FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Nama Klien :
Ruang/ Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Faculty of Nursing Tanggal Pengkajian :
UNIVERSITAS Diagnosa Medik :
PELITA HARAPAN
Autoanamnese :
Alloanamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Status perkawinan : ……………………………………………………………………………………..
Jumlah anak : ……………………………………………………………………………………..
Agama/ suku : ……………………………………………………………………………………..
Warga negara : ……………………………………………………………………………………..
Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………..

II. DATA MEDIK

DiDiagnosa Medik
Saat masuk : ……………………………………………………………………………..
Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………………..

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT

 | 
 Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : ………………………………………………………………………………………..
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :
b. Respon Bicara :
c. Respon Membuka Mata :
Jumlah :
Kualitatif : …………………………………………………………………….
2. Tekanan Darah : ………………….. mmHg
MAP : ………………….. mmHg
Analisa : …………………………………………………………………….
3. Nadi : ………………….. x/mnt
Irama : Teratur Tachycardi Bradicardi
Kuat Lemah
4. Suhu : ………………….. Oral Axilla
5. Pernafasan : ………………….. x/mnt
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..
Berat badan : ……………………………………………………………………………..
Indeks Massa Tubuh (IMT) : ……………………………………………………………………………..
Analisa : ……………………………………………………………………………..

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

 | 
2 Riwayat penyakit saat ini :
a. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
b. Riwayat keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit yang : …………………………………………………………………………………..
pernah di alami
…………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Alergi :
3 Riwayat Kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………..

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : ………………………………………………………………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………..
Wajah
Palpebrae : ………………………………………………………………………………………………………..
Sklera/Konjungtiva/Corn
………………………………………………………………………………………………………..
ea
Hidung : ………………………………………………………………………………………………………..
Rongga mulut : ………………………………………………………………………………………………………..
Gigi : ………………………………………………………………………………………………………..
Lidah : ………………………………………………………………………………………………………..
Pharing : ………………………………………………………………………………………………………..
Kelenjar getah bening : ………………………………………………………………………………………………………..
Kelenjar Tiroid : ………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen
………………………………………………………………………………………………………..
Inspeksi :
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Perkusi :
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Palpasi :
……………………………………………………………………………………………………….
Kulit : ………………………………………………………………………………………………………..
Lesi : ………………………………………………………………………………………………………
N. IX & N X : ………………………………………………………………………………………………………
N. XII : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan diagnostik :
…
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

C. POLA ELIMINASI

 | 
1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Perkusi : ………………………………………………………………………………………………………
d Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
USG : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : ……………………… 0 : mandiri
Mandi : ……………………… 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : ……………………… 2 : bantuan orang
Kerapihan : ………………………
3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : ………………………
4 : bantuan penuh
Buang air kecil : ………………………
Mobilisasi di : ………………………
tempat tidur
b. Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Gaya jalan : ………………………………………………………………………………………………………..
d. Disabilitas anggota : ………………………………………………………………………………………………………..
tubuh
4. Pemeriksaan Fisik
a. Thorax & Paru
…………………………………………………………………………………………………………
Inspeksi :
………………………………………………………………………………………………………..
Bentuk Thorax : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : …………………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………………….
Anterior Thorax : ………………………………………………………………………………………………………….
Posterior Thorax : ………………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi
Suara nafas : ………………………………………………………………………………………………………..
Stridor : ………………………………………………………………………………………………………..

 | 
c. Jantung
Inspeksi : …………………………………………………………………………………………………………
Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………….
Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..
Auskultasi
Aorta : ………………………………………………………………………………………………………..
Pulmonal : ………………………………………………………………………………………………………..
Erb’s point : ………………………………………………………………………………………………………….
Triskupid : ………………………………………………………………………………………………………..
Mitral : ………………………………………………………………………………………………………..
Murmur : ………………………………………………………………………………………………………..
HR : ………………………………………………………………………………………………………..
d. Muskuloskeletal
Temporomandibul : …………………………………………………………………………………………………………
ar …………………………………………………………………………………………………………
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………..
e. Spine
Inspeksi
Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..
Kesejajaran : …………………………………………………………………………………………………………
Kesimetrisan : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Prosesus Spinosus : …………………………………………………………………………………………………………
Otot : …………………………………………………………………………………………………………
Straight Leg Raising : …………………………………………………………………………………………………………
Panjang Tungkai : …………………………………………………………………………………………………………
N. III – IV - VI : ………………………………………………………………………………………………………..
N. V Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..
N. VII Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..
N. VIII Romberg Test : ………………………………………………………………………………………………………….
N.XI : ………………………………………………………………………………………………………..
Kaku kuduk : ………………………………………………………………………………………………………..
f. Ekstremitas
Inspeksi
Gaya jalan : .…………………………………………………………………………………………………………
Ukuran dan kontur :
…………………………………………………………………………………………………………
sendi
Karakteristik Kulit : ………………………………………………………………………………………………………
Pembengkakan/Ma :
………………………………………………………………………………………………………
ssa/Nodul
Deformitas : ………………………………………………………………………………………………………
Konfigurasi/bentuk :
………………………………………………………………………………………………………
otot
Kesimetrisan Sendi : ………………………………………………………………………………………………………
Kesejajaran : ………………………………………………………………………………………………………
Penggunaan alat :
………………………………………………………………………………………………………
bantu
Disabilitas anggota : ………………………………………………………………………………………………………

 | 
 tubuh
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………
Keterbatasan :
………………………………………………………………………………………………………
gerak
Uji Kekuatan Otot : ………………………………………………………………………………………………………
Refleks Fisiologis : ………………………………………………………………………………………………………
Refleks Patologis
Babinski : ………………………………………………………………………………………………………
Clubbing finger : ………………………………………………………………………………………………………
Varises Tungkai : ………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan diagnostik : ………………………………………………………………………………………………………
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
Ekspresi wajah
: ………………………………………………………………………………………………………..
mengantuk
Palpebra inferior gelap : ………………………………………………………………………………………………………..
Mata Sayu : ………………………………………………………………………………………………………..
Konjungtiva Merah : ………………………………………………………………………………………………………..
Perilaku : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Orbita : ………………………………………………………………………………………………………..
Lensa mata &
: ………………………………………………………………………………………………………..
Cornea
Visus : ………………………………………………………………………………………………………..
Pupil : ………………………………………………………………………………………………………..
Iris : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Pendengaran
Eksternal : ………………………………………………………………………………………………………..
Internal : ………………………………………………………………………………………………………..

 | 
 c. N I : ………………………………………………………………………………………………………..
d. N II : ………………………………………………………………………………………………………..
e. N V Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..
f. N VII Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..
g. N VIII Pendengaran : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi
a. Kontak mata : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Rentang Perhatian : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Suara dan cara bicara : ………………………………………………………………………………………………………..
d. Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kelainan Kongenital : ………………………………………………………………………………………………………..
b. Abdomen
Bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..
Bayangan Vena : ………………………………………………………………………………………………………..
Benjolan massa : ………………………………………………………………………………………………………..
c. Kulit (Masalah : ………………………………………………………………………………………………………..
Kulit) ………………………………………………………………………………………………………..
d. Penggunaan Protesa : ………………………………………………………………………………………………………..

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Pemeriksaan Fisik
Laki-laki : ………………………………………………………………………………………………………..
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………..

 | 
 Perempuan
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : ………………………………………………………………………………………………………..
HR : ………………… x/mnt
Kulit
Keringat dingin : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
2. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
3. Observasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………….., 20…
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

 | 
 |