…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..
Jakarta, ………………………………………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta