Mahasiswa tahun akademik : 2021.2
5. Fakultas : FKIP
6. Jurusan/Program Studi : 118 l PGSD-S1
7. Jenjang Program : S.1
8. Semester : 5 (lima)

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada masa regustrasi 2021.2 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya
terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Tulungagung, 24 November 2021

Yang membuat pernyataan,

_______________________
RIDYO ESTU GUMIWANG